החזר הוצאות אשפוז


חוק ביטוח בריאות ממלכתי תכליתו מתן טיפול שוויוני בהתאם למשאבים המוגבלים וסל הבריאות.

שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות עונים על סטנדרט מסוים של טיפול סביר הנדרש בחוק ביטוח בריאות והקופה חייבת לספק למבוטח בה את שירותי הבריאות הטובים ביותר במסגרת המשאבים המוקצים לה בסל הבריאות.

סבירות התנהלותה של הקופה במתן שירותי הבריאות על פי סל הבריאות, תיבחן גם לאור שינוי העיתים וההתפתחויות בתחומי הרפואה השונים

להלן פסק דין בנושא החזר הוצאות אשפוז:

פסק דין

השופטת נילי ארד

1.      בפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בתל אביב יפו (השופט שמואל טננבוים ונציגי ציבור מר קפלן ומר פרי; עב' 8440/05) אשר קיבל חלקית בלבד את תביעתו של המערער מן המשיבה להחזר הוצאות ששילם בגין אישפוזה של רעייתו המנוחה, וטיפולים שקיבלה.

תמצית העובדות
2.     המנוחה הובאה למחלקה לרפואה דחופה בבית חולים שערי צדק ביום 19.10.03. בו ביום הועברה ממנו לבית חולים איכילוב.
מהרישום בגיליון סיכום המחלה עולה כי ביום 6.11.03 הוחלט באיכילוב על שחרורה של המנוחה והעברתה למרכז גריאטרי בית רבקה (להלן גם: בית רבקה).
הצוות הרפואי בבית רבקה קבע כי המנוחה הפכה ל"חולה סיעודי מורכב" החל מיום 24.11.03. המערער תבע מהמשיבה (להלן: קופת חולים או הקופה) החזר הוצאות בגין אישפוזה של המנוחה והטיפולים בה. משלא נענה מבוקשו, הגיש תביעתו לבית הדין האזורי. לא נשמעו הוכחות בתובענה והדיון התנהל על פי הטענות בכתבי בי דין שהגישו הצדדים.

פסק דינו של בית הדין האזורי
3.     נוכח טענתו של המערער בדבר תחולתו של תקנון חברי קופת חולים תשנ"ב - 1992 (להלן: התקנון) על תביעתו, בחן בית הדין את היחס שבין הוראת סעיף 7 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן: חוק ביטוח בריאות) לבין התקנון ומסקנתו הייתה ש"מתחילת תוקפו של החוק, חייבת הנתבעת לספק שירותי בריאות לחבריה על פי סל שירותי הבריאות ולא על פי תקנון שקדם לחוק".
בהסכמתה של קופת החולים הוכרה זכאותו של המערער להחזר הוצאות בסך 425 ש"ח בגין העברת המנוחה לבית חולים שערי צדק; ובסך 449 ש"ח בגין הוצאות האישפוז באותו בית החולים.
בנוסף, התקבלה תביעתו של המערער להחזר 900 ש"ח בגין העברת המנוחה מבית החולים שערי צדק לבית החולים איכילוב על פי הוראות הרופאים. זאת לאחר שהוברר כי העברתה נעשתה בנסיבות בהן "אין מדובר במטופל שאושפז".

נדחתה תביעת המערער ברכיבים אלה:
החזר הוצאות בסך 350 ש"ח בגין העברת המנוחה מבית החולים איכילוב לבית רבקה, משנמצא כי "מדובר בהעברה של מטופל מאושפז ועל כן עלות ההעברה מוטלת על ביה"ח המפנה, ולא על הנתבעת".
החזר סך של 14,167 ש"ח - על בסיס 90 ש"ח השתתפות המבוטח בהוצאות יום אישפוז של חולה סיעודי מורכב בבית רבקה. לא התקבלה טענתו של המערער כי עלותו של יום אישפוז היא בסך 63 ש"ח בלבד. בנדון זה, קבע בית הדין, כי תשלום השתתפות עצמית באישפוז סיעודי מורכב מתחייבת מהתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות, וכי עלות יום אשפוז משתנה ומתעדכנת לפי שיעור עליית מדד יוקר הבריאות. ממכתבה של מנהלת מדור גריאטריה וזכויות החולה במשרד הבריאות מתאריך 27.7.03, הוברר כי הסכום המעודכן למועד אישפוזה של המנוחה בבית רבקה אכן עמד על 90 ש"ח ליום. משכך, בדין נדרש המערער לשלמו לקופה.
החזר ההפרש בין עלות מכשיר השמיעה שרכשה המנוחה בסך של 4800 ש"ח לבין ההשתתפות הכספית של הקופה ברכישת מכשיר שמיעה, בסך 625 ש"ח, בהסתמך על חוזר ראש מנהל לרפואה מיום 5.7.98.
                         
הערעור
4.     עיקר טענותיו של המערער באלה: חוק ביטוח בריאות אינו מבטל את תקנון הקופה ואינו "מוחק" זכויות מצטברות של חברי קופה, כי אם מצרף את חברי הקופה לחוק; מכוח חברותו וחברות משפחתו בקופה במשך 45 שנה על פי התקנון, מחוייבת הקופה "לפעול על פי התקנון לאלו שהיו מבוטחים אצלה - בביטוח חובה - מקיף ומלא במשך דורות" ולהמשיך ולהעניק לו עזרה ללא תוספת תשלום ומבלי שתצטמצם בשירותים לפי סל הבריאות בלבד; הקופה אינה צודקת ב"גביה שרירותית, בתוספת תשלום על שירותיה דלעיל, כאילו המערער חבר בביטוח בריאות אצל המשיבה עם תחילת החוק בלבד".
בהתייחס לרכיבי התביעה מושא ערעורו טען המערער כך:
העברת המנוחה מבית החולים איכילוב לבית רבקה נעשתה כדי לחסוך בהוצאות הקופה בלבד, ולפי דרישתה. על כן יש להחזיר לו 350 ש"ח ששילם בגין העברת המנוחה לבית רבקה;
שלא כדין נדרש לשלם הוצאות האשפוז בבית רבקה בסך 14,167 ש"ח, בעוד אשר ההשתתפות בתשלום יום אשפוז היא בסך 63 ש"ח בלבד, מעודכן לתאריך 1.9.2005; למעלה מזאת. ילדי המנוחה העסיקו מטפלת סיעודית למנוחה במהלך אישפוזה בבית רבקה, בעלות כוללת של 17000 ש”ח, ו"לא מובן על איזה עזרה סיעודי מורכב גבתה המשיבה באופן שרירותי 14167 ש”ח מהמערער";
ההחזר של עלות מכשיר השמיעה בסך של 625 ש"ח מסכום של 4800 ש"ח אינו הגיוני ו"לא צודק החזר רק של 13% מסך ההוצאה, ועוד ע"פ מכתבו של ראש מנהל הרפואה, בהתאם למדד של יולי 1998. הרי לפחות חייבים להצמיד את הסכום ולעדכן את התשלום בשיעור עליית מדד יוקר הבריאות". על כן דרש לחייב את הקופה להוסיף ולשלם לו 1,775 ש"ח, מחצית ההפרש בין הסכום ששילם המערער לסכום שהוחזר לו.
על כל אלה, הוסיף המערער וביקש לחייב את הקופה בתשלום "סך 1,858 ש"ח החלק הקטן ביותר מהסכומים שהמשיבה גבתה באופן שרירותי בגין אספקת תרופות סטנדרטיות בבית המרקחת שלה, עבור ביקור אצל רופא מקצועי או בגין הפניה במרפאת חוץ ועוד בשנים 2004-1995, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית....".
הקופה תמכה בפסק דינו של בית הדין האזורי על קביעותיו ומסקנותיו.

דיון והכרעה
5.     לאחר שנתנו דעתנו לחומר שהובא לפנינו ולטענות הצדדים, הגענו לכלל מסקנה, כי דין הערעור להידחות. פסק דינו של בית הדין האזורי מבוסס היטב בממצאיו ובמסקנותיו המשפטיות, ולא נמצא טעם משפטי המצדיק התערבותנו בו. לפיכך, ראוי פסק הדין להתאשר מטעמיו, לפי תקנה 108(ב) לתקנות בית הדין לעבודה (סדרי דין), התשנ"ב-1991. על האמור נוסיף ונבאר.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי ותקנון קופת חולים
6. אין לקבל את טענות המערער בדבר חובתה של קופת חולים לשלם למבוטחיה הוצאות אישפוז וטיפול בהתאם להוראות התקנון, וכי הוראות התקנון גוברות על חיובי הקופה לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

7.     הלכה היא כי חוק ביטוח בריאות "שינה מבחינה משפטית- נורמטיבית את מערכת ביטוח הבריאות בישראל, את זכויות המבוטחים, את יחסי קופות החולים עם חבריהן ואת יחסי קופות החולים עם המדינה. החוק - שאופיו הוא אופי של קודיפיקציה - יועד לפרוש את רשתו על יחסי כל הגופים שלעניין, ועל-פי הוראותיו היו אמורות להיות מוכרעות זכויות וחבויות של הכול "[בג"ץ 2344/98 מכבי שירותי בריאות נגד שר האוצר, פ"ד נד(5), 729, 736]. מערכת החובות והזכויות ביחסי קופות החולים ומבוטחיהן הוגדרה מחדש בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. כתוצאה מכך, תקנון הקופה, מדיניותה והתנהלותה במתן השירותים הרפואיים, כפופים אף הם להוראות החוק, עקרונות היסוד שבו, תכליתו ומטרותיו. ביטוי לכך, נמצא בסעיף 3(ג) לחוק, המגדיר את המסגרת המחייבת לאחריותה של קופת חולים "כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות להם הוא זכאי לפי חוק זה". הגדרת "סל שירותי הבריאות" והיקף שירותי הבריאות שהקופה חייבת לתת למבוטחיה קבועים בסעיפים 7, 7א והתוספות לחוק הבריאות.

הוראותיו של סעיף 26 לחוק, מתייחסות במפורש לתקנון קופת חולים ואופן החלתו במסגרת החוק. על פי הוראותיו של סעיף 26(א)(1) יהא לקופת חולים תקנון "... אשר יקבע את זכויות חבריה, וכן דרכים להגשת תלונות ובירורן, וסדרים לתיקון ליקויים שנתגלו..."; ולפי האמור בסעיף 26(ד) בא התקנון תחת כנפיו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, באופן ש"הוראה בתקנון קופת חולים הסותרת הוראה לפי חוק זה או הגורעת מזכויות מבוטחיה על פי החוק או שינוי בתקנון שלא אושר בידי השר כאמור בסעיף זה - בטלים".

אשר לשירותי הבריאות שקיבלו מבוטחי הקופה לפני כניסתו לתוקף של חוק הבריאות, נקבע בסעיף 70(ב) לחוק, כי בתקופת הביניים "רשאית קופת חולים קיימת להמשיך ולתת למי שרשום בה את שירותי הבריאות שהיו נהוגים אצלה במועד הקובע באותם הכללים והתנאים שהיו נהוגים אצלה באותו מועד, ובלבד שעד תום תקופת הביניים תיערך למתן שירותי הבריאות לפי הוראות חוק זה" [וראו עע 98 /700005 מרים אורדנטליך - קופת חולים כללית, פד"ע לה, 135].

8.     ולענייננו - "תקופת הביניים" נמנית מתחילת החוק ועד ליום 30 ביוני 1998. בעוד אשר השירותים והטיפולים בגינם מבקש המערער החזר הוצאות ניתנו לאשתו המנוחה בשלהי שנת 2003. משכך הוא, ולאור האמור לעיל, קמה חבותה של קופת חולים כלפי המנוחה, לרבות החזר תשלומים בגין אישפוז וטיפולים, על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובמסגרתו, בלבד.

מדיניות החזר הוצאות
9. חוק ביטוח בריאות ממלכתי תכליתו מתן טיפול שוויוני בהתאם למשאבים המוגבלים וסל הבריאות [עע 1241/01 שירותי בריאות כללית - טל גנץ - ניתן ביום 4.9.03; עע 1020/01 מכבי שירותי בריאות - רימה ברם, ניתן ביום 18.7.03; וראו: הרחבה על הזכות לבריאות לפי חוק ביטוח בריאות והשלכותיה - עע 1091/00 שטרית - קופת חולים מאוחדת, פד"ע לה 5, 23; 437]. שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות עונים על סטנדרט מסוים של טיפול סביר הנדרש בחוק ביטוח בריאות [עע 342/03 נג'יבה עיאס - שירותי בריאות כללית, ניתן ביום 26.6.06] והקופה חייבת לספק למבוטח בה את שירותי הבריאות הטובים ביותר במסגרת המשאבים המוקצים לה בסל הבריאות [עניין רימה ברם לעיל; עע 1396/00 שירותי בריאות כללית - ענת יהל, פד"ע לט 34; עע 1507/02 מכבי שירותי בריאות - עדה בן צבי , פד"ע לט 112].

סבירות התנהלותה של הקופה במתן שירותי הבריאות על פי סל הבריאות, תיבחן גם לאור שינוי העיתים וההתפתחויות בתחומי הרפואה השונים. בעניין קפצן עמדתי על כך ש"יש ליתן לשירותי הבריאות שבסל הבריאות פרשנות גמישה ודינאמית, בין היתר בשים לב לשינויים שחלו באותם שירותים מוכרים וטכנולוגיות מאושרות בחלוף הזמן, מאז 'המועד הקובע' שבחוק, ה- 1 בינואר 1994. זאת, כמובן, במסגרת כלל השיקולים הצריכים לעניין, ובהם ההיבטים הרפואיים-המקצועיים של קבילות השימוש בטכנולוגיה הנדונה וההשלכות הכלכליות הנובעות מהכרה בטכנולוגיה כחלק מסל השירותים של הקופה" עוד ציינתי כי "פרשנות גמישה ודינאמית ל"מסגרת הגנרית" שבסל שירותי הבריאות הולמת את ההתפתחויות המדעיות שחלו מאז כניסת החוק לתוקף והשלכותיהן הכלכליות" [עע 1557/04 קופת חולים כללית - ישעיהו קפצן, ניתן 29.12.05; עתירה לבג"ץ בוטלה בהסכמה - בג"ץ 3723/06 שירותי בריאות כללית - משרד הבריאות, ניתן ביום 24.7.06].
ודוק. חזר בית דין זה ופסק, כי לאור העקרונות שביסוד חוק ביטוח בריאות ממלכתי ותכליתו, ובהיותה גוף ציבורי דו-מהותי, חלה על קופת חולים חבות מוגברת של תום לב והגינות בהתנהלותה כלפי מבוטחיה, ועליה לנהוג בסבירות ובהקפדה על כללי הצדק הטבעי והמשפט המינהלי.

10. עקרונות אלה, והביטוי שניתן להם בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ובפסיקה, חלים גם על הקופה בהתנהלותה כלפי מבוטח התובע החזר תשלומים לאחר שהטיפול הרפואי כבר ניתן, ובבחינת הקשר בין הטיפול הרפואי לבין היותו כלול בסל שירותי הבריאות להם זכאי המבוטח. [השוו: עבל 294/98 קופת חולים כללית - בראכה אחמד, פסקאות 33-35, ניתן ביום 25.8.2002; עבל 1332/01 אברהם הרמן - המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 3.7.03].

בענייננו, לא הוכח כי הקופה פעלה בחריגה מן הדין בהתנהלותה כלפי המערער ובבחינת תביעתו להחזר הוצאות ושיעורן. בית הדין האזורי בחן אחד לאחד את רכיבי התביעה ואת חומר הראיות שביסוד טיעוני הצדדים. ממצאיו ומסקנותיו של בית הדין האזורי מקובלים עלינו ולא נתערב בהם.

11.     למעלה מן הנדרש נוסיף, כי צדק בית הדין האזורי בכך שאישר את חיובו של המערער בהשתתפות עצמית עבור "אשפוז סיעודי מורכב" של המנוחה. זאת, הן לפי הוראתו של סעיף 4 ל"שירותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח" שבתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, והן בהתאם לעלות יום אישפוז סיעודי מורכב, כפי שהוכח במכתבה של מנהלת מדור גריאטריה וזכויות החולה במשרד הבריאות.
     ועוד זאת. מסיכום המחלה שהמציא לנו המערער במהלך טיעוניו לפנינו, הוברר שהמנוחה אושפזה לניתוח במחלקה האורטופדית בבית חולים איכילוב, וכי האפוטרופסים שלה סירבו לניתוח ו"לאור זאת מועברת לבית רבקה". בכך נסתרת טענת המערער לפיה העברת המנוחה מבית חולים איכילוב לבית רבקה נעשתה לפי דרישתה של קופת החולים.
בנסיבות אלה, ולאור הנחיותיו של ראש מנהל רפואה במשרד הבריאות בחוזר מס' 21/97, מיום 12.3.97 שעניינן "חיוב כספי עבור העברת מטופל מבית חולים אחד למשנהו", בדין פסק בית הדין האזורי, כי עלות ההעברה מוטלת על בית החולים המורה על העברת מטופל מאושפז, ולא על קופת החולים.

12.     סוף דבר - נדחה הערעור על כל רכיביו. בנסיבות המקרה אין אנו עושים צו להוצאות.


משפט מסחרי
דיני מקרקעין
דיני נזיקין
דיני ביטוח
דיני עבודה
דיני מיסים
פשיטת רגל
דיני בנקאות
קניין רוחני
דיני תעבורה
משפט פלילי
דיני משפחה
משפט מנהלי
הגנת הצרכן
סדרי דין









רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון