ביטוח בריאות קולקטיבי לעובדי בנק

האם היה התובע מבוטח במסגרת פוליסת כושר עבודה קולקטיבית ?

להלן פסק דין בנושא ביטוח בריאות קולקטיבי לעובדי בנק:

פסק דין

1.     רקע עובדתי
     א.     התובע, יליד 1942, היה בעת הרלבנטית לתביעה עובד של הנתבע 2, תאגיד בנקאי כהגדרתו ב חוק הבנקאות (רשוי) תשמ"ד - 1984.

     ב.     הנתבעת 1, חברה לבטוח בע"מ בטחה בעת הרלבנטית את עובדי הנתבע 2 בפוליסות בטוח קולקטיביות:
          1)     בטוח בריאות קולקטיבי משנת 1989 שכלל, בין היתר, בטוחים שונים בגין מקרה מות, מחלות קשות, נכות צמיתה ואבדן כושר עבודה (להלן: "פוליסה א'").

          2)     פוליסת בטוח אבדן כושר עבודה קולקטיבית משנת 1994 (להלן:
"פוליסה ב'").

     ג.     בסוף שנת 1999 אובחן התובע כסובל ממחלת כבד, מצבו הלך והחמיר עד אשר אבד את כושר עבודתו.

     ד.     הנתבעת 1 שלמה לתובע תגמולי בטוח בגין אבדן כושר עבודה מיום 1.3.01 במשך 3 שנים עפ"י פוליסה א'.

     ה.     אין מחלוקת כי התובע לא חזר לכושר עבודה (עמ' 1 לפרוטוקול מיום 14.3.06 שורה 3).

     ו.     בשנת 2002 הוציאו הנתבע 3 בעזרת הנתבעת 1 חוברת אינפורמטיבית שריכזה את כלל הבטוחים שהוצעו לעובדי הנתבע 2 בתחומים השונים במרוצת השנים, לרבות הכיסויים המוענקים מכח פוליסות א' ו- ב' (להלן: "החוברת")

     ז.     בחוברת נפלה טעות ובעוד שבפרק ו' סעיף 2 שכותרתו אבדן כושר עבודה 2 נכתב "כסוי זה חל רק על העובדים שאינם חברים בקרן הפנסיה עתודות", בעמ' 2 לאותה חוברת יש תרשים לפיו עפ"י הטבלה השמאלית העליונה "בטוח אבדן כושר עבודה מ- 12/94, בעל הפוליסה: הנהלת הבנק. מבוטחים: עובדים/ות שאינם (הדגשה במקום - מ.ש.) חברים בקרן הפנסיה עתודות או מקפת.
          כלומר, בעוד שבמקום אחד בחוברת הוחל בטוח אבדן כושר עבודה 2 רק על עובדים שאינם חברים בקרן הפנסיה עתודות, הוחל אותו בטוח, לפי מקום אחר בחוברת רק על עובדים שאינם חברים בקרן הפנסיה עתודות או מקפת!

     ח.     בעוד שלטענת הנתבעים אין תחולה לבטוח אבדן כושר עבודה זה כיוון שהתובע הינו חבר בקרן הפנסיה מקפת, מבקש התובע לסמוך על הטעות כיוון שאינו חבר בקרן עתודות.

     ט.     התובע פנה למפקח על הבטוח ושלא כטענת התובע, הגם שנתקבלו טענותיו לעניין הטעות בחוברת ואי קבלת עותק מהפוליסה ולמרות שנקבע ש"יהיו מקרים בהם טעות כזו בפרסום שהחברה הינה שותפה לו, תזכה מבוטח שהוטעה בתגמולי בטוח - אף אם עפ"י הפוליסה אינו זכאי להם" (סעיף 19 ז') נקבע חד משמעית בענינו של התובע:
          "לאחר שעיינו בפוליסה הקולקטיבית השניה, השתכנעתי כי עפ"י פוליסה זו, שנועדה לתת כסוי בטוחי לאבדן כושר עבודה לעובדי הבנק, המבוטח לא נכלל בקבוצת העובדים עליהם בקשו הצדדים להחיל את הפוליסה, כיוון שהמתלונן היה עמית בקרן הפנסיה מקפת, עפ"י המידע שנמסר לנו מחברת הבטוח. מכוונת הצדדים, כפי שהיא באה לבטוי בפוליסה זו, אין קושי ללמוד על כך כי בשום מקרה לא היתה כוונה לשלם כפל תגמולי בטוח לאבדן כשר עבודה בשל אותו מקרה - הן עפ"י הפוליסה הקולקטיבית השניה והן מכח זכאות בקרן פנסיה כלשהיא" (סעיף 14) .
          כמו כן לא ניתנו הוראות אופרטיביות המחייבות את הנתבע 1 בתשלום תגמולי בטוח בשל הטעות בחוברת (סעיף 19 ז').

     י.      למרות זאת בחר התובע לפנות לביהמ"ש ולחזור על טענותיו.

2.     השאלות השנויות במחלוקת
     א.     האם היה התובע מבוטח במסגרת פוליסת כושר עבודה קולקטיבית משנת 1994 (פוליסה ב').

     ב.     האם הוטעה התובע ע"י הנתבעים בשל הטעות בחוברת והאם שונה מצבו לרעה באופן שהנתבעים חבים בגינה.

3.     התובע כמבוטח
     א.     על התובע כ"מוציא מחברו" נטל הראיה להוכחת תביעתו ונטל זו נותר על התובע גם כשהנתבעים מכחישים טענותיו.
          שלא כטענת מבטח לחלות סייג בפוליסה שהוכחתה מוטל על הטוען לה, הנטל להוכיח חוזה בטוח מחייב על פיו מבוטח התובע, מוטל על התובע.

     ב.     בעוד שבסעיף 22 לכתב תביעתו טוען התובע ואף הדגיש כי "הכרעה (של המפקח על הבטוח - מ.ש.) המחייבת את הנתבעת ומהווה מעשה בי דין כלפי הנתבעת" באופן תמוה אינו מקבל הכרעת המפקח על הבטוח כי "השתכנענו כי עפ"י פוליסה זו, שנועדה לתת כסוי בטוחי לאבדן כושר עבודה לעובדי הבנק, המבוטח לא נכלל בקבוצת העובדים עליהם בקשו הצדדים להחיל את הפוליסה, כיוון שהמתלונן הינו עמית בקרן הפנסיה המקפת" (סעיף 14).

     ג.     בסיכומי התשובה טוען התובע, כי מכתב הנתבע 2 מיום 3.5.04, לפיו היה התובע מבוטח מכח שתי פוליסות בטוח בלבד, בטוח בריאות המקיף של עובדי הבנק החל מ- 1/90 ובטוח ניתוחים החל מ- 4/97 לא הוגש כראייה. יתר על כן בעזות מצח חזר על כך בתשובתו לסכומי התשובה מטעם הנתבעים תוך נסיון להטעות את ביהמ"ש ובניגוד להסכמתו שלו להגשת המסמך בעמ' 29 לפרוטוקול שורה 17 ולמרות שמסמך זה צורף כנספח ג' 2 לתצהיר מר שגיא יוגב, מנהל מחלקת תביעות בטוח חיים אצל הנתבעת 1. משהוגש התצהיר וסומן כנ/4 ללא כל התנגדות מטעם ב"כ התובע הוכשר המסמך כראיה גם לתכנו למרות שלא הוגש ע"י עורכו וגם אם אכן נכונה טענת ב"כ התובע כי לא גולה בתצהיר גלוי המסמכים.

     ד.     התובע מלין על כי הנתבעים לא הגישו רשימת המבוטחים שצריך היה הבנק להעביר למבטחת לפי סעיף 2 ג' להסכם ונמצאות בידיו כעדותה של הגב' שרית בר גיורא, מנהלת הבטוחים הקבוצתיים באגף ביטוח הבריאות אצל הנתבעת 1 (עמ' 29 לפרוטוקול שורה 7), אלא ששוב מנסה התובע בדרך זו להטיל הנטל המוטל עליו להוכיח תביעתו על הנתבעים. למותר לציין, כי לא היתה כל מניעה שהתובע יזמן נציג של הנתבעת שיציג רשימות אלה.

     ה.     לטענת ב"כ התובע אף שלם התובע את המס עבור תשלום הפרמיה ע"י הנתבע 2 כהטבה אלא שהתובע עצמו העיד:
          "ש. איך אתה יודע אם אתה יודע שמה שהורידו לך מהמשכורת זה דווקא לפוליסה הזו?
          ת. אני לא יודע, כי היה כתוב רק ביטוחים, אני לא יודע אם זה לא לפוליסת הבריאות משנת 89, כל שנות עבודתי בבנק לא בדקתי"(עמ' 16 לפרוטוקול שורות 10-12).
     ו.     ב"כ התובע הטעה את מר ליבנה כשהפנה אותו לתלוש שכר בו רשום שווי בטוח חיים 28.18 והובילו להשיב כי זה הסבסוד, כלומר, זה המס ששלם התובע עבור תשלום הפרמיה ע"י הנתבע 2 אלא שבתרשים בעמ' 2 לחוברת כתוב מפורשות כי התשלום עבור בטוח הבריאות המיוחד מ- 12/89 הוא בתלוש השכר בציון "ביטוח חיים" (טבלה ימנית) ואילו לגבי ביטוח אובדן כושר עבודה מ- 12/94 התשלום מלא ע"ח הנהלת הבנק ואין תשלום מס החל על העובד (טבלה שמאלית עליונה).
     ז.     לא זו אף זו, אלא שעפ"י סעיף 3 ב' לחוזה משנת 1994 עפי"ו הונפקה פוליסה ב' שעור דמי הפרמיה החדשית היה צריך להיות בשיעור 0.92% משכרו של המבוטח. הסכום שבתלוש השכר אינו מתיישב עם שעור זה ביחס לשכר התובע ועל כן מתבקשת המסקנה כי סכום זה שולם רק עבור ביטוח הבריאות המיוחד.
     ח.     כהצהרת מר ליבנה, יו"ר הנתבע 3 מיום הקמת הנתבע 2 היו זכויותיהם הפנסיוניות של עובדיו מובטחות בקופות גמל ללא כסוי בטוחי למקרי מוות, מחלות קשות או אבדן כושר עבודה. במהלך שנות ה- 70 רכש הבנק את הבנק למלאכה וקלט את עובדיו כעובדי הבנק. עובדים אלה היו מבוטחים בקרן מקפת הישנה שכסתה גם פנסיית נכות ועל כן היו תנאיהם עדיפים על תנאי עובדי הנתבע 2. לפיכך, רכש הנתבע 2 ב- 1984 פוליסת אבדן כושר עבודה עבור כל אותם עובדי בנק שאינם חברים בקרן מקפת על מנת שיזכו גם אלה בבטוח אבדן כושר עבודה (סעיפים 4-5 לנ/2).
          על סעיפים אלה כלל לא נחקר העד ועל כן נותר האמור בהם בלתי מעורער.
     ט.     גם סגנית המפקח על הבנקים היתה כאמור בדעה כי: "מכוונת הצדדים, כפי שהיא באה לבטוי בפוליסה זו, אין קושי ללמד על כך כי בשום מקרה לא היתה כוונה לשלם כסף תגמולי בטוח לאבדן כושר עבודה בשל אותו מקרה - הן עפ"י הפוליסה הקולקטיבית השניה והן מכוח זכאות בקרן פנסיה כלשהיא" (סעיף 14).
     י.     לאור כל האמור לעיל, אני קובעת, כי לא הוכח כי התובע היה מבוטח בפוליסת אבדן כושר עבודה ב' וממילא גם לא היה אמור להיות מבוטח בה כיוון שהיה מבוטח בקרן מקפת שהקנתה לו זכאות לפנסיית נכות.

4.     הטעות בחוברת
     א.     אינני מאמינה לתובע שהיה יו"ר ועד העובדים של הסניף בו עבד שלא ידע את זכויותיו.
          התובע העיד כי בשנים 1999 - 2000 היה בריא, עבד שעות רבות ולא התעניין בזכויותיו (עמ' 9 לפרוטוקול שורות 15-16 ועמ' 10 לפרוטוקול שורות 11-12), אלא שהתובע חלה כבר בשנת 1999 (עמ' 12 לפרוטוקול שורות 5-6 ונ/1), כבר ב- 18.8.00 הומלץ לו לצאת לפנסיה בגלל שחמת כבד (עמ' 10 לפרוטוקול שורות 14-15) וב- 10/00 כבר שכר שירותיו של עו"ד קלמרו לבירור זכויותיו עם פרישה מהבנק (עמ' 10 לפרוטוקול שורות 17-19) ואכן כבר ביום 1.3.01 החל לקבל תגמולי בטוח על בסיס פוליסה א'.
     ב.     לטענת התובע, לנוכח מצבו הבריאותי, החל לברר את זכויותיו בגין אבדן כושר עבודה, פנה למר מאור בוסא ששמש כסגן מנהל סניף הבנק שהפנה את תשומת לבו לחוברת וסימן לו את שני הכיסויים לאבדן כושר עבודה כשאחד מהם יחול רק על העובדים שאינם חברים בקרן הפנסיה עתודות (סעיפים 4-6) לת/1). אלא שבעדותו הסתבר כי פנה לברר זכויותיו ב- 1.1.04 (עמ' 10 לפרוטוקול שורה 21) מה שכמובן אינו נכון כי כבר ב- 1.3.01 החל לקבל תגמולים (עמ' 11 לפרוטוקול שורות 9-11) אך גם אם פנה למר בוסא בשנת 2000 ולכן גם החל לקבל תגמולים ב- 1.3.01 לא יכול היה מר בוסא להפנותו לחוברת שיצאה רק בשנת 2002 (עמ' 11 לפרוטוקול שורות 13-16).

     ג.     למותר לציין כי מר בוסא אשר לכאורה הפנה תשומת לבו של התובע לזכאותו עפ"י הטעות בחוברת לא הובא לעדות. העובדה כי סרב לשתף פעולה עם התובע, כיוון שהוא עדיין עובד הנתבע 2 (עמ' 11 לפרוטוקול שורה 23) אינה מסבירה אי זימונו באמצעות ביהמ"ש במיוחד לאור העובדה שהוא חבר טוב של התובע (עמ' 11 לפרוטוקול שורות 26-27) וכידוע:
          "... הימנעות מלהביא ראיה מצויה ורלוונטית תוביל את ביהמ"ש למסקנה, שאילו הובאה היא היתה פועלת לרעת אותו צד שנמנע מהגשתה" (ע"א 27/91 קבלו נ' בן שמעון, עבודות מתכת בע"מ ואח' פ"ד מ"ט (1) 450, 457).
          ראה גם ע"א 55/89 קופל (נהיגה עצמית) בע"מ נ' טלקאר חברה בע"מ, פ"ד מ"ד(4) 595 וע"א 641/87 קלוגר נ' החברה הישראלית לטרקטורים וציוד בע"מ ואח', פ"ד מ"ד(1) 239, 245).
     ד.     אם אכן בדק התובע זכאותו עפ"י החוברת וראה את הטעות המחריגה רק חברים בקרן פנסיה עתודות בעמ' 18, אינני מאמינה שלא ראה את פירוט הבטוחים בעמ' 2 בתחילת החוברת. שם כוללת ההחרגה, כאמור, גם חברים בקרן מקפת, בה חבר התובע.
     ה.     אין גם כל הגיון בהבחנה בין חברי שתי הקרנות כשהכוונה למנוע כפל בטוח בגין אובדן כושר עבודה כפי שנקבע, כאמור, גם ע"י המפקח על הבנקים.
     ו.     התובע בחוסר תום לב ניסה לנצל הטעות ולקבל את שלא מגיע לו כעדותו הוא: "בשנת 2002 הגיעה אלי החוברת בלי הפוליסה, עיינתי וראיתי את הטעות, אמרתי היתה טעות קולמוס, לכן אני רוצה עד גיל 65... לא הסתמכתי על הטעות, כשקיבלתי את החוברת ראיתי את הטעות" (עמ' 15 לפרוטוקול שורות 2-5).
     ז.     אם אכן לא הטעות היא שעוררה את התובע לתבוע עפ"י פוליסה ב', לא ניתן כל הסבר לאי הגשת הדרישה בטרם נתגלתה לתובע בחוברת.
     ח.     ב"כ התובע מבקש לטעון כי אין מדובר בטעות כיוון שעפ"י סעיף 2 לנספח א'
לנ/3 לפיו:
          "2. הוראות הסכם זה יחולו על כל המבוטחים למעט:
          א. ....
          ב. ...
          ג. מי שחבר בקרן פנסיה מקיפה כלשהיא, על פנסית הנכות לה הינו זכאי".
     זכאי החבר בקרן הפנסיה להפרש שבין פנסית הנכות שמקבל מהקרן לבין גמלת אי הכושר שזכאי לה עפ"י פוליסה ב'.
     ט.     טענה זו לא בא זכרה בכתב התביעה בו נתבעה מלוא גמלת אי הכושר עפ"י פוליסה ב' (סעיף 40) ועל כן מדובר בשנויי חזית. ב"כ הנתבעת התנגד לשנוי חזית זה כבר בישיבת ה- 29.5.07 (עמ' 20 לפרוטוקול). באותה ישיבה התרתי אומנם שאלה לגבי גובה הגמלה בנוגע לשאלת זכאותו של התובע מהנתבעת לאור היותו חבר בקרן הפנסיה מקפת שלא מופיעה בטעות בעמ' 18 לחוברת אך לא לגבי שעור הגמלה. ב"כ הנתבעת חזר והתנגד להרחבת החזית גם בסיכומיו לאחר שטענה זו הועלתה לראשונה בסיכומי התובע ועל כן דינה של טענה זו להידחות.
     י.     לא זו אף זו אלא שלאור מטעת הסעיף מקובלת עלי הפרשנות של תוספת המילים "על פנסית הנכות לה הינו זכאי" כתומכת בכוונה להחריג כל חבר קרן פנסיה שיש בה גם פנסית נכות להבדיל מחבר קרן שאינו זכאי לפיצוי אבדן אי כושר ועל כן יהא זכאי במקרה הצורך לפצוי עפ"י פוליסה ב'.
          גם מיקומו של הסעיף הדן בסוגי המבוטחים עליהם יחול ההסכם תומך בפרשנות זו שאם לא כן היה מקום להתייחס למילים אלה בסעיף 5 להסכם הדן בשעור הפיצוי החדשי ולא בסעיף 2 הדן בתחולת ההסכם.
     יא.     לאור כל האמור לעיל, אני קובעת כי התובע לא הוטעה ולא פעל ע"ס הטעות שבחוברת.
     
5.     לאור כל האמור לעיל, הנני מורה על דחיית התובענה.
לאור הגשת התביעה בחוסר תום לב ולאחר שנדחתה כבר ע"י המפקח על הבטוח שגם קבע כי התובע אינו מבוטח עפ"י פוליסה ב', מן הראוי היה להשית עליו הוצאות לדוגמא אך לאור מצבו והעובדה כי אינו עובד מזה שנים הנני מחייבת אותו לשאת בהוצאות הנתבעת ושכ"ט עו"ד בסך -.5,000 ₪ בתוספת מע"מ הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד לתשלום המלא בפועל בלבד.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. עורך דין ביטוח בריאות

  2. ביטוח בריאות קולקטיבי לעובדי בנק

  3. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (חלוקת תקבולים), התשנ''ה-1995

  4. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הוצאות המוסד), התשנ''ה-1995

  5. צו ביטוח בריאות ממלכתי (מימון מועצת הבריאות), התשס"ב-2002

  6. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הכרה בקופת חולים), התשנ''ו-1995

  7. צו ביטוח בריאות ממלכתי (העברת סכום כספי למד"א), התשנ"ט-1999

  8. צו ביטוח בריאות ממלכתי (עלות סל שירותי הבריאות), התשנ"ו-1995

  9. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה למועצת בריאות), התשנ''ו-1996

  10. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות החולים), התשנ''ה-1995

  11. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (תשלומים לחברת הדואר), התשנ''ח-1998

  12. הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון - אישור מוקדם), התשס"א-2001

  13. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (ניכוי עלות מחלות קשות), התשנ''ה-1995

  14. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (החזר בעד שירותי בריאות), התש''ס-2000

  15. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (העברת סכום כספי למד''א), התשנ''ט-1999

  16. צו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות), התשנ"ה-1995

  17. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (החזר תשלום בעד ביטוח רפואי), התש''ס-2000

  18. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ''ה-1995

  19. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (פרסום, שיווק וקידום מכירות), התשנ''ח-1998

  20. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (רישום בקופת חולים ונהלי מעבר), התשנ''ה-1995

  21. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים), התשס''ה-2005

  22. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (תכנית לשירותים נוספים ושינויים בה), התשנ''ט-1998

  23. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרים לגבי חיילים ובני משפחותיהם), התשנ''ה-1995

  24. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (ניכוי ותשלום החזר בעד שירותי בריאות), התש''ס-2000

  25. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), התשס''ט-2009

  26. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (פיקוח ובקרה פיננסית על קופות החולים), התשס''ו-2006

  27. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (כללים למכרז להפעלת מרפאה בישובים קטנים), התש''ס-2000

  28. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (דיווח של קופות חולים על ניפוק תכשירים), התשנ''ט-1998

  29. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירות רפואי למבוטחי קופת חולים ביישובים קטנים), התשס''ח-2007

  30. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הודעה על סגירת מרפאה או על הפסקת התקשרות למתן שירות רפואי), התשס''ה-2005

  31. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שינויים ועדכונים בתכנית התשלומים והשירותים של קופה ופרסומם), התשנ''ח-1998

  32. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון