מחיקת סעיפים מכתב הגנה - מכתב דחיה של חברת ביטוח

בית המשפט פסק כי זכותו האלמנטרית של מבוטח הינה, כי יידע מדוע אין חברת הביטוח מתכוונת לשלם לו תגמולי הביטוח על כל היבטיה בתוך זמן סביר, לא רק משום שיש בכך הגנה על הצרכן "הקטן" מול חברת הביטוח "הגדולה", אלא שיש בכך כדי לקדם נורמת התנהגות ראוייה בין שני צדדים לחוזה בעולם המודרני.

להלן החלטה בנושא מחיקת סעיפים מכתב הגנה - מכתב דחיה של חברת ביטוח:

החלטה

מונחת לפני בקשה להורות על מחיקת סעיפים מכתב ההגנה.
עסקינן בתביעה כספית לפיצוי התובעת על פי נספח אובדן כושר עבודה בפוליסה לביטוח חיים אשר הונפקה על ידי הנתבעת.
לטענת התובעת, יש למחוק הסעיפים: 1(א), 1(ב), 1(ה), 5(ב), 5(ד), 9(ב), 13, 14(ב), 14(ד), 14(ה), 15, 16, 17, 18 (ד-ז) מכתב ההגנה שעניינם לא הופיע במכתב הדחייה מטעם הנתבעת.
במכתב הדחייה מיום 20.6.04, נימקה הנתבעת את התנגדותה לשלם לתובעת תגמולים בגין הפוליסה בכך שהתובעת לא נמצאה במצב של אי כושר מוחלט, מעל 75% כמותנה בתנאי הביטוח וכי מוגבלותה היא כ-20% לכל היותר.
בכתב ההגנה הוסיפה הנתבעת נימוקי דחייה נוספים.
לטענת התובעת, הנחיות המפקחת על הביטוח בעניין זה ברורות ומחייבות את חברת הביטוח לפרט את כל נימוקי הדחייה "בהזדמנות הראשונה" שיש לה, קרי, במכתב הדחייה.

הנתבעת טוענת שהתובעת חרגה ולא עמדה בהנחיות המפקח על הביטוח, שקיבלו בפסיקה תוקף משפטי מחייב ועל כן יש להורות על מחיקת הסעיפים המבוקשים בכתב ההגנה.
הנתבעת מנגד טוענת כי יש לדחות הבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה, שכן אין מקום להפעיל את הסנקציה שבהנחיות המפקח על הביטוח, כאשר מדובר בתניה המחריגה בפוליסה את הכיסוי הביטוחי באופן מפורש וגלוי.
(העדר עילה - סיכון שבעת כריתת החוזה כבר חלף).

עוד טוענת הנתבעת, כי טענות בדבר עילת תביעה שטרם התגבשה, אין צורך ואין חובה להעלות במסגרת מכתב הדחייה שכן הפסיקה בעניין זה ברורה ומחייבת.
(אובדן כושר עבודה - עילה שמתחדשת מדי חודש).
התובעת מפרטת בסיכומיה לתגובה לבקשה את אי עמידתה של התובעת בחובת הגילוי בכוונת מרמה, ובכך הפרה התובעת חובתה על פי דין ותנאי הפוליסה ואין למנוע מהנתבעת להעלות טענה משפטית בעניין זה לראשונה בכתב ההגנה.
הנתבעת טוענת, כי מסירת ההודעה על ידי התובעת היתה מאוחרת על פי הפוליסה וכי התובעת הפרה חובתה בהמצאת הדרוש להוכחת חבותה של הנתבעת. טענות אלו הועלו על ידי הנתבעת במכתבים לתובעת עובר למכתב הדחייה.

בסיום סכומיה טוענת הנתבעת כי טענות בדבר "אשם תורם" וחובת הקטנת הנזק, הינן טענות משפטיות שמקומן הטבעי בכתב ההגנה ועל כן אין להורות על מחיקתן.

דיון
הסוגיה בדבר המשמעות שיש ליתן להנחיותיו של המפקח על הביטוח, הוכרעה בת.א. (חיפה) 739/01, בש"א 12838/02 הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ, דינים מחוזי לג (7) 410 על ידי כב' השופט כהן (להלן: פס"ד גידולי שדה).

כב' השופט כהן קבע בפסק הדין הנ"ל, כי יש ליתן להנחיית המפקחת את מלוא התוקף בכפוף לשני סייגים:
"מבלי לנסות לקבוע רשימת מקרים סגורה, נראה לי כי בשני המקרים הבאים יהיה קשה להתחיל הסנקציה שנקבעה בהנחיית המפקחת על הביטוח:
א)     במקרה בו מדובר בעובדה, שנקבעה למבטח לאחר שהמבטח דחה את תביעת המבוטח, והמבטח לא יכול היה לדעת העובדה שנתקבלה עת פעל לבירור חבותו;
ב)     מקרה בו הסנקציה שעל פי הנחיית המפקחת על הביטוח תרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים, שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח".

סמכויות המפקח על הביטוח הורחבו והן כוללות למעשה הן הסמכות לבירור תלונות והן סמכות להנהיג גורמות משפטיות חדשות ביחסים שבין מבטוח למבוטח עד כדי התערבות במסגרת היחסים החוזית שבין מבטח למבוטח.

למפקח על הביטוח הסמכות להתוות נוהלי עבודה תקינים ואלה אפשר לראותם כחוזה נספח לחוזה הביטוח.

כן גם בכל הקשור עם הסמכות להורות על מתן תשובה למבוטח שמילה את כלל נימוקי הדחייה מטעם חב' הביטוח, והסנקציה לחברת ביטוח שאינה נוהגת כך, ובתנאים הנוספים כפי שהועלו על ידי כב' השופט כהן בהחלטתו דלעיל.

זכותו האלמנטרית של מבוטח הינה, כי יידע מדוע אין חברת הביטוח מתכוונת לשלם לו תגמולי הביטוח על כל היבטיה בתוך זמן סביר, לא רק משום שיש בכך הגנה על הצרכן "הקטן" מול חברת הביטוח "הגדולה", אלא שיש בכך כדי לקדם נורמת התנהגות ראוייה בין שני צדדים לחוזה בעולם המודרני כלשונו של השופט זמיר בבג"צ 774/96 איגוד שמאי הביטוח בישראל נ. המפקח על הביטוח פ"ד נה(3) 625.

נוהל שלא יחייב מתן מענה המכיל את כל הנימוקים לדחיית התביעה בהזדמנות הראשונה, עלול לפגום במערכת יחסי האמון, הקיימים ממילא בין חברת הביטוח למבוטח, כשמחד משלם המבוטח דמי ביטוח ומאידך מצפה לתגמולי ביטוח עם קרות מקרה הביטוח ואינו זוכה לדעת מדוע נדחתה תביעתו, אם בכלל.

מאידך גיסא, אי עמידת חברת הביטוח בדרישות המפקח על הביטוח, אין בה כדי לייתר חובת התובע להוכיח קרות מקרה הביטוח ועמידה בתנאי הפוליסה.

על מנת שהתובע יזכה בתגמולי הביטוח, עליו להוכיח קרות מקרה הביטוח ועמידה בתנאי הפוליסה. העדר התייחסות חב' הביטוח לתביעתו, יש בה כדי לשלול אפשרותה להתגונן בטענות העדר חבות העולות מהפוליסה או מהדין ככל שהן אינן נוגעות למקרה הביטוח.

הוכחת קרות מקרה הביטוח, מחייבת את הוכחת אותן עובדות העומדות בבסיס האירוע לרבות עמידת המבוטח בתנאי הפוליסה שתזכה את התובע לאחר שהוכח קרות המקרה הביטוח, עובר הנטל אל חב' הביטוח להוכיח, כי התקיימו החריגים לפוליסה, כאן ניתן לבוא בטרוניה כנגד חב' הביטוח המעלה טענות חדשות במסגרת כתבי הטענות שלא מצאו ביטויים בהזדמנות הראשונה במסגרת מכתב הדחייה.

בענייננו, סעיפים 1(א) ו-(ב) לכתב ההגנה, המתייחסים לטענת הנתבעת לחוסר עילה, חוסר הוכחת הסייג הראשון, שנקבע בפסק דין "גידולי שדה". המקרה בו הסנקציה שעל פי הנחיית המפקחת על הביטוח תרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים, שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח.
לפיכך, אין מקום להורות על מחיקת הסעיפים 1(א) ו-(ב) לכתב ההגנה.

סעיפים 1(ה) ו-9(ב) לכתב ההגנה מתייחסים לעילת התביעה שטרם התגבשה, שכן אובדן כושר עבודה הינו עניין שברפואה ומהווה על פי הפסיקה עילה שמתחדשת מדי חודש בחודשו.
לפיכך, אין מקום להורות על מחיקת סעיף 1(ה) לכתב ההגנה.

סעיפים 5(ב), (ד) ו-13 לכתב ההגנה מתייחסים לטענת הנתבעת כי התובעת הפרה את חובת הגילוי על פי תנאי הפוליסה בכוונת מירמה.
לטענת הנתבעת, התובעת הצהירה כי עיסוקה כמנהלת המשתלה בעבודה משרדית בלבד, ובידעבד התברר לנתבעת כי עבודתה כמנהלת כללה עבודה פיזית ולא רק עבודה משרדית.
אם יש צדק כטענת הנתבעת, למעשה מירמה מצד התובעת, כי אז התובעת לא עמדה בתנאי הפוליסה ועל כן, אין לאפשר הרחבת מסגרת הכיסוי הביטוחי שעה שהפוליסה מתנה ומגבילה במפורש את הכיסוי הביטוחי במקרים מסויימים.
לפיכך, אין מקום להורות על מחיקת סעיפים 5(ב) ו-(ד) ו-13 לכתב ההגנה.

סעיף 14 לכתב ההגנה מתייחס לתנאים שנקבעו באופן מפורש בפוליסה ואשר היו ידועים לתובעת ועל כן, על פי פס"ד גידולי שדה אין להורות על מחיקת הסעיפים הנ"ל מכתב ההגנה.

סעיף 15 ו-16 לכתב ההגנה המתייחסים ל"הודעה מאוחרת" ואי המצאת הדרוש לנתבעת לבירור חבותה, הועלה על ידי הנתבעת במכתבים לתובעת מיום 31.12.01 ומיום 6.3.02.
לפיכך, אין מקום להורות על מחיקת סעיפים 15 ו-16 לכתב ההגנה.

סעיפים 17 ו-18 לכתב ההגנה מתייחסים ל"אשם תורם" וחובת הקטנת הנזק ע"י התובעת. הנני סבור כי אלה טענות שמן הראוי היה שתמצאנה ביטוי במכתב הדחייה שישלח לתובעת. אשם תורם והקטנת הנזק אינם בגדר הסייגים שנקבעו בפס"ד גידולי שדה.
לפיכך, אני עושה צו למחיקת הסעיפים 17 ו-18 מכתב ההגנה המתייחסים לאשם תורם וחובת הקטנת הנזק.

התוצאה הינה שהבקשה מתקבלת בחלקה, כאמור בסיפא להחלטה זו.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. אי הגשת כתב הגנה מחמת טעות

  2. טענת לשון הרע באמור בכתב ההגנה

  3. בקשה למחיקת סעיפים מכתב הגנה

  4. כתב הגנה הרמת מסך תשלום ארנונה

  5. כתב הגנה אחד למספר רב של תביעות

  6. האם צריך רשות להגיש כתב הגנה מתוקן ?

  7. נתבע שהגיש כתב הגנה ללא רשות וללא תצהיר

  8. מחיקת סעיפים מכתב ההגנה על הודעה לצד ג

  9. תיקון כתב הגנה לאחר חוות דעת - תקנה 136

  10. מחיקת כתב הגנה בגין אי קיום הליכים מקדמיים

  11. הוספת טענות הגנה חדשות במסגרת בקשה לתיקון כתב הגנה

  12. מחיקת סעיפים מכתב הגנה - מכתב דחיה של חברת ביטוח

  13. מכתב דחייה של ביטוח לאומי - טענות שונות בכתב ההגנה

  14. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון