חישוב תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה

להלן פסק דין בנושא חישוב תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה:

פסק דין

מבוא

1.     בפני תביעת התובע יליד 26.2.66, מתקין שלטים במקצועו, לתשלום תגמולי ביטוח המגיעים לו לטענתו בגין אובדן כושר עבודה עפ"י שתי פוליסות ביטוח חיים ואובדן כושר עבודה שהונפקו על ידי הנתבעת חברה לביטוח בע"מ. בסופו של יום אין מחלוקת בין הצדדים כי אחת מהפוליסות בלבד רלבנטיות למחלוקת שבין הצדדים ומספרה 14485387 ומשכך, בפסה"ד אתייחס אליה בלבד (להלן: "הפוליסה").

2.     אין מחלוקת כי ביום 5.11.01 במהלך עבודתו, הרים התובע שלט כבד וחש לפתע בכאבים עזים בזרוע שמאל (להלן: "התאונה").

3.     עבודת התובע כרוכה במרביתה בעבודה פיסית ובמיעוטה בעבודה מנהלית. לטענת התובע, בתחילת שנת 2003 חזר לעבודתו למשרה חלקית ביותר, לעבודות שאינן פיסיות בנסיון להצלת עסקו. בהמשך, במסגרת הליכי השיקום במל"ל, סיים התובע בחודש יולי 2004 קורס רישוי לעבודה על מנוף המותקן על משאית.
4.     בחודש נובמבר 2004, לאחר שעלה בידיו להוון חלק מקצבת המל"ל, רכש משאית עליה מותקן מנוף בסכום של כ-820,000 ₪ (להלן: "המשאית"), והחל לעבוד בעסק כמפעיל המשאית.

5.     הנתבעת שילמה לתובע תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מלא מיום 5.12.01, (לאחר תקופת המתנה של חודש ימים), ועד ליום 30.6.02. ממועד זה ועד ליום 1.8.02, שילמה הנתבעת לתובע תגמולים בשיעור של 50% בלבד.

6.     כן שילמה הנתבעת לתובע תגמולי ביטוח, לאחר התאמה של שיעור הנכות לפוליסה, בגין 20% נכות לצמיתות, כפי שנקבעו לתובע על ידי ועדה הרפואית במל"ל.

7.     בכתב תביעתו עותר התובע לחיוב הנתבעת בתשלום תגמולי ביטוח חודשיים בגין אובדן כושר עבודה מלא עד לחודש אוקטובר 2004. כן תובע התובע לחייב את הנתבעת להשלים את התגמול המגיע לו לטענתו, עפ"י נספח נכות מתאונה, לנכות בשיעור של 20% במקום תגמולי ביטוח ששולמו בסופו של יום לפי נכות לצמיתות בשיעור של 13% (לאחר התאמה לפוליסה).
בנוסף תובע התובע החזרי פרמיה ששלם בתקופת אי הכושר הנטענת.

8.     פסק הדין ניתן לאחר ששמעתי בישיבת יום 7.7.08 את חקירותיהם הנגדיות של התובע וגיסו מר משה צדיקריו (להלן: "הגיס") ובישיבת יום 9.9.08 שמעתי את עדותו וחקירתו הנגדית של רוה"ח של התובע מר צבי וייספלד (להלן: "רוה"ח).
בתום הדיון שמעתי את סיכומיהם בע"פ של ב"כ בעלי הדין. כן קראתי את תצהירי העדויות הראשיות והמסמכים שהוגשו על ידי הצדדים לרבות חוות הדעת והמוצגים.

9.     כל ההדגשות להלן אינן מופיעות במקור אלא אם יאמר אחרת.

דיון

נכותו של התובע

חוות דעת המומחים מטעם הצדדים

10.     המומחה הרפואי מטעם התובע, ד"ר משה קמחין אורטופד, קבע בחוות דעתו כי נותרה לתובע נכות לצמיתות בשיעור של 20% לפי סעיף 42 (2) א' II לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז - 1956 (להלן: "התקנות").

11.     המומחה הרפואי מטעם הנתבעת ד"ר גד ולן אורטופד, קבע כי נותרה לתובע נכות לצמיתות בשיעור של 10% בלבד לפי תקנה 42 (2) א' I לתקנות.

12.     כן קבע ד"ר ולן כי התובע לא היה באובדן כושר עבודה כמנהל עסקו להתקנת שלטים וכי החל מחודש יוני 2002 היה כשיר לעבודות שאינן כרוכות במאמץ קשה של יד שמאל או הרמתה מעל גובה הכתף וכן כי עוד במועד זה היה כשיר להתחיל בשיקום אותו החל כשנתיים לאחר מכן - בחודש יוני 2004.

13.     ד"ר רורליך, המומחה התעסוקתי מטעם הנתבעת, קבע גם הוא כי התובע לא היה באובדן כושר עבודה כמנהל העסק. כן קבע המומחה כי מחודש יוני 2002 כשיר היה התובע לעבודה כדוגמת עבודות ניהול או עבודות משרדיות, וכי במועד זה היה כשיר להתחלת שיקומו כמפעיל מנוף המותקן על משאית. כן הוסיף וקבע ד"ר רורליך כי התובע אבד את כושרו לעבוד כמתקין שלטים.

14.     בהתאם להצעת ביהמ"ש הגיעו הצדדים להסכמה לפיה תוגשנה חוות הדעת הרפואיות מטעם הצדדים מבלי שעורכיהן יחקרו וכשכל צד שומר על זכותו לטעון כל טענה כנגד חווה"ד שהוגשה מטעם הצד שכנגד.

הרקע המקצועי והתעסוקתי של התובע

15.     התובע, בוגר 12 שנות לימוד, עבד בשנים 1988 - 1996 במפעל איפאפלסט לייצור ניילון. בתחילה שימש כפועל ייצור - עבודה שהיתה כרוכה בעבודת כפיים קשה ובהמשך מונה לתפקיד אחראי משמרת.

16.     במסגרת תפקידו כאחראי משמרת פיקח התובע על מספר עובדים שעבדו באותה משמרת וכן "...היה עושה את העבודה הכבדה של פירוק, מילוי סילואים..." (עדות הגיס בשורות 9-10 בעמ' 13 לפרוטוקול ישיבת יום 7.7.08. ר' גם סעיף 2 לתצהיר עדותו הראשית של הגיס).

17.     בשנת 1996 החל התובע לעבוד כמתקין שלטים, עסק אותו ניהל מביתו. יאמר כי התובע לא החזיק בבית מלאכה או מקום בו הפעיל את העסק שכן לא נזקק לכך. במסגרת עבודתו עסק "...בין היתר, בהעמסה, פריקה והרכבה של שלטים כבדים של מוטות מתכת ושל ציוד עבודה כבד, בהתקנת קונסטרוקציות לשלטי חוצות ובקידוחים מסיביים בקירות ובאדמה. העבודה דרשה שימוש פיזי אינטנסיבי בשתי הידיים". (סעיף 2 לתצהיר התובע). יובהר ויודגש כי פעילות העסק אינה מתבצעת במקום או במשרד מסויים.

18.     בחודש פברואר 2003 שינה התובע, משיקולי מיסוי, את אופן פעולתו והעסק החל לפעול באמצעות חברת נהוראי מזרחי בע"מ (להלן: "החברה") אשר פעילות התקנת השלטים עברה אליה מהתובע. במסגרת העסק התובע היה האוטוריטה המקצועית בביצוע העבודות תוך שהוא מעסיק שני עובדים בד"כ - תחלופת העובדים היתה גבוהה יחסית. אשת התובע סייעה ומסייעת בהפקדת שיקים וכן היתה אחראית על הצד החשבונאי.

מהי נכותו הצמיתה של התובע

19.     כאמור, המומחה הרפואי מטעם הנתבעת, סבר כי נכותו הצמיתה של התובע הינה בשיעור של 10%, בעוד שהמומחה הרפואי מטעם התובע סבר, כי נכותו הצמיתה של התובע הינה בשיעור 20%, כפי שנקבע על ידי הוועדה הרפואית במל"ל.

20.     הוועדה הרפואית במל"ל וכן ד"ר קמחין, קבעו כי נכותו הצמיתה של התובע הינה בשיעור של 20%, לפי סעיף 42(2)(א)(II) לתקנות. סעיף זה מקנה נכות בגין פציעת שרירי המרפק, במקרה דנן גיד הביצפס, בצורה ניכרת.

21.     ד"ר ולן אשר בדק את התובע, קבע כי נותרה לו נכות לצמיתות, לפי סעיף 42(2)(א)(I) בגין פציעה בצורה בינונית, בגיד הביצפס.

22.     המחלוקת שבין ד"ר ולן מחד לבין ד"ר קמחין והוועדה הרפואית במל"ל מאידך, הינה בשאלה האם נגרם קרע לגיד הביצפס.

23.     כדברי ד"ר ולן בחוות דעתו: "עיינתי בחוו"ד ד"ר קמחין וכן בדו"ח הוועדה הרפואית במל"ל, ואני חולק על דעתם שמדובר בפציעה ניכרת של גיד הביצפס, שכן בבדיקת ההדמיה הודגם בבירור כי מדובר בקרע חלקי שהוא לדעתי פציעה בינונית לכל היותר" (עמ' 3 לחווה"ד מיום 12.9.05).

24.     עיון בדו"ח הוועדה הרפואית במל"ל ובחוו"ד של ד"ר קמחין, מלמד כי גם בפניהם עמדה בדיקת ההדמיה מיום 4.7.02, שממצאיה העלו כי נגרם "...קרע חלקי גדול, שליש דסטאלי של שריר הביצפס... קיימת הפרעה בולטת בארכיטקטורה של השריר..."(ת/6).

25.     הן הוועדה הרפואית במל"ל והן ד"ר קמחין, היו מודעים כי עסקינן בקרע חלקי גדול, אך לא שלם, של הגיד. על כן, ברי כי הנכות לא נקבעה בגין קרע, אלא בגין קרע חלקי גדול.

26.     ד"ר ולן לא מצא ממצא שונה מזה שמצאו הועדה הרפואית וד"ר קמחין וטענתו כי עסקינן בקרע חלקי בלבד אינה מתיישבת עם הממצא כי עסקינן בקרע חלקי גדול.

27.     יוזכר כי הנתבעת שילמה לתובע תגמולי ביטוח על בסיס קביעת המל"ל, בעוד שכיום היא מבקשת להסתמך על קביעתו של ד"ר ולן שבדקו לאחר הגשת התביעה לביהמ"ש.
בידיעתו השיפוטית של ביהמ"ש כי הנתבעת, כמו כל מבטחת אחרת, אינה נוהגת לשלם תגמולים בגין נכות צמיתה בטרם נועצה עם יועץ רפואי ועל כן חזקה כי טרם תשלום קבלה אישורו בדבר שיעור הנכות שאם לא כן היתה מעמידה את התובע לבדיקת מומחה מטעמה.

28.     לאור האמור לעיל, ובהתחשב גם בכך שהוועדה הרפואית הינה גוף אובייקטיבי אשר יש להניח כי הייתה מודעת להשלכות הכספיות הניכרות של קביעת דרגת נכות בשיעור של 20% מצאתי כי יהיה זה נכון לקבוע שנכותו של התובע הינה בשיעור של 20%.

כיצד יש לחשב את התגמול בגין הנכות שנקבעה לתובע והאם יש לבצע התאמה כפי שביצעה הנתבעת

29.     אקדים ואומר כי לדעתי, על הנתבעת לשלם לתובע תגמולים שווי ערך ל- 20% נכות, בלא ביצוע התאמה לפוליסה.

30.     כל אחד מהצדדים אוחז, בתמיכה בטענותיו, בפסקי דין שניתנו במרוצת השנים, בבתי משפט השלום. יאמר כי, פסקי הדין התומכים בטענת הנתבעת, עוסקים בפוליסת ביטוח בנוסח דומה אך שונה מהנוסח שבו נוסחה הפוליסה נשוא הדיון, ועל כן, אין באותם פסקי דין כדי לסייע בידי הנתבעת.

31.     נספח 5 לפוליסה שכותרתו "ביטוח נוסף לתשלום סכום ביטוח נוסף מלא או חלקי במקרה של נכות מלאה או חלקית עקב תאונה", קובע כדלקמן: "...החברה תשלם סכום ביטוח חלקי מסכום הביטוח המלא הנ"ל, המתאים לשיעור המפורט להלן, במקרה של נכות חלקית ותמידית של המבוטח, כתוצאה מתאונה אשר בעקבותיה נגרם למבוטח: - איבוד גמור ומוחלט של: -
הזרוע הימנית או היד הימנית - 60%
...
בכל מקרה של נכות חלקית ותמידית עקב תאונה של אברים שלא צויינו בלוח הפיצויים שלעיל, או במקרה של אובדן מוחלט של אברים שאינו כולל את הפרדתם האנטומית מגוף המבוטח, ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שנקבע..." (הבלטה במקור).

32.     כב' השופטת (כתוארה אז) זהבה אגי, דנה בשאלה זו, בת.א. (ת"א) 153237/02 אושרי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (18.7.04):
"הואיל ולא כל איברי הגוף צויינו ברשימה, ותתכן גם פגיעה חלקית באיברי הגוף שאינה עולה כדי אובדן מוחלט, מוסיפה הפוליסה וקובעת כי 'בכל מקרה של נכות חלקית של המבוטח עקב תאונה שלא נזכרה בפירוט דלעיל, ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שיקבע על ידי רופא החברה, בהתאמה לשיעורי הנכות המפורטים לעיל, בתנאי שאותה נכות היא תמידית' (הדגשה שלי א.ז.).
אלמלא נכתבו בפוליסה המילים 'בהתאמה לשיעורי הנכות המפורטים לעיל', הכלל לחישוב סכום תגמולי הביטוח בגין נכות חלקית תמידית היה פשוט: החישוב היה נעשה על פי שיעור הנכות החלקית שנקבעה על ידי רופא החברה, באופן יחסי מתוך סכום הביטוח המלא (הדגשה במקור). אלא שאז באו המילים 'בהתאמה לשיעורי הנכות המפורטים לעיל' והוסיפו דרישה נוספת לדרך חישוב תגמולי הביטוח". (סעיף 10 לפסה"ד).

33.     בפוליסה שבפנינו לא נאמר: "... בהתאמה לשיעורי הנכות המפורטים לעיל" או "מידת נכות צמיתה אשר לא צויינה לעיל - תקבע תוך השוואה עם הלוח שלעיל) כפי שנקבע לדוגמא בסעיף 4.2.2 לתנאים כלליים לביטוח תאונות אישיות למקרה מוות עקב תאונה" שהופקה על ידי הראל חברה לבטוח בע"מ (ת/15). משכך, דין פרשנותה של הנתבעת להדחות.

34.     כן אפנה לת"א (ב"ש) 5191/02 רב"ע נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (21.10.07) (ערעור על פסה"ד תלוי ועומד) בו דן כב' השופט גדליה טהר-לב, בסעיף בפוליסה הזהה בנוסחו לסעיף שבפנינו, ודחה, לאחר דיון מקיף ומעמיק, את טענות הנתבעת.

35.     התובע רכש שני סכומי ביטוח בגין נכות מתאונה: סך של 419,871 ₪ נכון ליום 1.6.01, וסך נוסף של 343,130 ₪ נכון ליום 1.8.01. נכון למועד התאונה (5.11.01) מסתכמים סכומים אלו ב-772,727 ₪ וזאת לאחר תוספת הפרשי הצמדה עד למועד התאונה. סכומים אלו הינם בגין 100% נכות.

36.     הנתבעת שילמה לתובע סכום התואם ל-13% נכות במקום 20% נכות כפי שנקבע על ידי, ועל כן עליה לשלם לתובע את ההפרש בשיעור של 7% דהיינו 54,090 ש"ח לפי ערכו נכון ליום 5.11.01.

האם יש מקום לחייב את הנתבעת בריבית "עונשית"?

37.     לדעתי, אין מקום לחיוב הנתבעת, בנסיבות המקרה דנן, בריבית עונשית וזאת מהטעמים שיפורטו להלן.

38.     אומנם, הנתבעת ערכה את חישוב סכום הביטוח על בסיס קביעת המל"ל, אולם משהתובע נבדק על ידי מומחה רפואי מטעמה אשר מצא כי נכותו של התובע הינה בשיעור של 10% בלבד - איני יכול לשלול את האפשרות כי עסקינן במחלוקת שבתום לב כל עוד לא ניתנה הכרעה במחלוקת זו.

39.     בשולי הדברים אומר כי מקום בו אין מחלוקת בדבר שיעור הנכות הצמיתה, (כפי שהיתה במקרה דנן), ומשבית המשפט (והכוונה לפסק דינו של כב' השופט טהר-לב בעניין רב"ע נ' מגדל) קבע כי דין פרשנותה של הנתבעת להידחות - ממועד פסק הדין הנ"ל המחלוקת אינה מחלוקת שבתום לב וזאת גם מקום בו תלוי ועומד ערעור על פסה"ד.

40.     אף כי עסקינן בפסק דין שניתן על ידי בית משפט שלום - יכול ודי בו כדי להוות השתק פלוגתא המחייב את הנתבעת בכל הנוגע לפרשנות פוליסה זו וזאת בכפוף להיות פסק הדין חלוט. מאחר והוגש ערעור על פסק הדין - אין עסקינן בהשתק פלוגתא.

41.     לאור האמור לעיל, הנני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע את הסך של 38,636 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין מיום 5.11.01 ועד ליום 14.9.08 וסה"כ 58,911 ₪.


מהי התקופה בגינה זכאי היה התובע לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה?

הוראות הפוליסה

42.     הפוליסה מגדירה "אי כושר עבודה מוחלט", כדלקמן:
"המבוטח ייחשב כבלתי כשיר לעבודה אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות הכושר להמשיך במקצוע שבו עבד לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה, ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו".

43.     יאמר כי אין התניה בפוליסה בדבר הפסד הכנסה בפועל בגין אובדן כושר עבודה כתנאי לתשלום.

עיסוקי התובע עובר לתאונה

44.     עובר לתאונה היה התובע בעלים של עסק להתקנת שלטים. בחקירתו הנגדית דימה התובע את עיסקו למרכיב רהיטים שעיסוקו בהובלת הריהוט מבית העסק לבית הלקוח והרכבתו בבית הלקוח - כך גם באשר להתקנת השלטים. יאמר כי עסקינן בשלטים גדולים כדוגמאת שלטי חוצות.

45.      התובע נהג לעבוד עם לקוחות קבועים - יצרני שלטים (כ-15 במספר); קבל מהם הזמנות להתקנת השלטים; שינע את השלטים בין בעצמו ובין בעזרת עובדיו (בד"כ שני עובדים) ובין באמצעות קבלן משנה ממנו שכר משאית עם מנוף ונהג לשינוע השלט (עיסוק בגינו רכש את "המשאית"); הקים קונסטרוקציות להתקנת השלט; התקין השלט; לא ביצע בו זמנית שתי עבודות אלא אחת בלבד; בנוסף, עסק ביחד עם עוזריו בהקמת גלריות.

46.     לטענת התובע, טענה שלא נסתרה, רובה המכריע של עבודתו היה כרוך בעבודה פיזית של התקנת השלטים בעזרת עובדיו ומיעוטה כרוך בניהול העסק. במסגרת ניהול העסק נדרש התובע, בין היתר, לקבל עובדים לעבודה; לפטר עובדים; לקבוע את שכרם; להוציא אחת לחודש קבלות ללקוחות; לקבל הזמנות עבודה מהלקוחות; ליתן הצעות מחיר; להיפגש עם לקוחות; לקבוע את שכר העובדים;להעביר חומר לרוה"ח.

47.     סבירה בעיני טענת התובע כי רובו המכריע של זמנו הוקדש לעבודה הפיזית ומיעוטו בעבודה הניהולית. להערכתי, בהתבסס על ראיות התובע שלא נסתרו, ההיקף הניהולי של העבודה מגיע לכל היותר ל- 15%- 20% מכלל עיסוקיו עובר לתאונה.

48.     אין מחלוקת כי התובע שהוגדר בהצעת הביטוח כ"מתקין שלטים" אינו מסוגל כיום לעסוק בהתקנתם בפועל כפי שעסק עד לתאונה. כן אין חולק כי התובע יכול ואף ממשיך לעסוק בניהול העסק באותו היקף בו עסק עובר לתאונה.

49.     לטענת הנתבעת, בתום תקופת אי הכושר שהוכרה על ידה (30.6.02) - יכול היה התובע לשוב לעבודתו בניהול העסק - בהיותו של ניהול זה בגדר "...עיסוק אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו והכשרתו" של התובע.

50.     הנתבעת נסמכת בטיעוניה על ההלכות שנקבעו, בין היתר, בע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ. ובע"א 61/03 אריה חברה לביטוח בע"מ נ' אבני ואח'.

51.     כן נסמכת הנתבעת בטיעוניה על ע"א 1338/07 (ת"א) מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' יעקב פאר (3.1.08). (בר"ע על פסק הדין נדחתה ביום 15.9.08 ברע"א 1619/08 יעקב פאר נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ).
במקרה זה עסקו במבוטח, נהג אמבולנס במקצועו ובעל עסק עצמאי בתחום זה הכולל הפעלת אמבולנסים אשר עבר אירוע לבבי. בהצעת הביטוח תחת הכותרת "העיסוק בפועל", ציין המבוטח כי הוא "מנהל עסק אמבולנסים" (סעיף 6 לפס"ד).
המומחה התעסוקתי שמונה ע"י ביהמ"ש קמא קבע בחוות דעתו: "...התובע כשיר ולא מוגבל ב'ניהול עסקי אמבולנס'". ערכאת הערעור הגיעה למסקנה כי "...המשיב ניהל ועודנו מנהל את עסק האמבולנס שבבעלותו וכי עיסוק זה מהווה עיסוק סביר אחר... עיסוקו עובר לתאונה כלל מלבד נהיגה באמבולנס, יצירת קשר עם לקוחות, רשימת הזמנות, ניהול רישומים חשבונאיים, מתן חשבוניות, תיקון האמבולנסים, העסקת עובדים ופיטורם וקביעת גובה המשכורות לעובדים". (עמ' 8 לפסה"ד).
ביהמ"ש המחוזי הגיע למסקנה כי הפעולות הנ"ל הינן בגדר "ניהול עסק" כפי עיסוק המבוטח עובר לתאונה.

52.     ביהמ"ש המחוזי נדרש לשאלה האם ניהול עסק למתן שירותי אמבולנסים מהווה עיסוק סביר אחר. לצורך כך בחן ביהמ"ש המחוזי את העקרונות שנקבעו בפס"ד חסון.
"בפס"ד חסון (ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח פ"ד נב <> (5), 746) בוחן כב' הש' אריאל את דרישת התנאי ל"עיסוק אחר" וקובע מספר מבחנים המסייעים בבחינת קיומו:
א.     העיסוק הסביר האחר הולם את השכלתו, הכשרתו ונסיונו של המבוטח.
ב.     העיסוק האחר עולה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח.
ג.     עיסוק שכל אדם סביר בעל נתונים ורקע הזהים לאלה של המבוטח היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם.
ד.     העיסוק האחר אינו פוגע באופן משמעותי בכושר ההשתכרות ומתאים לאורח חייו של המבוטח.
ה.     עיסוק סביר מבחינה אובייקטיבית (יבחן בהתאמתו לאדם סביר בעל נתוני השכלה והכשרה כמו של המבוטח) וסובייקטיבית (העיסוק יתאים לאורח חייו ונטיותיו התעסוקתיות של המבוטח).
ו.     סוג ההתמחות- ככל שסוג ההתמחות צר יותר והעובד הגיע למיומנות גבוהה יותר, כך יקשה למצוא לאותו עובד עיסוק סביר שאינו דומה דמיון רב לעיסוקו הקודם, ולהפך.
ז.      אין הכרח בקיומו של קשר הדוק בין עיסוקו של המבוטח בעבר לבין העיסוק הסביר המצויין בחוזה הביטוח ודי בזיקה ולא זהות ואין הגבלה לביצוע אותן פעולות ממש.
כאמור בפסיקה כי אין צורך בזהות אלא בזיקה. (ע"א 572/89 מוסה עדני נ' סהר חברה לביטוח פ"ד מז <>(2), 179)". (עמ' 11 לפסה"ד).

53.     ביהמ"ש המחוזי הגיע למסקנה כי :
"במקרה הנדון מתקיימים המבחנים הנ"ל וניהול עסק למתן שירותי אמבולנסים מהווה עיסוק חלופי סביר לנהג אמבולנס מבחינה אובייקטיבית וסובייקטיבית וקשור בקשר ישיר לעיסוקו הקודם, בעיקר לאור קביעתי כי המשיב עסק בכך בעבר והוא עוסק בניהול העסק גם כיום.
מכלול הראיות שהובאו לעיל, מלמדים כי המשיב מסוגל לעבוד בעיסוק סביר אחר כמו ניהול ופיקוח בעסק למתן שירותי אמבולנס ואף עושה כן בפועל. עיסוק חלופי זה, עולה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המשיב, תואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו של המשיב, תואם את סוג התמחותו הקודם (נהג אמבולנס ומנהל) וכל אדם סביר בעל נתונים ורקע זהים של המשיב, היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. בנוסף, קיימת זיקה ברורה אם לא זהות של ממש בין עבודתו הקודמת לעבודתו החלופית כמנהל.
למעשה, עד התאונה עבד המשיב כנהג אמבולנס וכמנהל העסק במשולב, ולאחר התאונה כל שהשתנה הוא היחס והמשקל בין שני עיסוקים אלה. לאחר התאונה, עיקר עבודתו של המשיב עבר לניהול ופיקוח על עיסקו.
לסיכום, אני סבור כי המשיב מסוגל להמשיך ולנהל את עסקו וכי עיסוק זה עולה כדי "עיסוק סביר אחר" בהתאם להגדרתו בפסיקה..."

54.     יאמר כי ביהמ"ש המחוזי הוסיף וקבע, כענין שבעובדה, ולמעלה מן הדרוש, כי המבוטח ממשיך לעבוד כנהג אמבולנס וכן ממשיך בניהול עסקו. ואכן, ביהמ"ש העליון קבע כי "...עמדתו של בית המשפט המחוזי ביחס לכושרו של המבקש לנהוג באמבולנס הובעה בשולי הדברים, ועיקר פסק דינו התבסס על הקביעה שהעיסוק הסביר החלופי עבור המבקש הוא ניהול עסקי אמבולנסים..." (סעיף 9 להחלטה).



האם יש מקום לאבחן בין המקרה שבנדון לבין ההלכות והקביעות שנקבעו בפסיקה

55.     בפס"ד חסון דן בית המשפט העליון במהותו של חוזה הביטוח, מטרותיו וכוונות הצדדים:
"8. השאלה העומדת בפנינו היא אפוא כיצד יש לפרש את חוזה הביטוח. ראשית, יש לבדוק את תכליתו של החוזה. תכלית זו כוללת בתוכה הן ממד סובייקטיבי והן ממד אובייקטיבי. הממד הסובייקטיבי הוא אומד-דעתם של הצדדים. חקר הכוונה האמיתית והמשותפת של הצדדים לחוזה כפי שזו באה לידי ביטוי בהתנהגות הצדדים...
הממד האובייקטיבי של תכלית החוזה הוא המטרות, האינטרסים והתכליות שחוזה מהסוג או מהטיפוס שהחוזה שנכרת נועד להגשים... תכלית זו של החוזה נקבעת על-פי "מהותה של העיסקה" ועל-פי "מטרותיה העסקיות והכלכליות" המונחות ביסודה. תכלית אובייקטיבית זו משקפת את אומד-דעתם של בעלי חוזה "סבירים והגונים" הפועלים על-פי אמות-מידה ראויות, כפי שהן נדרשות מבעל חוזה הפועל בתום-לב...
במסגרת תהליך הפרשנות נוכל למנות אבני-בוחן שונות, וננסה להשתמש בהן לצורך פרשנות החוזה שלפנינו.
יש לבחון את משמעותו הלשונית הפשוטה של החוזה, לעקוב אחר המשמעות ההגיונית התואמת את רוח החוזה בהיבט המשפטי והכלכלי, לעיין במסגרת העובדתית החיצונית שבה נכרת החוזה, לחקור אחר הפירוש המקובל בהתקשרויות דומות לחוזה נושא הפרשנות, לשקול את האפשרות לפרש את המסמך נגד מנסחו כאשר החוזה אינו ברור וניתן לפירושים מספר, כך גם יש לתת את הדעת להעדפת הפירוש המקיים את החוזה על פני הפירוש המבטל את אותו חוזה...
מהי אפוא הפרשנות ההגיונית התואמת את רוח חוזה הביטוח במקרה דנן? מטרתו של ביטוח כנגד אובדן כושר עבודה היא להבטיח, כי אם יאבד המבוטח את יכולתו לעבוד ולהשתכר למחייתו עקב תאונה או מחלה, תשלם חברת הביטוח למבוטח פיצוי חודשי קבוע. תשלום זה אמור להבטיח למבוטח הכנסה חודשית קבועה, המהווה תחליף להכנסה מעבודה שהיה יכול לבצע אלמלא התאונה או המחלה שבעקבותיהן נשללה יכולתו להשתכר.
לאור הדברים האמורים, עולה השאלה אם עיסוקו של המערער כמנהל אינו עולה בקנה אחד עם "עיסוק סביר אחר" כנדרש בחוזה הביטוח. אין מחלוקת כי המערער אינו יכול עוד לעבוד כעובד כפיים הנדרש לעבודה פיזית קשה. עם זאת מסוגל המערער, ואף עובד בפועל, כמנהל בעסקו. עלינו לבחון אם כאשר אין עיסוקו של מבוטח לאחר התאונה זהה או דומה דמיון רב לעיסוקו טרם התאונה, ניתן לומר כי נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר.
אין צורך בזהות בין עיסוקו של המערער עובר לתאונה לבין עיסוקו לאחר התאונה. עם זאת צריך שה"עיסוק הסביר האחר" יהלום את השכלתו, את הכשרתו ואת ניסיונו של המבוטח. במובן זה ראוי שהעיסוק יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח. עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע הזהים לאלה של המבוטח במקרה הנדון, היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. כך גם ניתן להוסיף ולהגדיר "עיסוק סביר" ככזה שאינו פוגע באופן משמעותי בכושרו להשתכר וכן מתאים לאורח חייו של המבוטח". (סעיף 8 לפס"ד, עמ' 755-757).

56.     כפי שיפורט בהמשך, מצאתי כי התובע איבד את כושרו לעבודה כמתקין שלטים אך בה בעת מצאתי כי התובע יכול לבצע את עבודות הניהול בעיסקו (קרי "עיסוק סביר אחר") כפי שביצע עובר לתאונה - אולם נשאלת השאלה האם זו היתה "כוונת המשורר" עובר לכריתת חוזה הביטוח והאם די בכך על מנת לקבוע כי התובע אינו זכאי לתגמולי הביטוח?.

57.     במקרה שבפנינו עיסוקו של התובע הוגדר בהצעת הביטוח כ"מתקין שלטים". הוכח כי בעיסוקו של התובע כ"מתקין שלטים" הינו עובד עבודה פיזית אשר אין חולק כי אינו מסוגל לבצעה כיום. גם בעבודתו הקודמת כשכיר עסק התובע בעבודה פיזית.

58.     כן הוכח, כאמור, כי התובע עסק גם בניהול עסק - ניהול שאינו מוגדר בהצעת הביטוח.

59.     כאמור, שוכנעתי כי עיקר עיסוקו של התובע היה והינו בהתקנת שלטים ולא בניהול העסק.

60.     קראתי בעיון את הפסיקה אליה הפנו הצדדים ולא מצאתי התיחסות לשאלה מהו התמהיל שבין חלקי העיסוק השונים בעסק שבו עבד אותו מבוטח מסוים (נהיגה באמבולנס/ניהול עסק לאמבולנסים). במילים אחרות: מהו החלק היחסי של כל אחד מהעיסוקים.

61.     השאלה הנדרשת להכרעה בהנחה כי העיסוק מורכב מ-80% (לפחות) התקנת שלטים ו-20% (לכל היותר) ניהול הינה: האם מקום בו אבדה היכולת לביצוע אותם 80% יש לקבוע כי ה-20% הנותרים בהם עסק התובע עד למציאת עיסוק סביר אחר (שיקומו) מהווים את אותו עיסוק סביר אחר ושוללים ממנו את הזכות לקבלת תגמולי הביטוח?.

62.     אין חולק כי יש לבחון את הפוליסה עפ"י כוונת הצדדים בעת כריתת חוזה הביטוח ומשכך יש לבחון כיצד ראו הצדדים את הההגדרה הנ"ל בדבר אובדן כושר עבודה.

63.     מטבע הדברים, כל עסק המעסיק עובדים, (ואף עסק שאינו מעסיק עובדים), מחייב ניהול. נשאלת השאלה האם יש להידרש להיקפו של אותו עיסוק ניהולי מכלל העיסוק, או שדי בכך כי אותו מבוטח המחזיק בעסק כלשהו (לרבות שרברב, מסגר, פחח, חשמלאי, צבע) מעסיק עובדים; מפטר עובדים; עומד בקשר עם הלקוחות; מוציא קבלות; וכו' - כדי לקבוע כי אותו מבוטח מסוגל לעסוק בעיסוק סביר אחר.

64.     לצורך הדיון אניח, כי מי מאותם בעלי מקצוע המפורטים לעיל, נפגע בתאונה שפגעה בכושרו ליתן את אותו שירות שסיפק, בין לבדו ובין ביחד עם מי מעובדיו. נשאלת השאלה האם הקורא היה סובר כי היה עולה בידי מי מהם לעסוק בעיסוק ניהולי סביר אחר.

65.     הנתבעת אינה טוענת כי התובע יכול ו/או צריך היה לנהל עבור אחר עסק זהה לעסק שניהל התובע, שכן ברי כי טענה זו אינה סבירה מאחר וספק אם קיימת אפשרות ולו גם תאורטית, לעבודה בהיקף משרה שיגיע לכדי 20% ומעלה בניהול עסק דומה כשכיר. כל שטוענת הנתבעת הוא כי התובע יכול וצריך היה לנהל את עסקו על אף שניהול זה הינו חלק קטן ביותר מכלל עבודתו באותו עיסוק סביר אחר.

66.     אפשרות זו אף אינה עומדת באחד התנאים שנקבעו בפסה"ד חסון לפיו עיסוק סביר הינו: "עיסוק סביר שווה ערך לעיסוקו הקודם... וגם...כזה שאינו פוגע באופן משמעותי בכושרו להשתכר". (עמ' 757 לפסה"ד).

67.     לצורך ההמחשה בלבד - האם היה מקום לדחיית התביעה ולקביעה כי התובע יכול וצריך היה לנהל את עסקו על אף שהיקף הניהול אינו עולה על 5% מהיקף הזמן שהשקיע מדי יום בעבודתו?. סביר להניח כי היקף הניהול של שרברב לדוגמא, (גם זה המעסיק עובד שכיר), אינו שונה משמעותית מזה של "מתקין שלטים"- האם במקרה שכזה היה מקום לקביעה כי עיסוקו בניהול מהווה עיסוק סביר אחר למרות שקודם לכן היוותה 5% מכלל העיסוק?.
האם אכן זו היתה כוונת הצדדים בעת שנכרת חוזה הביטוח?.

68.     סביר להניח כי בעת שהתובע חתם על הצעת הביטוח ובעת שהגדיר את עיסוקו כ"מתקין שלטים" - ביקש לבטח את עתידו הכלכלי בפני העדר היכולת לעסוק במקצוע פיזי ולבטח עצמו ליום פקודה בפני הסיכון (שהתממש) כי במהלך עבודתו הפיזית יפגע ולא יהיה כשיר לביצוע אותה עבודה (פיזית) - סיכון שגם הוא התממש.

69.     בפס"ד פאר ובפס"ד חסון לא נדרשו בתי המשפט לשאלה בדבר היקף העבודה הניהולית ביחס להיקף כלל העבודה. אמנם, ביהמ"ש המחוזי מצא כי "עיקר עבודתו של המשיב עבר לניהול ופיקוח על עיסקו" (עמ' 12 לפסה"ד), אולם הן בימ"ש השלום והן ביהמ"ש המחוזי לא נדרשו לכמת את הניהול והפיקוח אל מול הנהיגה באמבולנס.

70.     לטענת התובע, לא אחת נאלצו עובדיו לבצע בשנית ולעתים בשלישית את עבודתם בשל חוסר מיומנות שכן לדבריו עובר לתאונה נטל חלק בביצוע ההתקנות. כן הוסיף והעיד התובע כי הקפיד שלא תבוצע בעסקו בו זמנית יותר מעבודה אחת, וכי רק לאחר שהסתיימה התקנהה מסויימת החלו בביצוע התקנה נוספת.

71.     בפסה"ד אבני נקבע כי בעבודתו הניהולית החילופית תרם המבוטח "תרומה משמעותית" לעסקיה של אשתו ועל כן נקבע כי היה עליו לעשות זאת בעסקו שלו כפי שעשה עובר לתאונה.

72.     לדעתי, יש לבחון בדרך שונה את נסיבותיו של התובע שבפנינו להבדיל מאותם מבוטחים שלא שבו למעגל העבודה והתובעים תשלום גם בגין אובדן כושר לעתיד. את תביעת התובע שבפנינו יש לחלק לשניים: האחד עד למציאת עיסוק סביר אחר והשני לאחר מכן.

73.     משמעות אימוץ עמדתה של הנתבעת הינו כי חלק קטן מעבודתו של התובע עובר לתאונה (20% לכל היותר) הינו בגדר אותו עיסוק סביר אחר האמור להוות (עד לתום הליך השיקום) 25% מכלל עיסוקו הקודם, דבר שבעיניי הוא בלתי אפשרי בעליל. לא יתכן לקבוע בנסיבות דנא כי למרות העדר קיומה של תוספת לאותם 20% שנותרו (שתחזירו למסגרת של עיסוק סביר אחר בהיקף של 25% לפחות ומעלה)- תשלל זכותו של התובע לתגמול.

74.     התובע ביצע עובר לתאונה את כל העבודות הניהוליות האפשריות בעסק אשר כאמור להערכתי הגיעו לכדי 20%-15% לכל היותר מכלל העיסוקים בעסק. במצב דברים זה לא נותרו בעסק עבודות נוספות לביצוע במסגרת יכולתו של התובע לבצען. משכך, נדרש התובע לשקם עצמו על מנת להיות כשיר לבצע עבודה נוספת מתוך כלל העיסוקים בעסק, דהיינו הפעלת משאית עם מנוף.
רק לאחר שהחל מבצע את העבודה ניתן לומר כי נכנס למסגרת העיסוק הסביר האחר בתוספת החלק הניהולי שנותר באותו היקף, כפי שהיה עובר לתאונה ולאחריה.

75.     התובע דנן פעל בתום לב לשיקומו, לא שקט על שמריו ותביעתו מתמקדת בתקופת אי כושר זמנית, אך ארוכה, שנדרשה לשיקומו.

76.     חיזוק למסקנתי כי התובע עסק מרבית זמנו בעבודה פיזית ורק במיעוטו בניהול מצאתי בעובדה כי בחודש יולי 2003 פנה התובע למל"ל בבקשה לאפשר לו להוון את קצבת הנכות מעבודה שהינו מקבל מהמל"ל על מנת לרכוש משאית ומנוף בסכום כולל של 700,000 ₪. (פנייה זו תאמה להמלצת רופאו התעסוקתי בקופ"ח שנתנה בהמשך).

77.     כפי שעולה מהתיעוד הרפואי של התובע אצל הרופא התעסוקתי בקופת חולים, (ת/6), התובע הופנה אליו לייעוץ ע"י אורטופד קופ"ח. התובע נבדק "... ע"י פסיכיאטר נקבע כי סובל ממתח נפשי רב כתוצאה מנזק זה. העובד מספר על קשיי שינה ולקיחת כדורים כדי להירדם. נמצא בחרדה על רקע החשש מקריסת העסק. ב-05/05/2002 היה בבדיקה אצל העו"סית וסוכם על מסלול...היה בוע"ר של המל"ל. טרם נתקבלה החלטה סופית...ע"פ חוו"ד האורטופד יש להימנע מאמץ עם יד שמאל וכן קיימת ירידת כח גס ביד זו. בפיזיוטרפיה מבצע תרגילים בבית. ע"פ חוו"ד פסיכיאטרית סובל גם מתגובה דכאונית פוסט טראומטית...
הערכה:
לאחר שבדקתי את העובד/ת ועיינתי בחוו"ד הרפואיות הגעתי למסקנות הבאות:
אינו כשיר לעבודתו כמתקין שלטים או לכל עבודה הכרוכה בהפעלת מאמץ פיזי עם יד שמאל. תוקף האישור לצמיתות. ממליץ על הפעלת תקנה 15 עקב העובדה שהעובד בעקבות התאונה, אינו מסוגל לחזור ולעבוד במקצועו.
ממליץ על שיקומו בתפקיד המתאים למגבלותיו. עבודה כעגורנאי מסוג ד' (הפעלת מנוף נייד על גבי משאית) נראית בעיני רעיון הולם ובהחלט מומלץ לשקמו במסגרת זו". (רישום מיום 4.2.04).

78.     עצם העובדה כי התובע פנה למל"ל בבקשה להיוון הגמלה כ-6 חודשים לפני שהרופא התעסוקתי המליץ על כך מלמדת על תום ליבו של התובע אשר יזם בעצמו אפשרויות לשיקומו הן על מנת שהעסק לא יקרוס והן על מנת שהוא עצמו יוכל לעסוק בעיסוק סביר אחר.

79.     היכולת לעסוק בעיסוק סביר אחר אינה יכולה להיות בגדר "סיסמה" ריקה מתוכן. יש לבדוק לגופו של כל מקרה ומקרה האם ניתן מעשית ליישם את אותו עיסוק סביר אחר שאם לא כן מעוקרת מהותו של הביטוח, קרי מתן סעד כספי למבוטח ליום פקודה.

80.     סביר להניח כי התובע הוא שהביא בפני הרופא התעשייתי את ההצעה לשקם עצמו באמצעות הפעלת המשאית ולא להיפך. על הרופא התעשייתי היה לקבוע האם עיסוק זה הינו אכן בגדר היכולות הרפואיות של התובע, כתנאי חשוב והכרחי לאישור הבקשה ע"י המל"ל.

81.     גם אם ההמלצה היתה מועלית לראשונה ע"י הרופא התעשייתי ולא ע"י התובע וזאת כהמלצה רפואית - עדיין שומה לבדוק את אפשרות יישומה בפועל שכן לדעתי הביטוח נעשה על מנת לפתור בפועל בעיות כלכליות של המבוטח ולא לשים לפתחו פתרונות שאין כל אפשרות ליישמם בפועל.

82.     בת.א. (ראשל"צ) 7891/01 דג'או ששון נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ" (כב' השופט אורנשטיין) (1.9.04) בחן ביהמ"ש את האפשרות המעשית לשיקומו של הנפגע ולעיסוקו במקצוע סביר אחר. ביהמ"ש, תוך שהוא מנתח את הפסיקה שהובאה בפניו, הגיע למסקנה כי "...התובע הינו אדם פשוט ונעדר השכלה אשר יכולתו להסבה מקצועית מוגבלת לאור גילו ולמרות נכותו ממשיך ועובד במשרה חלקית הכל במסגרת מגבלותיו". (עמ' 17 לפסה"ד). (ערעור על פסה"ד הסתיים בפשרה).

83.     המל"ל שכר את שירותיו של יועץ חיצוני אשר לאחר שבחן את הדוחות הכספיים של התובע והחברה המליץ להענות חלקית לבקשתו להיוון והגיש דו"ח מיום 11.5.04 (עמ' 35-36 לפרוטוקול ישיבת יום 7.7.08). אגף השיקום במל"ל אישר בהודעתו מיום 17.8.04 (ת/13) את המלצת היועץ והתובע קבל בחודש אוגוסט 2004 סך של כ-300,000 ₪ ע"ח היוון חלק מהגמלה.

84.      המשאית, שנרכשה בחודש אוקטובר 2004, לאחר שבקשת התובע אושרה בחלקה ע"י המל"ל, נועדה לאפשר לתובע להמיר את עיסוקו ממתקין שלטים למפעיל משאית עם מנוף לצורך שינוע והתקנת שלטים, לרבות שלטים גדולים. במקביל לדיון בבקשתו להיוון הגמלאות עבר התובע בשנת 2004 הכשרה וקבל רשיון כמפעיל מנוף במשאית מסוג זה.

85.     בסיכומיה העלתה הנתבעת לראשונה את הטענה כי היה על התובע לשכור משאית עם מנוף להפעילה בעצמו וללא נהג ששירותיו נשכרו עם המשאית ובכך להקדים את מועד שיקומו. מאחר ולא הובאה בפני ראיה באשר לאפשרות המעשית והכדאיות הכלכלית של שכירת המשאית ללא נהג ומאחר וזו לא הוצגה בפני התובע במהלך חקירתו הנגדית - איני נדרש לה.

86.      מאז חודש נובמבר 2004 עוסק התובע הן בשינוע השלטים והתקנתם, עבודה שאין חולק כי אינה עבודה פיסית, אך בה בעת עסק גם בניהול החברה - באותו היקף בו עסק קודם לכן. מאותה עת ואילך אין חולק כי מצא את אותו "העיסוק הסביר האחר".

87.     לו אכן היה די בעיסוקו של התובע בתפקידי ניהול כדי ל"מלא" את יום עבודתו - התובע לא יכול היה להתפנות בנוסף לעיסוק של התקנת שלטים באמצעות המשאית.

88.     אין חולק, ומכל מקום לא נטען אחרת, כי התובע לא יכול היה לרכוש את המשאית מהונו העצמי בלבד ועל כן יש להכיר גם בתקופה בה בדק ובחן המל"ל את בקשת התובע. כן יש להביא בחשבון את הזמן שנדרש להזמנת וקבלת המשאית כתקופה שנדרשה לצורך שיקומו של התובע באופן שיאפשר עיסוקו כמתקין שלטים שאינו עוסק בעבודה פיסית.

89.     התובע לא נקט בדרך של "שב ואל תעשה" ועל אף שהעסק המשיך לפעול גם בתקופת אי הכושר ועל אף העדרו מעבודתו, (בין מהעסק ובין מהחברה), הוא בקש לשוב למעגל העבודה ולא ללכת בטל.

90.     התובע לא יכול היה להתחיל בהליכי שיקום מקצועי, (בדרך של רכישת המשאית), בטרם נקבעה נכותו הצמיתה ע"י המל"ל ביום 26.3.03 ובטרם חלף המועד להגשת ערעור על ההחלטה.

91.     איני נדרש לשאלה האם עסקינן בהסבת מקצוע כטענת התובע שכן אין זהו תנאי נדרש לצורך החלת הפוליסה. די בכך שמצאתי כי הכשרתו להפעלת המשאית ורכישתה הינם חלק משיקומו.

92.     מהכנסות התובע, העסק והחברה ניתן ללמוד כי העסק המשיך וממשיך להתקיים. הכנסות התובע ברוטו לאחר ניכוי הוצאות עמדו בשנת 1999 ע"ס של כ-422,000 ₪ כ-735,000 ₪ נכון למועד פסה"ד, בשנת 2000 על כ-384,000 ₪ כ- 630,000 ₪ נכון למועד פסה"ד, בשנת 2001 על כ-483,000 ₪ כ-755,000 ₪ נכון למועד פסה"ד, (יוזכר כי התובע נפגע ביום 5.11.01), בשנת 2002 על כ-384,000 ₪ כ-550,000 ₪ נכון למועד פסה"ד. בשנת 2003 החל התובע לקבל שכר מהחברה שהסתכם בסך של כ-50,000 ₪ לכל אותה שנה ובנוסף הסתכמו הכנסות החברה בסך של כ-294,000 ₪ (אשר גם אותן יש לזקוף לזכות התובע) וסה"כ כ-458,000 ₪ נכון למועד פסה"ד.

93.     מהאמור לעיל עולה כי חלה ירידה בשיעור של כ- 30% בהכנסות העסק / החברה בהשוואה בין שלושת השנים שקדמו לתאונה (כ-700,000 ₪ בממוצע) לתקופה שלאחריה (כ-500,000 ₪ בממוצע). הכנסות אלו הינן הכנסות נאות לאחר התאונה ובמיוחד לפניה.

94.     כאמור, הפוליסה אינה מתנה תשלום בהעדר הכנסה או בירידה בהכנסה, ומשכך לא אחת מעלות המבטחות את הטענה כי "מבחן ההכנסה אינו מהווה מבחן ראוי במקרים כגון אלו" כפי שטענה הנתבעת שבפנינו בפס"ד דגאו. (באותו מקרה ירדה הכנסתו של התובע באופן מהותי).
אכן, אין רלבנטיות לשאלה האם עסקו של התובע המשיך להניב פירות, אם לאו.

95.     על אף שהתובע נעדר לחלוטין מעבודתו תקופה ארוכה, (לטענתו עד תחילת שנת 2003), העסק המשיך לתפקד אם כי חלה ירידה ניכרת בהכנסות. מטבע הדברים להעדרות זו היתה השפעה על הכנסות העסק שבאה לידי ביטוי בירידה בהכנסות בשיעור של כ-30% בסכום של כ- 200,000 ש"ח.

96.     לאור כל האמור לעיל, שוכנעתי כי התובע היה באי כושר לעבודה כפי הגדרתה בפוליסה עד ליום 30.10.04 וכי החל ממועד זה יכול היה לסייע בהתקנת שלטים במקביל להמשך בעבודתו (החלקית) בניהול החברה.


97.     יחד עם זאת אין לשלול לחלוטין את טענת הנתבעת כי התובע יכול היה להתחיל באותו שיקום מעט מוקדם יותר. תוך שהנני מחמיר עם התובע, ומצאתי לקבוע כי הוא יכול היה לשוב לעבודתו כבר ביום 1.7.04.

98.     בכל תקופת אי הכושר, עד ליום 30.6.04, זכאי התובע לפטור מפרמיות הביטוח.


שיעור הפיצוי בגין אובדן כושר עבודה

99.     סכום הביטוח בגין אובדן כושר עבודה נכון ליום 1.8.01 הינו 21,606 ₪ לחודש. סכום זה בצרוף הפרשי הצמדה עד ליום 1.7.02 עומד על סך של 22,736 ₪.

100.     על הנתבעת לשלם לתובע פיצוי בגין אובדן כושר מלא לעבודה לתקופה שמיום 1.7.02 ועד ליום 30.6.04 - סה"כ 24 חודשים בניכוי הגמלה ששלמה לתובע בתקופה זו.

סיכום

101.     הנני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע את הסך של 22,736 ₪ לחודש (סה"כ 545,664 ₪ בגין 24 חודשים) בצרוף הפרשי הצמדה מיום 1.7.02 ועד ליום 14.9.08 בסכום של 56,413 ₪ ובתוספת ריבית כחוק ממחצית התקופה (1.7.03) ועד למועד פסה"ד 141,488 ₪ וסה"כ 743,565 ₪.

102.     מסכום זה יש לקזז את הגמלה ששולמה בגין החודשים יולי-אוגוסט 2002 בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד כל תשלום בפועל ועד מועד פסה"ד.

103.     כן הנני מחייב את הנתבעת להשיב לתובע את פרמיית הביטוח ששלם לה בגין החודשים יולי 2002- יוני 2004 בצרוף הפרשי הצמדה כחוק ממועד כל תשלום ותשלום ובצרוף ריבית ממחצית התקופה.

104.     הצדדים יבואו בדברים ביניהם בדבר הסכום לקיזוז ותוספת התשלום בגין החזר פרמיה. היה ולא יגיעו להסכמה - כל צד יהיה רשאי להגיש טיעוניו בעניין זה עד ליום 22.10.08 והכרעתי במחלוקת תהווה חלק בלתי נפרד מפסה"ד.

105.     כמו כן תשלם הנתבעת לתובע את הסך של 54,090 ₪ בגין השלמת התשלום שנפסק עקב נכותו הצמיתה כאמור בס' 35 לעיל ובצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 5.11.01 ועד ליום 14.9.08 וסה"כ 82,475 ש"ח.

106.     סה"כ הסכומים בהם חויבה הנתבעת נכון ליום 14.9.08, טרם קיזוז הגמלה ששולמה והפרמייה ששולמה לתקופה שעד ליום 30.6.04 - 831,861 ₪ והם ישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 14.9.08 ועד לתשלום המלא בפועל.

107.     הנתבעת תשא כמו כן בשכ"ט עו"ד בשיעור של 20% בתוספת מע"מ בגין הסכום הכולל שישולם לתובע בפועל ובצירוף אגרת ביהמ"ש, חוו"ד המומחים ושכר העדים כשכל הוצאה נושאת הפרשי הצמדה וריבית כחוק עד למועד התשלום בפועל.



זכות ערעור תוך 45 יום לביהמ"ש המחוזי.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. אובדן כושר עבודה לעצמאיים

  2. אובדן כושר עבודה של נהג

  3. אבדן כושר עבודה – פגיעה בגב

  4. אובדן כושר עבודה בביטוח חיים

  5. תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה

  6. ערעור ביטוח אובדן כושר עבודה

  7. עורך דין אובדן כושר עבודה המלצה

  8. אובדן כושר עבודה - שחקן כדורגל

  9. הצהרת בריאות - אובדן כושר עבודה

  10. הקטנת תשלומים באובדן כושר עבודה

  11. חישוב תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה

  12. ביטוח תאונות אישיות - אובדן כושר עבודה

  13. האם ביטוח אובדן כושר עבודה מכסה מחלת מקצוע

  14. אובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות ביטוח

  15. תביעה כספית לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה

  16. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי), התשס''ז-2006

  17. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון