ביטוח תלמידים - תאונת עבודה

בענייננו עולה מחלוקת פרשנית לעניין החריג הקבוע בסעיף 3(ד) והמתייחס לפגיעה שנגרמה לנפגע כתוצאה מתאונת עבודה במסגרת כיסוי תאונות אישיות ביטוח תלמידים.

התובע טוען כי יש לפרש את הוראת הסעיף לפיה יש בידי הנפגע זכות לבחור בין קבלת כספים מהמוסד לביטוח לאומי ומהמבטחת ואין עצם קיומה של זכאות לתבוע מהמוסד לביטוח לאומי שוללת את זכותו של הנפגע על פי הפוליסה.

להלן פסק דין בנושא ביטוח תלמידים - תאונת עבודה:

פסק דין חלקי

1.     השאלה העומדת לדיון הינה האם האירוע נשוא התביעה שהוגשה על ידי התובע מכוסה בפוליסה שהוצאה על ידי כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הנתבעת מס' 2") לכיסוי תאונות אישיות במסגרת ביטוח תלמידים.

     העובדות שאינן שנויות במחלוקת:

2.     ביום 21/7/03 נפגע התובע במהלך עבודתו אצל איזו לייזר זיווד בע"מ (להלן: "הנתבעת מס' 1 ו/או המעבידה").

3.     בכל הזמנים הרלבנטיים לתביעה היה התובע תלמיד.

4.     הנתבעת מס' 2 הנפיקה פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים.
5.     בסעיף 3 לפוליסה נקבעו חריגים לכיסוי המבוטח בזו הלשון:

"3.     חריגים לכיסוי: -
     המבטח לא יחוב בפיצוי תאונות אישיות בשל תאונה שנגרמה:
     ...
ד.      כתוצאה מתאונת עבודה שבגינה זכאי התלמיד הנפגע לפיצוי מהמוסד לביטוח לאומי.

6.     בתאריך 7/12/03 הגיש התובע הודעה על פגיעה בעבודה למוסד לביטוח לאומי בלא שהמעבידה תמלא את הסעיפים המיועדים למילוי על ידה.

7.     בתאריך 23/12/03 החזיר המוסד לביטוח לאומי לב"כ התובע את הודעת התובע על פגיעה בעבודה ואת תביעתו על כל נספחיה וציין כי יש להחתים את המעבידה בחתימה ובחותמת בעמ' 5 ולהחזיר למוסד לביטוח לאומי.

8.     ב"כ התובע השיב בתאריך 16/1/04 על מכתבו של המוסד לביטוח לאומי וציין כדלקמן:

"16.1.04 בעקבות מכתבכם מיום 23/12/03 מצ"ב הטפסים בשנית. מרשי אינו עובד במקום העבודה ונבקשכם לפנות למקום לאישור התביעה (במיוחד לאור העובדה כי אביו, העובד באותו מקום, חושש למקום עבודתו). תודה מראש".

9.     בתאריך 1/2/04 שב והחזיר המוסד לביטוח לאומי את תביעתו של התובע לב"כ בציינו כדלקמן:

"הרינו לאשר קבלת התביעה שנית. אולם, כפי שנתבקשתם במכתבנו מיום 23/12/03 יש להחתים את המעביד - חתימה + חותמת כנדרש בעמ' 5 בתביעה. לצערנו לא נוכל לטפל בתביעה ללא אישור המעביד, המאשר למוסד כי האירוע קרה עת העובד עבד אצלו".

10.     בתאריך 14/3/05 דחתה הנתבעת מס' 2 את הכיסוי בנימוק כדלקמן:
"ביטוח זה אינו מכסה תאונת עבודה שבגינה זכאי התלמיד הנפגע לפיצוי המוסד לביטוח לאומי".

11.     בעקבות דחיית הכיסוי על ידי הנתבעת מס' 2 פנה התובע בתאריך 23/6/05 לתיקון התביעה שהוגשה כנגד המעבידה עוד בתאריך 25/8/04 וביקש להוסיף את הנתבעת מס' 2 כנתבעת נוספת בתובענה בגין טענותיו על פי פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידי בתי ספר.

12.     בישיבת קדם המשפט מיום 2/7/06 ביקשה ב"כ התובע להגיש סיכומים בכתב אשר על סמכם ייקבע האם פוליסת הביטוח חלה בנסיבות המקרה ולנוכח הסכמת הנתבעות מס' 1ו-2 הוגשו, כאמור, טיעוני הצדדים.

     טענות הצדדים בתמצית:

13.     התובע טוען כי בענייני פרשנות פוליסה חל הכלל לפיו תיעשה הפרשנות לפי נוסח הפוליסה, כוונת הצדדים מאחורי הפוליסה ובכל מקרה של ערפול תפורש הפוליסה לטובת המבוטח וכנגד האינטרס של המבטח אשר ניסח את הפוליסה.

     התובע טוען כי המטרה העומדת מאחורי החריגים המפורטים בפוליסה היא "מניעת כפל פיצוי"... "משמע, כאשר תלמיד זוכה בפועל בפיצוי מגורם המפורט בסעיף 5, אינו זכאי לפיצוי נוסף מהפוליסה להבדיל מזכאות בכוח כפי שאירע במקרה זה".

     התובע טוען כי משנדחתה תביעתו על ידי המוסד לביטוח לאומי עקב אי חתימת המעבידה על טופס ההודעה על התאונה לא חל בעניינו של התובע החריג לפוליסה והוא זכאי לתבוע מכוחה. כתימוכין לדבריו מצטט התובע את לשון הפוליסה לפיה נוסח החריג הינו "נזק הנגרם... ומזכה", נוסח השונה במקצת מן הנוסח המופיע בפוליסות הביטוח שצורפו על ידי שני בעלי הדין ואשר צוטט על ידי לעיל בסעיף 5 לפסק הדין החלקי.

14.     הנתבעת מס' 2 טוענת להעדר חבותה על פי הפוליסה, שכן מתקיים בעניינה החריג שבסעיף 3 ד' לפוליסה. לגרסתה, פירוש המונח "זכאי" המופיע בחריג הוא קיומה של זכות מהותית, קרי: הזכות לקבל תגמולים מהמוסד לביטוח לאומי וזאת מעצם הפגיעה העונה על הגדרת תאונת עבודה כהגדרתה בחוק ולפיכך חל החריג כאשר הנפגע זכאי לקבל פיצוי ממקור חוקי אחר ולא נאמר שהחריג יחול רק כאשר הנפגע קיבל פיצוי בפועל.

     הנתבעת מס' 2 מוסיפה וטוענת כי הפוליסה אינה מקנה לנפגע את זכות הבחירה אם לממש את זכאותו כלפיה ו/או כלפי המוסדות השונים המנויים באמצעות סעיף 3, שכן אז הופכים החריגים חסרי משמעות.

     הנתבעת מס' 2 טוענת כי זכאותו של התובע לפיצוי כספי מהמוסד לביטוח לאומי היתה קיימת כך שהיא לכאורה לא מומשה כתוצאה מכשל טכני גרידא, אי החתמת המעבידה על טופס ההודעה על הפגיעה. לפיכך טוענת הנתבעת מס' 2 כי התובע לא מילא חובותיו על פי הפוליסה ולא פעל בתום לב, ובכל מקרה, חל עליו נטל ההוכחה להוכיח את סיבת אי מימוש זכאותו לפיצוי מהמוסד לביטוח לאומי.

     דיון:

15.     בסעיף 3 לפוליסת הביטוח נקבעו החריגים לכיסוי המבוטח בזו הלשון:

"3.     חריגים לכיסוי: -
     המבטח לא יחוב בפיצוי תאונות אישיות בשל תאונה שנגרמה:
א.      על ידי תאונת דרכים בארץ או בחו"ל כמשמעה בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975.
ב.     כתוצאה ממלחמה, פלישה, פעולת אויב זר, מעשה איבה, פעולה מלחמתית (בין אם תוכננה מלחמה אם לאו), מלחמת אזרחים, התקוממות, מהפכה, מרד, מרי, שלטון צבאי או שלטון שתפסוהו שלא כדין, מעשי חבלה וטרור.
ג.     במהלך פעילות צבאית סדירה.
ד.     כתוצאה מתאונת עבודה שבגינה זכאי התלמיד הנפגע לפיצוי מהמוסד לביטוח לאומי.
ה.     כתוצאה מרשלנות רפואית ו/או נזק ו/או פגיעה אשר נגרמו כתוצאה ישירה של טיפול רפואי.
ו.     ממחלה בתנאי שהמחלה איננה נובעת מתאונה המכוסה על פי הפוליסה.
ז.     לתלמיד שגילו עולה על 45 שנה ביום תחילת הכיסוי הביטוחי".

     בענייננו עולה מחלוקת פרשנית לעניין החריג הקבוע בסעיף 3(ד) והמתייחס לפגיעה שנגרמה לנפגע כתוצאה מתאונת עבודה.

     התובע טוען כי יש לפרש את הוראת הסעיף לפיה יש בידי הנפגע זכות לבחור בין קבלת כספים מהמוסד לביטוח לאומי ומהמבטחת ואין עצם קיומה של זכאות לתבוע מהמוסד לביטוח לאומי שוללת את זכותו של הנפגע על פי הפוליסה.

     מאידך, טוענת הנתבעת מס' 2, כי עצם קיומה של זכאות עקרונית מהגדרתה של תאונה כתאונת עבודה כהגדרתה בחוק שוללת את זכותו של נפגע על פי הפוליסה.

16.     הפרשנות המוצעת על ידי התובע לפיה נועד החריג למנוע אך כפל פיצוי ורק מקום שהתלמיד זוכה בפועל בפיצוי מהמוסד לביטוח לאומי אינו זכאי לפיצוי נוסף מכוח הפוליסה אינה מתיישבת כלל עם לשונה של הוראת סעיף 3 ד' לפוליסה ואף לא עם תכליתה כפי שיבואר להלן.

     על פי לשונה של הוראת הסעיף חל החריג לפוליסה מקום שיש למבוטח זכות ו/או זכאות לפיצוי מהמוסד לביטוח לאומי וכאמור לא נאמר כי החריג יחול מקום שהנפגע קיבל בפועל פיצוי מהמוסד לביטוח לאומי. מכאן עולה כי מקום שזכאותו של המבוטח לקבלת הפיצוי מהמוסד לביטוח לאומי לא נשללה אין בידי המבוטח הזכות לממש זכותו על פי הפוליסה תוך בחירה מרצון ממי יפרע בסופו של הליך אלא על המבוטח לפנות למימוש זכותו במוסד לביטוח לאומי וכל עוד קיימת זכאות זו כאמור חל החריג לפוליסה.

17.     פרשנותה של הנתבעת מס' 2 את הוראת החריג 3 ד' לפיה די שיש בידי הנפגע זכאות עקרונית הנובעת מהגדרתה של התאונה בה נפגע המבוטח כתאונת עבודה לתבוע את המוסד לביטוח לאומי כשוללת אפריורית את זכות התביעה מכוח הפוליסה בנסיבותיו של כל מקרה ומקרה אינה מקובלת עלי, הגם שניתן ליישבה מילולית עם הוראות הסעיף ואכן אף הנתבעת מס' 2 מאשרת בסיכומיה בסעיף 5 כי מקום שתביעתו של מבוטח היתה נדחית על ידי המוסד לביטוח לאומי למשל מהסיבה שאינה עונה להגדרת תאונת עבודה בחוק הביטוח הלאומי, היה המבוטח זכאי לכיסוי מכוח הפוליסה.

18.     חוק לימוד חובה, תש"ט-1949 (להלן: "החוק") מעגן בתוכו את חובת ביטוח התלמידים. סעיף 6ד(1) לחוק קובע כדלקמן: "מי שזכאי לחינוך חינם לפי סעיף זה יהיה מבוטח בביטוח תאונות אישיות באמצעות רשות החינוך במקומות שבתחום שיפוטה נמצא מוסד החינוך שבו הוא לומד; התשלומים שייגבו מהמבוטחים בעד הביטוח ייקבעו על ידי השר במסגרת התשלומים לפי סעיף קטן ד'".

     מכאן למדים אנו שמטרת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים הינו יצירת מעגל ביטוחי רחב ככל האפשר לביטוחם של תלמידים (ראה גם דברי ההסבר בהצעת חוק 2254 מיום יט' בתמוז, התשנ"ד 2/3/94 עמ' 330 וכן בש"א (נצרת) 1924/05 AIG חברה לביטוח בע"מ נ' עזבון המנוח חיאם האשם ז"ל, פרסום נבו, וע"א (נצרת) 1264/05 AIG חברה לביטוח בע"מ נ' עזבון המנוח חיאם האשם ז"ל, פרסום נבו).

     מאידך, אין גם מחלוקת כי מהותו של ההסדר שנקבע מכוח הוראת החוק נועד ליתן רשת פיצוי רחבה לכל תלמיד ככל שאינו זכאי לפיצוי ממקור אחר ובודאי שהפוליסה לא נועדה כשלעצמה להוות פוליסת ביטוח בגין פגיעות בעבודה לאור גם הפרמיה הנמוכה ביותר הנגבית מכוחה מקום שלניזוק מקור כספי אחר להיפרע ממנו.

     ברוח זו יש להבין את החריגים שנקבעו בסעיף 3 לפוליסה לפיהם לא יחוייב המבטח בפיצוי תאונות אישיות בשל תאונה שנגרמה על ידי תאונת דרכים, כתוצאה מתאונת דרכים, ממעשה מלחמה, פעולה צבאית סדירה ועוד כיוצא באלה. כל המקרים הללו אשר אינם ברי כיסוי נכללו בפוליסה במקבץ אחד במסגרת הוראת סעיף 3 ובכולם זכאי הנפגע לממש זכאותו לפיצוי ממקור אחר.
     מכאן סבורה אני כי מקום שנפגע תלמיד בתאונת עבודה הבאה בגדר הגדרת המונח תאונת עבודה בחוק הביטוח הלאומי, עליו להגיש תביעתו למוסד לביטוח לאומי והוא מנוע מלהגיש תביעה על פי פוליסת הביטוח אלא אם כן תידחה תביעתו על ידי המוסד לביטוח לאומי. פרשנות זו מתיישבת גם מילולית עם הוראת החריג המכפיף את הזכאות לקבלת פיצוי מהמוסד לביטוח לאומי ולא לעצם הזכות להגיש את התביעה למוסד לביטוח לאומי. כן מתיישבת פרשנות זו עם מטרת ההסדר הביטוחי שהינה מחד הרחבת מעגל התלמידים הזכאים לפיצוי ואולם מחריגה את הבאים בגדר הפוליסה לגבי אלה הזכאים לפיצוי ממקור חוקי אחר שעה שניתן לצפות מהמבוטח שיפעל בתום לב ובשקידה סבירה למיצוי זכויותיו על פי הדינים האחרים.

19.     בנסיבות ענייננו עולה כי התובע הגיש תביעתו למוסד לביטוח לאומי בלא שצירף לטופס ההודעה חתימה וחותמת המעבידה ולאחר שהמוסד לביטוח לאומי החזיר לתובע את טופס ההודעה במכתבו מיום 23/12/03 וציין כי לא יוכל לטפל בתביעה ללא אישור המעבידה כי האירוע קרה לעובד אצלה, שב התובע והגיש את התביעה למוסד לביטוח לאומי ביום 16/1/04 שוב בלא צירוף אישור המעבידה, חתימתה וחותמתה וציין כדלקמן:

"16.1.04 בעקבות מכתבכם מיום 23/12/03 מצ"ב הטפסים בשנית. מרשי אינו עובד במקום העבודה ונבקשכם לפנות למקום לאישור התביעה (במיוחד לאור העובדה כי אביו, העובד באותו מקום, חושש למקום עבודתו). תודה מראש".

     יצויין במאמר מוסגר כי חשש זה מצידו של התובע כי יבולע לאביו במקום עבודתו אצל הנתבעת מס' 1 לא עיכב מבעד התובע מלהגיש בתאריך 25/8/04 תביעה נזיקית כנגד מעבידתו הנתבעת מס' 1. יחד עם זאת, לא עתר התובע בתביעתו כנגד הנתבעת מס' 1 לצו עשה לצורך חיובה של הנתבעת מס' 1 לחתום על טופס ההודעה על התאונה.

     מהשתלשלות האירועים עולה, איפוא, כי התובע למעשה טרם הגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי ותביעתו אף שלא נתקבלה לרישום בשל מחדל טכני מצידו של התובע והיא טרם נתבררה.
     דומה המקרה שבענייננו למבוטח המגיש תביעתו למוסד לביטוח לאומי ומסרב לחתום בעצמו על טופס התביעה ו/או על טופס ויתור על סודיות רפואית הקבוע בטופס המוסד לביטוח לאומי ומטעם זה לא מתקבלת תביעתו לרישום.

     מאחר ולא הוכח כי אי חתימת מעבידתו של התובע נעשתה לאחר פניה של התובע אליה ומאחר והתובע לא פעל בשקידה סבירה כדי לקבל את אישור וחתימת מעבידתו על טופס ההודעה על תאונת העבודה וטרם מיצה תביעתו במוסד לביטוח לאומי, לא ניתן לקבל את טענת התובע לפיה נדחתה תביעתו של התובע על ידי המוסד לביטוח לאומי באופן המבטל את החריג הקבוע בסעיף 3 ד' לפוליסה.

     על כן סבורני כי על התובע לפעול תחילה למיצוי זכויותיו במוסד לביטוח לאומי ובטרם עשה כן, טרם התגבשה עילת תביעתו של התובע כנגד הנתבעת מס' 2 מכוח פוליסת תאונות אישיות.

     לסיכום:

20.     לאור כל האמור, הנני מוחקת את תביעת התובע כנגד הנתבעת מס' 2 על מנת לאפשר לתובע למצות תחילה זכויותיו במוסד לביטוח לאומי. פועל יוצא מן האמור, שגם ההודעה לצד השלישי נמחקת בזאת.

     בנסיבות העניין ולאור הסכמת הצדדים לניהול ההליך בדרך מקוצרת ומשאף הצד השלישי ויתר על זכותו להגיש סיכומים, לא ניתן בזאת צו להוצאות וכל צד ישא בהוצאותיו.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. חוק ארוחה יומית לתלמיד

  2. הצעת חוק זכויות התלמיד

  3. התיישנות תאונות תלמידים

  4. תשלומים עבור תלמידי חוץ

  5. הצעת חוק הסעות לתלמידים

  6. פסילת מכרז הסעות תלמידים

  7. פגיעת תלמיד - דחיית תביעה

  8. התיישנות ביטוח תלמידים

  9. ביטוח תלמידים - תאונת עבודה

  10. הצעת חוק מניעת הרחקת תלמידים

  11. הצעת חוק תמיכה בתלמידי פנימיה

  12. חוב בגין שירותי הסעה לתלמידים

  13. חוק זכויות התלמיד, התשס"א-2000

  14. שיעורי עזר לתלמידים עולים חדשים

  15. סיוע לתלמידים מחוננים לפני גיוס

  16. התחייבות עירייה לספק הסעות תלמידים

  17. מבחן מיון חיצוני כתנאי לרישום תלמידים

  18. ביטול דחיית שירות בצה"ל של תלמידי ישיבות

  19. דחיית שירות בצה"ל לתלמידי ישיבות שתורתם אומנותם

  20. תקנות זכויות התלמיד (תנאים לבחינות הבגרות), התשס''ב-2002

  21. תקנות זכויות התלמיד (פרסום הוראות והרחקת תלמידים, התשס''ב-2002

  22. חוק זכויות תלמידים עם לקות למידה במוסדות על-תיכוניים, התשס"ח-2008

  23. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון