החזר הוצאות ניתוח ללא אישור קופת חולים

להלן פסק דין בנושא החזר הוצאות ניתוח ללא אישור קופת חולים:

פסק דין (משלים)

רקע כללי

1.     עניינה של תביעת התובע בהחזר הוצאות ניתוח לכריתת בלוטת הערמונית שעבר התובע באופן פרטי, ללא אישור הנתבעת 1 (להלן גם - "קופת החולים" או "הקופה"), בבית חולים אלישע ביום 31.8.98.
     לטענתו, סירבה הקופה ליתן לו התחייבות לניתוח שלא כדין, ממניעים זרים, תוך אפליה פסולה של התובע לעומת מבוטחים אחרים ובחוסר סבירות קיצוני.
     התובע מבקש על כן כי ביה"ד יורה לקופת החולים להשיב לו את הוצאות הניתוח בהן נשא, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית.

2.     לטענת קופת החולים בכתב הגנתה, סעיף 3(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד - 1994, מקנה לה שיקול דעת רפואי במתן שירותי הבריאות, ושיקול דעת זה הופעל באופן מקצועי וענייני. מצבו הרפואי של התובע דרש ביצוע ניתוח בבית חולים ציבורי. עוד טענה קופת החולים כי מצבו של התובע לא היה דחוף, ולא היה נגרם לו נזק רפואי לו ממתין היה לביצוע הניתוח בבית חולים ציבורי, באישור הקופה. משלא עשה כן, והחליט על דעתו לבצע הניתוח בבי"ח פרטי, אין על הקופה לשאת בעלויות ותוצאות הניתוח, מה גם, שהקופה נדרשה אח"כ, ושילמה, עלות ניתוח מתקן שנאלץ התובע לבצע, וזאת בבי"ח ציבורי.

3.     המדינה צורפה כנתבעת לתביעה, וזאת בהתאם לפסיקת ביה"ד בעניין ע"ע 1507/02, מכבי שירותי בריאות נ. עדה בן צבי (פד"ע לט' 112).

להלן עובדות המקרה, כפי שהוכחו בפני.

מועד הפניה לקופה בבקשה לביצוע הניתוח:

4.     התובע יליד שנת 1937, מבוטח בקופת החולים הלאומית, בביטוח בסיסי. לתובע אין ביטוח רפואי משלים /נוסף.
     התובע סבל מספר שנים מבעיות בערמונית, ובחודש 8/98 פנה לרופא אורולוג המשמש כרופא עצמאי של קופת החולים, ד"ר בועז מושקוביץ. ד"ר מושקוביץ קבע לתובע תור לניתוח בבי"ח אלישע ליום 31.8.98.
     התובע לא צרף רישום רפואי בו מצוין מועד הביקור אצל ד"ר מושקוביץ.
     לטענת התובע בתצהירו, את הזימון לניתוח העביר למשרדי הקופה בימים הראשונים של חודש אוגוסט.

5.     אינני מקבלת גרסה זו של התובע.
עד הקופה, ד"ר רוני שפר, הסביר בתצהירו את תהליך הגשת הבקשה לביצוע ניתוח: על הרופא למלא טופס מועמד לניתוח בו ממלא הוא את פרטי החולה, האבחנה הרפואית, סוג הניתוח המבוקש ומקומו. הטופס מועבר ע"י המבוטח לרופא המשפחה ע"מ למלא מידע על מצבו הרפואי של החולה. הטופס המלא מועבר לרופא המאשר.
     בענייננו, הטופס שמולא ע"י ד"ר מושקוביץ ובהמשך ע"י רופא המשפחה, נושא תאריך 23.8.98.
     הרופא המטפל מילא ע"ג הטופס את האבחנות הרפואיות מהן סובל התובע.
     התובע חזר וטען בעדותו כי למחרת ביקורו אצל ד"ר מושקוביץ מסר את הטופס בסניף הקופה (עמ' 3 עמ' 7 לפרו'). עוד טען, כי לא נדרש ע"י אף אחד לעשות שום פעולה בקשר לטופס. בפנינו הוצגו תוצאות מעבדה של התובע שנשלחו ביום 24.8.98 ושנתקבלו ביום 25.8.98 (ת/2).

     התובע נשאל האם ביום שקיבל את טופס הבקשה לביצוע הניתוח התבקש לעשות בדיקות, והשיב בשלילה. התובע נשאל האם אין קשר בין מועד מילוי הטופס ב-23.8 ומועד ביצוע הבדיקות ב-24.8 והשיב תשובה מתחמקת כדלקמן:
     
"אני משיב שאין קשר בין הדברים, יכול להיות שכן, זה 7 שנים. לשאלתך שאלה בדיקות לניתוח, סוכר, ספירה, אני משיב שאת מפנה אלי שאלות של רופא ואני לא רופא ולא זוכר ממתי. לשאלתך האם אתה לא זוכר שביצעת בדיקות אלה אני משיב שספציפית לבדיקה הזו לא".

6.     אינני מקבלת את גרסת התובע כי העביר לקופת החולים את טופס הבקשה כבר בראשית חודש אוגוסט, למחרת בדיקתו אצל ד"ר מושקוביץ.
ראשית, גרסה זו לא נתמכה בכל מסמך בדבר מועד הביקור אצל ד"ר מושקוביץ.
בנוסף, טופס הבקשה בו מלא רופא המשפחה אבחנות בדבר מצבו של התובע נושא תאריך 23.8.98. סביר, כי כהכנה לניתוח נשלח התובע לביצוע בדיקות ביום 24.8.98 ותוצאותיהן נתקבלו ביום 25.8.98. אין מדובר בצירוף מקרים בין מועד הביקור אצל הרופא, ההכנה לניתוח והפנייה לביצוע בדיקות. מועד מילוי הטופס ומועדי הבדיקות אינם מתיישבים לפיכך עם גרסת התובע כי כבר בימים הראשונים של חודש אוגוסט העביר את הטפסים לקופה וזו עיכבה את בדיקת עניינו כחודש ימים.

7.     טופס הבקשה הועבר לד"ר שפר, לאישורו, בפקס ביום 30.8.98. על גבי הטופס רשם ד"ר שפר כי הניתוח "מאושר לביצוע בבית חולים ציבורי".

הטעמים לדחיית הבקשה - האם מטעמים עניינים:

8.     אקדים ואומר, שלא יכולה להיות מחלוקת כי מהבחינה הרפואית לא מדובר היה בצורך דחוף ומיידי בביצוע הניתוח.



התובע העיד:

"לשאלתך, האם יש גורם בקופ"ח לאומית או מחוץ לקופת חולים שאמר לי שהניתוח של הערמונית הוא מציל חיים והוא דחוף בשבילי אני משיב שלא התעניינתי, לא שאלתי ואף אחד לא אמר לי" (עמ' 4 לפרוטוקול).

     גם עד התובע, ד"ר גיורא וינטרשטיין, אישר בעדותו כי הניתוח המדובר לא היה בגדר ניתוח מציל חיים, מדובר היה בניתוח אלקטיבי שאינו דחוף (עמ' 8-7 לפרוטוקול).

     ד"ר שפר, עד הקופה, ציין גם הוא בתצהירו ובעדותו (עמ' 15) כי מדובר על ניתוח אלקטיבי, שאינו ניתוח חירום או ניתוח דחוף ולתובע לא נשקפה סכנת חיים כלשהי מאי ביצוע הניתוח ביום 31.8.98.

9.     לטענת התובע, סירובו של ד"ר שפר, הרופא המחוזי דאז, לאשר את ביצוע הניתוח בביה"ח אלישע בא על רקע סכסוך אישי ישן בין משפחת התובע והרופא המחוזי, אשר סרב בעבר לאשר לבנו של התובע בדיקות רפואיות בביה"ח הדסה, ולאחר התערבות עורכת דין מטעמו של התובע, הומצאה ההתחייבות.
     על נימוק זה חזר התובע בסיכומיו בשפה רפה.

     לאחר ששמעתי עדותו של ד"ר שפר, שוכנעתי כי לא היה כל מניע אישי או נקמני מצידו של ד"ר שפר בסירובו לאשר את הניתוח בביה"ח אלישע. עדותו בנקודה זו עשתה עלי רושם מהימן.
     מניע כזה אף לא הועלה במכתב התובע בבקשה להחזר עלויות הניתוח מיום 24.10.98, וטענת התובע בעניין אינה אמינה.

10.     בתצהיר ד"ר שפר מטעם הנתבעת נכתב כי, בשים לב לעובדה שלא מדובר היה בניתוח חירום, ולאור מידע רפואי שהתקבל אצל ד"ר שפר, טלפונית, מרופא המשפחה ד"ר גלמן, בדבר הרחבה של חדר שמאל שנמצאה באקו-לב שעבר התובע, אישר ד"ר שפר את הניתוח בבי"ח ציבורי בלבד, שבו קיימת יחידה לטיפול נמרץ בנוסף למחלקת התאוששות. בתצהיר צויין מפורשות כי במקרה זה לא מדובר היה בשיקול כספי, אם כי, לקופה מותר
לשקול גם שיקולים כלכליים. מדובר בבי"ח פרטי ואם למבוטח אין שב"ן , אין לו זכות קנויה לביצוע הניתוח בבי"ח פרטי.
     לתצהיר צורף מכתבו של ד"ר שפר מיום 10.9.98, בסמוך למועד הסירוב למתן האישור, בו כתב ד"ר שפר:
     
"מסיבות רפואיות ובסמכותי לא אישרתי את הניתוח בבי"ח אלישע, הניתוח אושר לביצועי בבי"ח ציבורי בלבד..." (נספח ד' לתצהיר).

     בתצהירו מכחיש ד"ר שפר כי אמר לתובע שהניתוח לא מאושר ממניעים כלכליים. להיפך, לטענתו, אמר לתובע כי הניתוח לא מאושר ממניעים רפואיים, והתובע היה זה שהעלה טענה שהוכחשה ע"י ד"ר שפר, כי מדובר בטעמים כספיים.

11.     לעומת זאת, טוען התובע, כי לאחר שנודע לו שהניתוח לא אושר, פנה בערבו של יום 30.8.98 למרפאתו של ד"ר שפר לברר מדוע זה לא אושר, ובאותה פגישה נאמר לו, לטענתו, ע"י ד"ר שפר כי הניתוח לא מאושר בבי"ח אלישע מסיבות כלכליות.
     גרסה זו עלתה גם במכתב התובע לקופה מיום 24.10.98.

בתשובת הקופה לפנייתו של התובע נכתב:

"לפי האמור במכתבך הנדון, ולפי גרסת ד"ר שפר, רופא מחוז שרון ושומרון, לא אושר לך הניתוח והאשפוז בביה"ח אלישע.
הוסבר לך גם הנימוק, מדובר בבית חולים פרטי שעלותו יקרה. ניתוח כריתת ערמונית ניתן לביצוע בבית חולים ציבורי.".

12.     בחקירתו הנגדית של ד"ר שפר חזר ד"ר שפר על גרסתו כי החלטתו נבעה משיקולים רפואיים-מקצועיים.
     
עם זאת, בחקירה חוזרת העיד ד"ר שפר:
     
"לשאלתך שהעדתי שקיבלתי החלטה שסירבתי לאשר למבוטח את הניתוח בעקבות המכתב של ד"ר גאנם, האם זה היה הפרמטר היחיד שעל בסיסו החלטתי, אני משיב שזה הפרמטר הרפואי ומעבר לכך הפרמטר המנהלי של הביטוח המשלים. אני קיבלתי הרחבת חדר השמאלי, כאבים בחזה פניות לחדר המיון, מכתב שמציין בפירוש שזה (ניתוח קודם - הערה שלי מ.פ.) ניתוח חירום אין ברירה וכאן מדובר על ניתוח אלקטיבי.
הפרמטרים הרפואיים שכתבו לי שהוא סובל מיתר לחץ דם ומטופל בתרופות במכתב מיום 23.8.98...".(ההדגשה הוספה)

13.     בין אם מדובר היה בשיקול רפואי גרידא, ובין אם מדובר בשיקול רפואי וכלכלי השלובים זה בזה, ואף אם מדובר היה בשיקול כלכלי טהור, משלא מדובר היה בניתוח חירום דחוף, אין באמור כדי להוות שיקול זר מצידה של הקופה.

14.     חובתה של הקופה לספק לחבריה שירותי בריאות בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994.
     "מסגרת ביטוח הבריאות על פי חוק הבריאות אינה באה לכסות את כל השירותים הרפואיים להם נזקק אדם, אלא את אותם שירותים אשר המסגרת החברתית-כלכלית רואה לחובה ולאפשרי לתיתם".
     (דב"ע 5/97-7 ירמה מדזיני נ' קופ"ח ואחרים, פד"ע לג' 193).

     הזכאות לשירותי הבריאות נקבעה בסעיף 3(ד) לחוק:
     
"שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סע' 13".

     הן השיקול הרפואי והן השיקול הכלכלי הם השיקולים לגיטימיים לצורך מתן השירותים הנדרשים ובמסגרת מקורות המימון של הקופה.

     התובע כלל לא נתן לקופה את האפשרות לספק לו את השירות הרפואי הנדרש בעניינו, ואשר לא הייתה בו דחיפות, ובניגוד לעמדתה המפורשת של הקופה ביצע את הניתוח בביה"ח אלישע, על חשבונו.
     בנסיבות אלו, אין לחייב את הקופה לשאת בתשלום הטיפול.

15.     בפסק הדין בע"ע 342/03 נג'יבה עיאס נ' שירותי בריאות כללית, אליו הפנה התובע, נקבע:
     
"ניתוח מעקפים בבי"ח פרטי ולא ציבורי אינו חלק מהשירותים הבסיסיים שהחברה רואה כחיוני לתיתם במסגרת שירותים רפואיים נוספים להם יכול שיזקק החולה אולם הם מחוץ למערכת הגרעינית. לכן, בדרך כלל אין להטיל על המשיבה חבות לשאת בעלות ניתוח המעקפים במרכז הרפואי הפרטי "חורב".
מעבר לכך, חוק ביטוח בריאות ממלכתי תכליתו מתן טיפול שוויוני בהתאם למשאבים המוגבלים וסל הבריאות (ע"ע 1241/01 שירותי בריאות כללית - טל גנץ - לא פורסם, ע"ע 1020/01 מכבי שירותי בריאות - רימה ברם - לא פורסם). רכישת טיפול רפואי באופן פרטי באמצעות הקופה תיתן יתרון לחולה שהטיפול הפרטי ניתן לו במימונה של הקופה על פני חולים אחרים המבצעים את הטיפול באמצעות הקופה בבית חולים ציבורי...
מאידך, כאשר הנסיבות מצביעות על כך שהיתה דחיפות בניתוח מציל חיים והקופה השתהתה במתן טיפול מסיבותיה, עקרון השוויון אינו זה שצריך לקבוע. כל מקרה צריך להיבדק לגופו ובהתאם לנסיבותיו. בעניין זה יש לבחון את הנסיבות ולא לפעול בצורה מקשה ופורמליסטית, היה והנסיבות מחייבות טיפול מידי דחוף שלא ניתן לקבלו בקופה, עשוי הדבר להצדיק פיצוי של הקופה בגין טיפול פרטי...
... ככלל ההלכה היא שאדם לא זכאי לפיצוי בגין טיפול רפואי שחבר קופה זכאי לקבל ממילא בחינם מקופת חולים בה הוא חבר".

     בנסיבות עניינה שלגב' נג'יבה עיאס קבע בית הדין כי נוצר חשש שההמתנה לניתוח (דרך הקופה) - מסוכנת, ועל כן, פנייתה לניתוח פרטי הייתה סבירה.
     על רקע קביעה זו מצא בית הדין לנכון (בדעת רוב ובניגוד לדעתו של כב' השופט צור) לחייב את הקופה בעלות הניתוח אילו מבוצע היה באמצעות הקופה.

     שונה המצב בענייננו.
     הוכח, כי לא הייתה כל דחיפות בביצוע הניתוח. התובע כלל לא אפשר לקופה לקבוע עבורו תור לניתוח אלא החליט, על דעת עצמו, יתכן שתוך הסתמכות על מנהל בי"ח אלישע שאינו גורם בר סמכא בקופה, כי יבצע את הניתוח מיידית, מתוך ציפייה לקבלת ההחזר הכספי.

     אין בנסיבות אלו כדי להצדיק אפליית התובע לטובה אל מול מבוטחים אחרים המקבלים שירותים מהקופה לא על דרך החזר כספי.
     יצויין, כי גם בע"ע 1317/01 קופ"ח מאוחדת נ' עזבון המנוח אריאל ישר ואח' מדובר היה בטיפול דחוף עקב החמרת מצב דרסטית של המבוטח, והטיפול בחו"ל אושר בועדת ערר במשרד הבריאות, בשונה מענייננו.

16.     התובע מבקש להסתמך על קובץ הנחיות שהוציאה הקופה בעניין הנחיות לביצוע ניתוחים ופעולות רפואיות מיוחדות (נ/2).
     בקובץ זה נרשם, בין היתר:
     
"הניתוחים יתבצעו בכל הסניפים בארץ בהם קיים חדר ניתוח וכן בכל בתי החולים שלהם יש הסכם עם הקופה".

     עם זאת, מתעלם התובע מהנחיות ברורות נוספות שבקובץ זה הקובעות כי על כל רופא המעוניין לבצע פעולות או ניתוחים לוודא מראש שהוא אושר ע"י המחלקה הרפואית לביצוע הפעולות או הניתוחים ( סע' י"ד לחוזר) וכן נרשם:
     
"בסוף החוברת תמצאו דוגמא של דף מועמד לניתוח, דף מעקב... וכן רשימת חדרי הניתוח של הקופה ובתי חולים פרטיים הקשורים בהסכם עם הקופה.
עלינו לציין כהערכה כללית שלא כל ניתוח שמופיע בספר ניתן לבצע בכל בי"ח פרטי שברשימה וחובה לודא אפשרות ביצוע הניתוח טרם הסיכום עם החולה עצמו."

     רשימה זו לא צורפה ל-נ/2.
     לא הוכח בפנינו כי הקופה אישרה באופן רוטיני ניתוחים מסוג זה בביה"ח אלישע למי שאין לו ביטוח שב"נ. לא נטען עי התובע כי ד"ר מושקוביץ וידא אפשרות ביצוע הניתוח בביה"ח אלישע טרם הסיכום עם התובע.
     ההיפך הוא הנכון. הוכח כי הקופה לא נתנה אישור בעניינו של התובע לביצוע הניתוח בביה"ח אלישע.

     אשר על כן, אין בהנחיות אלו כדי לסייע לתובע.

17.     לאור כל האמור, החלטת הקופה לאשר את הניתוח בבי"ח ציבורי בלבד אינה בלתי סבירה, ואין מקום לחייבה, בנסיבות העניין, בתשלום הוצאות הניתוח הפרטי שעשה התובע.
     אשר על כן, התביעה נדחית.

18.     התובע ישלם לנתבעת 1 הוצאות בסך 2,500 ₪, תוך 30 יום מהיום.




לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. נכות ניתוח מוח

  2. ביטוח ניתוח דחוף

  3. ניתוח הפרדת שלייה

  4. רשלנות רפואית בניתוח אף

  5. רשלנות בהמלצה על ניתוח

  6. ניתוח ארטרודזיס בקרסול

  7. ניתוח מיותר של כריתת שד

  8. גמלת סיעוד בעקבות ניתוח

  9. ניתוח הצרת קיבה סיכונים

  10. רשלנות בניתוח הגדלת חזה

  11. חובת הקטנת הנזק - ניתוח

  12. זיהום בניתוח - חיידק טורף

  13. ניתוחים מיותרים - פסק דין

  14. ניתוח לתיקון שבר - סיכונים

  15. השארת בורג בגוף לאחר ניתוח

  16. ניתוח עקב היצרות התעלה הקרפלית

  17. החזר הוצאות ניתוח מחברת הביטוח

  18. ביטוח ניתוח השתלת מח עצם בחו''ל

  19. ניתוח קיבוע שבר באמצעות פלטינות

  20. ניתוח לשחרור לחץ על העצב האולנרי

  21. ניתוח החלפת מפרקים עקב תאונת דרכים

  22. סיכונים בניתוח לייזר להסרת משקפיים

  23. זכאות לתגמולי ביטוח בריאות עקב ניתוח

  24. קשר בין שחפת ריאתית לבין ניתוח מעקפים

  25. החזר הוצאות ניתוח ללא אישור קופת חולים

  26. תביעה נגד קופת חולים לשאת בהוצאות ניתוח

  27. סירוב אדם שנפגע בתאונת דרכים לעשות ניתוח

  28. תקנות האנטומיה והפתולוגיה (ניתוחים במקרים מיוחדים), התשמ''ה-1985

  29. טענת חברת ביטוח כי הפוליסה מחריגה ניתוחים ו/או טיפול בשל עודף משקל

  30. תביעת רשלנות רפואית בגין טענת התמהמהות הרופאים במשך שנה וחצי ללא ביצוע ניתוח

  31. שאלות ותשובות


משפט מסחרי
דיני מקרקעין
דיני נזיקין
דיני ביטוח
דיני עבודה
דיני מיסים
פשיטת רגל
דיני בנקאות
קניין רוחני
דיני תעבורה
משפט פלילי
דיני משפחה
משפט מנהלי
הגנת הצרכן
סדרי דין









רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון