האם ביטוח אובדן כושר עבודה מכסה מחלת מקצוע

האם ביטוח אובדן כושר עבודה מכסה מיקרוטראומה / מחלת מקצוע ?

לטענת התובע, נכותו נגרמה בעקבות רצף של תאונות זעירות ומצטברות שהתרחשו במהלך עבודתו. פגיעות מסוג זה סווגו, בפסיקת בתי הדין לעבודה, כפגיעות מסוג מיקרוטראומה,

חברת הביטוח טוענת שנספח הפוליסה המעניק תגמולים במקרה של נכות עקב תאונה אינו חל על המקרה שכן נכותו של התובע, ככל שקיימת, לא נגרמה עקב תאונה כהגדרתה בפוליסה.

להלן פסק דין בנושא ביטוח אובדן כושר עבודה - מחלת מקצוע ?

פסק דין

1.     התובע, יליד 1976, בוטח על ידי הנתבעת בפוליסה הכוללת ביטוח אבדן כושר עבודה וביטוח נוסף לתשלום במקרה של נכות עקב תאונה.

2.      בתביעתו תבע תגמולי ביטוח מכוח הפוליסה הן לפי פרק אבדן כושר העבודה והן בגין נכות שנגרמה לו.

3.     הצדדים הגיעו להסכם פשרה בכל הקשור לתביעת תגמולי הביטוח בגין אבדן כושר עבודה, ונותרה לדיון התביעה לתגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה.

4.     הצדדים הסכימו שבית המשפט יכריע בשתי שאלות משפטיות מקדמיות על סמך כתבי הטענות וסיכומים שהגישו: שאלת חלות הפוליסה על המקרה, וטענת התיישנות התביעה.

5.     לאחר הגשת הסיכומים הוצעה לצדדים הצעת פשרה ואף התנהל ביניהם משא ומתן, אך למרבה הצער פשרה לא צלחה ואין מנוס מהכרעה בשאלות שבמחלוקת.

רקע

6.     על פי הנטען בכתב התביעה, בשנת 2003 החל התובע לסבול מכאבים באמות ובכפות הידיים, מלווים בנימול באצבעות. בבדיקת E.M.G אובחנה הפרעה מוטורית וסנסורית דו צידית בעצב המדיאנוס, ותסמונת התעלה הכפית C.T.S, בולטת יותר מימין. בעקבות מצבו הפסיק התובע לעבוד בחודש אוקטובר 2003.

7.     ד"ר משה לוינקופף, אורטופד מומחה, בדק את התובע בתאריך 10.5.04, ובחוות-דעת שהוגשה מטעם התובע קבע כדלקמן:
*התובע סובל מתסמונת התעלה הכפית C.T.S דו צידית (בשתי ידיו, בולטת יותר מימין).
     *קיים קשר ישיר בין תחלואתו של התובע לבין עבודתו כמתקן תקרים ומחליף צמיגים לרכב. אחיזת הצמיגים והנפתם הינה באחיזה של פרופיל צר של הצמיג בכף היד, ובנוסף לכך אחיזת מברגים רוטטים בכף היד, אלו הגורמים להופעת תסמונת התעלה הכפית במקרה זה.
     *תחלואתו הנ"ל הינה מחלת מקצוע.
*נכותו של התובע: 10% בגין הפגיעה בעצב המדיאני בשרש כף יד ימין, לפי סעיף 31(4)א'2 לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956, ו-10% בגין הפגיעה בעצב המדיאני בשרש כף יד שמאל לפי אותו סעיף. סה"כ נכות משוקללת בשיעור 19%.

8.     הנתבעת הגישה חוות-דעת מטעמה, ערוכה בידי ד"ר גד ולן, אשר קבע שהתובע לקה בתסמונת התעלה הכפית על רקע שימוש ממושך במכשירים רוטטים, שנכותו היא תוצאה של מחלת מקצוע, ושהתובע החלים מבלי שנותרה לו נכות צמיתה.

9.     המחלוקת, כאמור, נוגעת לזכאות התובע לתגמולי ביטוח לפי נספח הפוליסה המכסה נכות עקב תאונה.

תחולת הפוליסה על המקרה

10.     הנתבעת טוענת שנספח הפוליסה המעניק תגמולים במקרה של נכות עקב תאונה אינו חל על המקרה שכן נכותו של התובע, ככל שקיימת, לא נגרמה עקב תאונה כהגדרתה בפוליסה.

11.     אין חולק ש"תאונה" הוגדרה בנספח לפוליסה כ: "...חבלה גופנית שנגרמה למבוטח באופן מקרי על ידי גורם מכאני חיצוני והמהווה סיבה לנכות, בתנאי שאותה חבלה גופנית לא גרמה למות המבוטח".

12.     לטענת התובע, נכותו נגרמה בעקבות רצף של תאונות זעירות ומצטברות שהתרחשו במהלך עבודתו. פגיעות מסוג זה סווגו, בפסיקת בתי הדין לעבודה, כפגיעות מסוג מיקרוטראומה, והוכרו כתאונות עבודה כהגדרת המונח בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995, והתובע מבקש להחיל את תורת המיקרוטראומה על עניינו.
לטענתו, בדומה להכרה בפגיעת מיקרוטראומה כתאונת עבודה לפי חוק הביטוח הלאומי בהיותה אוסף של תאונות זעירות מצטברות, יש לפרש את הגדרת המונח "תאונה" בפוליסה ככוללת פגיעה מסוג זה.

סבורתני שלא ניתן לקבל את טענת התובע.

13.     ראשית אציין, שהמומחה מטעם התובע, ד"ר לוינקופף, קבע בחוות-דעתו שהתובע סובל מתסמונת התעלה הכפית שנגרמה כתוצאה מעבודה מתמשכת הכרוכה באחיזת צמיגים ואחיזת מברגים רוטטים בכף היד, ואת חוות-דעתו סיכם בקביעה שתחלואתו של התובע הינה מחלת מקצוע.

     גם המוסד לביטוח לאומי הכיר בפגיעה כמחלת מקצוע.
     
לאור האמור, ספק אם הוכיח התובע שנכותו נגרמה כתוצאה מרצף של תאונות זעירות, ושיש להחיל על מצבו את תורת המיקרוטראומה, כטענתו.

14.     שנית, גם אם הוכחו התנאים להחלת תורת המיקרוטראומה, לא ניתן, לדעתי, לפרש את הפוליסה ככוללת פגיעה מסוג זה. פגיעה מסוג מיקרוטראומה היא מחלה או פגימה שנוצרה כתוצאה מאירועים ונזקים מתמשכים ומצטברים. הגדרת התאונה בפוליסה כ: חבלה גופנית שנגרמה למבוטח באופן מקרי על ידי גורם מכאני חיצוני, אינה סובלת, לדעתי, פירוש הכולל נכות בגין נזק שנגרם באופן מתמשך ומצטבר. כוונת הצדדים, כפי שהיא עולה מנוסחה הברור של הפוליסה ומתכלית חוזה הביטוח תוך התחשבות בצפיותיהם של הצדדים, היתה לכסות נכות שנגרמה בעקבות אירוע חד פעמי, מקרי, פתאומי וחיצוני, שניתן, מעצם טיבו וטבעו, לזהות את מועד התרחשותו ולהצביע עליו.
מחלה, לרבות מחלת מקצוע ונכות שנגרמה כתוצאה מפגיעות זעירות מצטברות, היא תהליך מתמשך ולא ממוקד, בעוד שהמאפיין תאונה הוא התרחשותה בנקודת זמן מסוימת, באירוע מסוים, חיצוני וחד פעמי.

15.     אעיר שאין ללמוד מפרשנות בית הדין לעבודה לחוק הביטוח הלאומי בכל הקשור לתנאים להכרה בתאונה כתאונת עבודה, על פרשנות חוזה הביטוח. לא הרי תכליתו של חוק הביטוח הלאומי ופרשנותו על רקע זה, כתכלית חוזה הביטוח ומטרותיו ופרשנות הפוליסה לאורן.
פגיעת המיקרוטראומה קרובה יותר באופיה למחלת מקצוע מאשר לתאונה. ההכרה בה כבתאונת עבודה כהגדרתה בחוק הביטוח הלאומי מקורה ברשימה הסגורה של מחלות המקצוע, ויסודותיה, כאמור, בפרשנות החוק התואמת את מטרותיו וכוונותיו, ולא ניתן ללמוד מכך גזירה שווה לענייננו.

16.     התובע טוען שעל הנתבעת היה להחריג מפורשות את תחולת נספח ה'נכות עקב תאונה' שבפוליסה על פגיעות מסוג מיקרוטראומה. אין לקבל טענה זו שכן, כפי שציינתי, נוסח ההגדרה ברור, ואין מקום לחייב את הנתבעת להחריג מקרה שלא בא מלכתחילה בגדרה של ההגדרה.

17.     מסקנתי היא אפוא שנכותו של התובע לא נגרמה 'עקב תאונה' כהגדרתה בפוליסה, ולפיכך לא התקיים מקרה הביטוח ואין תחולה לנספח זה של הפוליסה.

התיישנות התביעה

18.     אף שקבעתי שפוליסת הביטוח לא חלה על המקרה, אדון גם בטענת התיישנות התביעה.

19.     אין חולק שעל-פי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח.
הצדדים חלוקים על המועד הקובע לתחילת מניין תקופת ההתיישנות, מועד קרות מקרה הביטוח.

20.     הנתבעת טוענת שהתביעה התיישנה שכן חלפו למעלה משלש שנים מקרות מקרה הביטוח עד למועד הגשת התביעה.

21.     התובע טוען שהמועד הקובע הוא המועד בו התגבשה נכותו הצמיתה. לטענתו, הנכות התגבשה ביום 10/5/04, המועד בו נבדק על ידי המומחה הרפואי מטעמו ונקבעה נכותו הצמיתה. התביעה הוגשה ביום 6/9/06 ולכן לא התיישנה.

22.     אקדים ואציין שבימים אלה ניתן פסק-הדין בע"א 1806/05 הראל חברה לביטוח בע"מ נ' עזבון המנוח דוד אמיתי ז"ל, (טרם פורסם, ניתן ביום 21.5.08), בו נקבע (בדעת רוב) שהמועד הקובע לתחילת מנין תקופת ההתיישנות בפוליסת תאונות אישיות הוא מועד אירוע התאונה, ולא מועד התגבשות הנכות.
יחד עם זאת, במקרה זה, אילו התקבלה טענת התובע שהפוליסה חלה על עניינו ומצבו הוא בגדר "נכות עקב תאונה" לפי תורת המיקרוטראומה, ממילא מטשטש הגבול בין מועד התאונה למועד התגבשות הנכות שהרי לא ניתן להצביע על אירוע תאונתי אחד אלא על נזק מצטבר.

     כך או כך, לדעתי, התביעה התיישנה, וזאת גם במבחן מועד התגבשות הנכות.

23.     מהמסמכים הרפואיים שצורפו לכתבי הטענות ומחוות הדעת הרפואיות עולים הנתונים הבאים: במהלך שנת 2003 החל התובע לסבול מכאבים בכפות הידיים. התובע עבר בדיקת E.M.G בתאריך 22/6/03, וזו פוענחה כמדגימה הפרעה מוטורית וסנסורית דו צידית בעצב המדיאנוס, מצב המתאים לתסמונת התעלה הכפית - C.T.S בולטת יותר מימין.
     המסקנה העולה מכך היא שתסמונת התעלה הכפית נגרמה במהלך שנות עבודתו של התובע והתגבשה קודם ל- 22/6/03. במועד זה כבר סבל התובע מהתסמונת, זו אובחנה, והתובע ידע על קיומה. בהעדר נתונים אחרים, יש לקבוע שהנכות התגבשה במועד זה. יצוין שהמומחה מטעם הנתבעת, ד"ר ולן, קבע בחוות-דעתו שנכותו של התובע התגבשה לפני חודש יוני 2003. המומחה מטעם התובע, ד"ר לוינקופף, לא התייחס בחוות דעתו למועד התגבשות הנכות שקבע, ולא ניתן להסיק מהאמור בה שחל שינוי במצבו הרפואי של התובע ממועד גילוי התסמונת בחודש יוני 2003. מחוות-דעתו אף עולה שממצאי בדיקת ה- E.M.G מתאריך 18.5.04 היו זהים לממצאי הבדיקה מחודש יוני 2003.      

24.     התובע טוען שנוכח אופי הפגיעה כפגיעת מיקרוטראומה ומאחר ומדובר בנזק מצטבר יש למנות את תקופת ההתיישנות מהיום שבו נודעו לו העובדות המהוות את עילת התביעה בהתאם לסעיף 8 לחוק ההתיישנות תשי"ח-1958. על הנכות נודע לו, לגישתו, רק ביום שבו קבע ד"ר לוינקופף את נכותו ואת שיעורה. הנזק שהתגלה בבדיקת ה- E.M.G היה נזק התחלתי, מינורי, ולא ניתן לראות במועד זה את מועד הגילוי הראשוני של הנזק.

     לא ניתן לקבל טענה זו של התובע, שכן בדיקת ה- E.M.G העלתה ממצא ברור של תסמונת התעלה הכפית ופגיעה עצבית, וכבר במועד זה נודע לתובע על הנזק.

לכל היותר (ואף זאת לא הוכח), ניתן לומר, שעל היקפו המלא של הנזק נודע לתובע רק בשלב מאוחר יותר, ואולם אין בכך כדי לסייע לו, שכן מועד לידתה של העילה, לצורך תחילת תקופת ההתיישנות, הוא המועד בו התגלה לראשונה נזק ממשי ולאו דווקא בהיקפו המלא, ובלבד שלא מדובר בנזק של מה בכך, כזה שאדם סביר לא היה תובע בגינו (ר' ע"א 165/83 יתרו בוכריס נ' דיור לעולה בע"מ ואח', פ"ד לח(4) 554, וכן ע"א 1806/05 הנ"ל).

מהמסמכים הרפואיים ניתן ללמוד שמצבו של התובע במועד בו אובחנה מחלתו בבדיקת ה- E.M.G היה דומה למצבו בעת בדיקתו בידי המומחה ד"ר לוינקופף. התובע התלונן כבר אז על כאבים קשים מלווים בתחושת נימול באצבעות הידיים, נמצאה פגיעה עצבית, ובסמוך לאחר אבחון התסמונת אף הומלץ בפניו לשקול התערבות ניתוחית "לאור הסבל הניכר" (ר' מסמך רפואי מיום 13.7.03). על סמך כל אלה ניתן לקבוע שכבר בחודש יוני, או לכל המאוחר בחודש יולי 2003, התגלה נזק ממשי, ושאין מדובר בנזק של מה בכך שאדם סביר לא היה תובע בגינו.

לאור המידע שהיה בפניו כבר באותה עת יכול היה התובע לפנות למומחה רפואי להערכת נכותו. אין ליתן משקל לעובדה שבפועל פנה למומחה במועד מאוחר יותר.
למעלה מן הצורך אזכיר, שבכל הקשור למועד קביעת הנכות (להבדיל ממועד התגבשותה) כבר נפסק על ידי בית המשפט העליון שאין לראות במועד זה, שהינו שרירותי ונתון בדרך כלל לשליטת המבוטח, כמועד הקובע לתחילת מירוץ ההתיישנות (רע"א 1395/00 אהוד צפריר נ' אררט חברה לביטוח, טרם פורסם, ניתן ביום 28.3.00. כן ר' ע"א 1806/05 הנ"ל).

25.     המסקנה היא שגם אם תתקבל גישת התובע לפיה נכותו היא תוצאת תאונה כהגדרתה בפוליסה שכן היא נגרמה בעקבות תאונות זעירות מצטברות, הרי שה"תאונה" ונכותו בעקבותיה התגבשו לכל המאוחר בחודש יולי 2003, ולפיכך, התיישנה התביעה שהוגשה בחלוף למעלה משלש שנים.

26.     אשר על כן, אני דוחה את התביעה. התובע ישלם לנתבעת הוצאות משפט בסכום של 2,000 ₪ בתוספת מע"מ.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. אובדן כושר עבודה לעצמאיים

  2. אובדן כושר עבודה של נהג

  3. אבדן כושר עבודה – פגיעה בגב

  4. אובדן כושר עבודה בביטוח חיים

  5. תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה

  6. ערעור ביטוח אובדן כושר עבודה

  7. עורך דין אובדן כושר עבודה המלצה

  8. אובדן כושר עבודה - שחקן כדורגל

  9. הצהרת בריאות - אובדן כושר עבודה

  10. הקטנת תשלומים באובדן כושר עבודה

  11. חישוב תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה

  12. ביטוח תאונות אישיות - אובדן כושר עבודה

  13. האם ביטוח אובדן כושר עבודה מכסה מחלת מקצוע

  14. אובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות ביטוח

  15. תביעה כספית לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה

  16. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי), התשס''ז-2006

  17. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון