הסתרת מידע רפואי מחברת ביטוח

הנתבעת התגוננה בטענה כי התובע העלים ממנה מידע רפואי מהותי

חברת הביטוח טענה כי התובע הסתיר ממנה מידע רפואי מהותי ולא גילה אותו בהצהרת הבריאות.

עיון בהצהרת הבריאות מגלה הצהרה "נקיה", אשר אין בה זכר למחלה או מום.
התובע סימן בה כי הוא "חש עצמו בריא בהחלט ובעל כושר מלא לעבודה".

להלן פסק דין בנושא הסתרת מידע רפואי מחברת ביטוח:

פסק דין

הסכסוך
1. התובע עתר לחייב את הנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח בגין "מחלה קשה" (טרשת נפוצה) ואובדן כושר עבודה, על פי שתי פוליסות (פוליסה לביטוח חיים 8629669, נספח א' לתצהיר התובע; פוליסה 2-774204, נספח ב' לתצהיר התובע). הנתבעת התגוננה בטענה כי התובע העלים ממנה מידע רפואי מהותי. לטענתה ביטלה כדין את הפוליסות ואין היא חבה לפיהן. בנוסף טענה, כי התובע לא איבד את כושר עבודתו כהגדרת מונח זה בפוליסות. המחלוקת, אם כן, נסבה על שתי שאלות: האחת - שאלת הגילוי הנאות; השניה - האם התובע איבד את כושר עבודתו כמוגדר בפוליסות הביטוח.

2. במישור הדיוני: מטעם התובע הצהירו הוא עצמו וכן שותפו לשעבר מר ירון מנשה. התובע העיד גם את סוכן הביטוח מר יוסי כהן, את מפקח הנתבעת מר שלומי טל, את מר אלי יוניון מנהל מח' ביטוח חיים בנתבעת וכן את גב' נעמי גולן, סגנית מנהל ביטוח חיים אצל הנתבעת. התובע הגיש את חוות דעתו של פרופ' עודד אברמסקי בענין אבחון המחלה ואובדן כושר עבודה. מטעם הנתבעת העידו גב' שוש בראל, ראש צוות מח' תביעות, והוגשו חוות דעתו של פרופ' מלמד אלדד, מומחה בתחום הנוירולוגי, וחוות דעתו של ד"ר חיים פרלוק, חתם רפואי. הנתבעת הוסיפה והעידה 3 חוקרים (עופר מילנר, יואב כהן, גביר פנחס). המצהירים והעדים, וכן החתם ד"ר פרלוק, נחקרו בפני. הצדדים הודיעו לבית המשפט כי הם מוותרים על חקירות המומחים הרפואיים. ב"כ הצדדים הגישו סיכומיהם.

האבחנה הרפואית
3. מחלת הטרשת הנפוצה הוגדרה בפוליסה כדלקמן ("נספח אחריות לחיים", נספח ג' לתצהיר התובע, בפרק 2.2):

"טרשת נפוצה - אבחנה חד משמעית של נוירולוג מומחה עם הוכחה של הסימפטומים האופייניים של דימייאליניזציה עם הפרעות נוירולוגיות קבועות והפרעה בתפקוד כגון הפרעות בראיה או בשמיעה.
האבחנה חייבת להיות מבוססת באמצעות בירור נוירולוגי כגון: ניקור של מוח השדרה המותני, מוכחת ב- MRI על ידי מוקדים אופיניים במערכת העצבים המרכזית".

4. הראיות שהציג התובע מספקות הגדרה זו. מחוות דעתו של פרופ' אברמסקי עולה כי התובע סובל, למרבה הצער, ממחלת הטרשת הנפוצה. פרופ' אברמסקי ציין בחוות דעתו, כי בדק לראשונה את התובע ביום 17.11.2002, בגין תלונה אודות -

"סחרחורת אשר מחמירה בשינויי תנוחה, מלווה לעתים בבחילה. כמו כן התלונן על טנטון באוזניים... הוא הופנה על ידי לבדיקת MRI בשאלה של תהליך גידולי או תהליך דלקתי. בבדיקת MRI שבוצעה ביום 15.12.02 נראו מוקדים בחומר הלבן שהתאימו לתהליך של דמיילינציה עם אבחנה מבדלת של וסקולופתיה. בהתחשב בתמונה הקלינית ובממצאים בבדיקת MRI הערכתי שמדובר בטרשת נפוצה ולכן הפניתי אותו לאשפוז לשם בדיקות וטיפול במחלקה הנוירולוגית בהדסה... בעת האשפוז סיפרנו לו שהאבחנה הינה טרשת נפוצה...".

5. פרופ' מלמד, מטעם הנתבעת, הטיל ספק באבחנת הטרשת, אך לא שללה: "יתכן שהוא אכן סובל מטרשת נפוצה... הוא אובחן כך ע"י מומחה מכובד וידוע בתחום (פרופ' ע. אברמסקי), אך עם כל הכבוד הראוי הרי שלדעתי, האבחנה כלל אינה מעוגנת ובטוחה... איני שולל לחלוטין אבחנה לטרשת נפוצה אצלו אך עלי להדגיש שוב שאני מפקפק בכך מאוד".

6. פרופ' אברמסקי התמודד עם טיעוניו של פרופ' מלמד, בחוות דעת משלימה מיום 11.12.2005, והביע דעה נחרצת:

"אין כל ספק שהוא סובל מטרשת נפוצה לפי הקריטריונים של פוזנר, מקדונלד ואחרים המקובלים כיום. יש פיזור בזמן ובמקום של סימפטומים וסימנים נוירולוגים גם ברמה הקלינית וגם ברמה ההדמייתית. מבחינה קלינית היו סימפטומים וסימנים של סחרחורת, הפרעות תחושה, הפרעת שיווי משקל, ניסטגמוס, דיפלופיה, פלס תחושתי, היפרטוניה ברגליים. מבחינה הדמייתית היו UBO מפושטים בחומר הלבן; לפי הנוירורדיולוג ממצאים כאלו יכולים להיות או בגלל דמיילינציה (טרשת נפוצה) או בגלל וסקוליטיס או בגלל וסקולופתיה. האפשרות של וסקוליטיס ושל וסקולופתיה נשללה באופן מוחלט ולכן ברור שמדובר בנגעים של דמיילינציה. בדיקת MRI לא הראתה האדרה לאחר Gd וזה כמו ברוב הבדיקות אצל החולים עם טרשת נפוצה שמבוצעות ברגע מסויים שבו אין תהליך דלקתי אקטיבי חריף. יתרה מזאת, לאחר טיפול בסטרואידים היה שיפור ניכר בסימפטומים ובממצאים, ועתה (20.11.05) מצאתי בבדיקה רק מבחן רומברג חיובי. זהו מהלך אופייני בחלק ניכר מחולי טרשת נפוצה שסובלים ממהלך גלי-נסוג (Relapsing-Remitting) שבו יש סימפטומים וסימנים שנעלמים לאחר טיפול. כמו כן, עתה מקבל טיפול מניעתי באבונקס, וכמו אצל חולים רבים גם אצלו אין אירועים נוספים תחת הטיפול המונע.
לפיכך אני מרשה לעצמי לקבוע באופן חד משמעי שמדובר במחלת Relapsing MS Remitting שעתה איננה אקטיבית תחת טיפול תרופתי. אני יכול להעיד מניסיוני בהרבה מאוד מאות של חולים שזהו מהלך אופייני למחלה, לפיה יש סימפטומים וסימנים בפיזור בזמן ובמקום (כמו שהיה במקרה הנדון), וסימנים ב- MRI שמתאימים ל- MS ולא למחלה אחרת (גם כמו במקרה הנידון), ותגובה טובה לטיפול עד כדי העלמות סימנים (כמו במקרה הנדון)".

7. הנתבעת בחרה שלא להעמיד את חוות דעתו של פרופ' אברמסקי למבחן החקירה הנגדית. כאמור, המומחה מטעמה לא שלל את חוות דעתו של מומחה התובע. מומחה התובע איתר "סימפטומים אופיניים של דימייאליניזציה מוכחת ב- MRI", כנדרש בהגדרת המחלה בפוליסה. מומחה התובע התמודד עם חוות דעתו של מומחה הנתבעת והביע דעה חד-משמעית לפיה המבוטח אמנם סובל מטרשת נפוצה. פרופ' אברמסקי הוסיף, כי המבוטח מגיב היטב לטיפול התרופתי, "עד כדי העלמות סימנים". ואולם, העובדה כי הטיפול התרופתי הוא אפקטיבי (למרבה השמחה), אינה שוללת את עצם קיומה של המחלה. המחלה ממשיכה לקנן, אף אם הטיפול התרופתי מועיל.

8. התובע הרים את הנטל והוכיח - באמצעות "אבחנה חד משמעית של נוירולוג מומחה" (פרופ' אברמסקי), שהוא אמנם סובל ממחלת "טרשת נפוצה", כמוגדר בפוליסה.

מועד קרות הארוע הביטוחי
9. הנתבעת טענה כי "אם אכן סובל התובע ממחלת הטרשת הנפוצה כטענתו, הרי שהמחלה החלה, לכל המאוחר, בתקופת האכשרה ועל כן אין התובע זכאי לפיצוי בגינה" (ס' 104 סיפא לסיכומיה). תקופה האכשרה נקבעה ל- 90 ימים מתאריך תחילת הביטוח (ס' 6, שם). הנתבעת טענה כי החולשה הקבועה, הסחרחורת והצריבה בעיניים החלו בחודשים שקדמו לתחילת הפוליסה, וכי בפברואר 2002, במהלך האכשרה, התובע התלונן בחדר מיון על חוסר שווי משקל, סחרחורת וטנטון (ס' 105-107 לסיכומיה).

10. אין בידי לקבל טענה זו. המועד הקובע לתחילת המחלה הקשה הוא המועד בו אובחנה על ידי מומחה (במקרה דנא: בדצמבר 2002). קודם למועד זה, ובטרם הושלמו הבדיקות (ובעיקר בדיקת MRI), לא היה מדובר אלא באוסף סימפטומים, טעוני פענוח רפואי, אשר לא חייבו מסקנה של טרשת נפוצה. יש לזכור כי "מקרה הביטוח" מוגדר בפוליסה כ"גילוי אחת המחלות הקשות" (ס' 2 ב"נספח אחריות לחיים", נספח ג' לתצהיר התובע), ללמד כי המועד הרלבנטי אינו מתיחס לתחילת קינון המחלה בגוף המבוטח, אלא למועד בו נגלתה כלפי חוץ.

11. מאותו טעם יש לדחות את נסיון הנתבעת להסתמך על החריג הקבוע בס' 7.1 לפוליסה (נספח ג' לתצהיר התובע). חריג זה קובע כי הביטוח "אינו מכסה מקרה ביטוח הנובע או הקשור במצב רפואי קיים". ואולם, מצב רפואי הוא "קיים" רק לאחר שנגלה כלפי חוץ, נבדק ואובחן כהלכה. הוא הדין בחריג שבס"ק (ג) (ר' ס' 110-111 לסיכומי הנתבעת). כל עוד מדובר בסימפטומים הניתנים לפירושים רפואיים שונים, ובטרם הושלמו הבדיקות ונעשה אבחון רפואי, הרי שאין מדובר ב"מחלה" או ב"מערכת נסיבות רפואיות".

12. הנה כי כן, מועד אבחון המחלה הוא מועד קרות מקרה הביטוח, בדצמבר 2002.

שאלת הגילוי הנאות
13. הנתבעת טענה כי התובע הסתיר ממנה מידע רפואי מהותי ולא גילה אותו בהצהרת הבריאות, אשר הוגשה לה ביום 31.1.2002. עיון בהצהרת הבריאות מגלה הצהרה "נקיה", אשר אין בה זכר למחלה או מום. התובע סימן בה כי הוא "חש עצמו בריא בהחלט ובעל כושר מלא לעבודה" (ר' נספח ב' לתצהירה של גב' בראל).

14. בתיעוד הרפואי של התובע, שקדם להצהרת הבריאות, לא מופיעה אבחנה של טרשת נפוצה או מחלה קשה אחרת. בביקור אצל רופא ביום 14.5.2001 התלונן התובע על "חולשה ניכרת" ונרשם כי הבדיקה הגופנית תקינה. בביקור מיום 23.10.2001 נרשם: "חולשה קבועה. בימים האחרונים - צריבה בעיניים". הבדיקה הגופנית נמצאה תקינה. באבחנה נרשם כי התובע סובל מעייפות (FATIGUE) וכן מפוליציטמיה משנית (עודף כדוריות דם אדומות). בביקור חוזר מיום 12.11.2001 נרשמה שוב חולשה קבועה, וצוין כי הבדיקות תקינות למעט המוגלובין.

15. באותה עת ניהל התובע את רשת בתי הקפה "קופי שופ" בירושלים, יחד עם שותפו מר מנשה ירון (ס' 9 לתצהירו). התובע העיד, כי על רקע פיגועים בירושלים ומצב כלכלי קשה, "הרגשתי לחוץ וקצת תשוש ואז הלכתי לרופאים, עשיתי בדיקות והרופאים אמרו לי שהכל תקין" (ס' 12 לתצהירו). התובע חזר על עדות זו בחקירתו: "היינו בתקופת פיגועים בכל שבועיים-שלושה התפוצץ בית קפה בירושלים, שהייתה לי חולשה מסויימת, ניגשתי לרופא עשיתי בדיקות והכל היה תקין... ביקור אצל רופא משפחה ששלח אותי לבדיקות דם מקיפות, הרופא טען שאין לי כלום שאני נמצא בסטרס" (פרוטוקול ע' 10 ש' 17-22). עדותו זו מתיישבת עם העדר אבחנה למחלה בתיעוד הרפואי של קופת החולים, בו נרשם רק שהתובע סובל מעייפות ועודף המוגלובין -- הא ותו לא.

16. חתם הנתבעת, ד"ר פרלוק, חיווה דעתו כי התובע הסתיר מהנתבעת "מידע מגוון", הכולל את "בעיותיו הנפשיות שכללו דיכאון וחרדה, את בעיות הגב שלו והתאונות שעבר ואת החולשה הקבועה והממושכת ממנה סבל" (סיפת פרק "דיון" בחוות דעתו). הנתבעת, בסיכומיה, הפנתה לרישום הפסיכיאטר הצה"לי מיום 13.5.1998, וכן לתאונות ולבעיות אורטופדיות שונות משנים 1976, 1996, 1997 ו- 1999. ואולם, פרט לתופעת החולשה והעיפות שנתגלתה אצל התובע בסמוך לכריתת חוזה הביטוח, יתר "המידע המגוון" הוא היסטורי וחסר משמעות, שכן למרבה השמחה הוא לא התממש לכלל "מחלה קשה". על הרקע הזה, אין בעבר הרפואי כדי לשלול זכאות לתגמולי ביטוח (השוו: ע"א (חיפה) 4337/97 אריה חברה לביטוח בע"מ נ' זונשיין תק-מח 98(3), 453).

17. יושם אל לב כי מר שלומי טל, המפקח על הסוכנים מטעם המבטחת באותה עת, הסביר שלחברת הביטוח אין ענין בהורדת פרופיל צבאי, וגם לא בתאונת דרכים ישנה, אם לא לוותה ב"טיפול ממשיך" (פרוטוקול ע' 29 ש' 20-27):

"...ענין השירות הצבאי לא רלוונטי, לא שואלים על הורדת פרופיל, זו מדיניות חב' הביטוח, כי הורדת הפרופיל נובעת מחוסר רצון לשרת בצבא כגון על רקע פציפיזם, זה לא מצוין, גם אם הוא אמר את הענין הצבאי של הורדת פרופיל, שכן לא שואלים על כך. לא רואים בכך אינדיקציה לתהליך שקורה, הרבה מאוד אנשים מורידים פרופיל מחוסר ענין לשרת. תאונות דרכים עם פגיעת גב - תלוי מתי היא קרתה ומה קרה, אם זה היה לפני זמן רב ואין טיפול ממשיך, לא מחייב שאציין. גם אם זה היה מצוין, היו מקבלים אותו בתנאים רגילים. יש לברר עוד פרטים אם זה היה בשנה האחרונה עד 5 שנים אחרונות, הייתי נכנס לפרטים".

18. הנתבעת מיקדה את טענתה בתופעת העייפות והחולשה הנמשכת, ממנה סבל התובע בחודשים שקדמו לכריתת חוזה הביטוח. ד"ר פרלוק טען: "אבחנת הרופאים היתה חד משמעית שמדובר בתסמונת העייפות הכרונית עקב מציאת נוגדנים לווירוס אפשטיין בר, EBV, שזו בעצם מחלת הנשיקה או היאפים שביטויה עייפות כרונית ממושכת שבחלק גדול מהמקרים מגיעה לאובדן כושר עבודה ממושך ולעיתים תמידי" (פרוטוקול ע' 53 ש' 15-17).

19. ד"ר פרלוק הפנה לרישומים הרפואיים מימים 23.10.2003, 29.10.2003 וכן 12.11.2003. עיון ברישומים אלה מגלה כי אין בהם זכר לאבחנה שהציע. נרשמה "עייפות" (FATIGUE) אך לא תסמונת העיפות הכרונית (Chronic Fatigue Syndrome). המונח "מחלת הנשיקה" (או מונונוקליאוזיס) לא אוזכר כלל. לא נרשם "ווירוס בר אפשטיין" (או pstein-Barr Virus). מופיעות תוצאות של בדיקות דם שונות ואולם, כפי שציין ד"ר פרלוק: "בשום בדיקת דם, ובשום תוצאה של בדיקת דם אין את האבחנה או את האינטרפרטציה של משמעות תוצאות בדיקות הדם וזה מתפקיד הרופא להבין את הכתוב ולהסיק מכך, האם האבחנה כזו או אחרת" (פרוטוקול ע' 55 ש' 13-15).

20. ברישום הרפואי לא מופיעה כל אבחנה או פירוש של תוצאות בדיקות, שהיה בהם כדי ללמד על "מחלת נשיקה" או על מחלת תסמונת-העייפות-הכרונית. שום דבר מכל אלה לא הופיע ברישומים הרפואיים שקדמו להצהרת הבריאות. ה"עייפות" המטרידה אינה מלמדת בהכרח על מחלה, והיא עשויה להיות מוסברת כתוצאה מלחץ נפשי מצטבר, על רקע פיגועים נמשכים בבתי קפה בירושלים, וההשפעה האנושית והכלכלית הנובעת מהם לתובע ולעסקו. תשובות התובע בנקודה זו נהנות מהגיון (פרוטוקול ע' 12 ש' 6-12):

"ש. ס' 16 לתצהירך. מה זה "קצת רע" שהתחלת להרגיש לאחר הצירוף לביטוח?
ת. אחרי שעשיתי ביטוח היתה תקופה של פיגועים בי-ם, הרגשתי שאני לא יכול לעבוד, הייתי רגיל לעבוד 20 שעות ביום, הרגשתי שכושר העבודה נפגע. הרגשתי לא טוב, כמו שפעת שלא עוברת.
ש. מתי זה התחיל.
ת. לא זוכר בדיוק, זה התחיל תקופה מסויימת, זה עבר לי, בתקופה שלא הרגשתי טוב עשיתי בדיקות כי רציתי לדעת מה זה, ניגשתי לרופאים, כל בדיקה שעשיתי הרופאים אמרו לי תקין, לא קיבלתי שום תרופה. הרגשתי קצת רע".

21. עיון בתיעוד הרפואי מלמד, כי מחלתו של התובע אובחנה רק בדצמבר 2002, כשנה לאחר החתימה על הצהרת הבריאות, ובעקבות בדיקת MRI. ביום 16.8.2002 פנה התובע לחדר מיון בתלונה של "סחרחורת, טנטון, אטימות באוזן" וצוין כי "מזה כחצי שנה סובל מהרשת חוסר שיווי משקל" (ר' בנספחי טו' לתיק מוצגי הנתבעת). התובע שוחרר עם המלצות לבדיקות ומעקב של רופא מטפל בקהילה. ביום 12.12.2002 בוצעה בדיקת MRI ונרשמו תוצאות כדלקמן:

"NO EVIDENCE OF CPA MASS NOR ABNORMAL ENHANCEMENT. MULTIPLE SUBCORTICAL WHITE MATTER BRIGHT SIGNAL FOCI ON FLAIR AND TO A LESSER DEGREE ON T-2 WITHOUT ENHANCMENT. A DEMYELINATING PROCESS VS. VASCULITIS VS. VASCULOPATHIC ISCHEMIC CHANGES SHOULD BE CONSIDERED".

22. ביום 23.12.2002, בשיחה עם פרופ' אברמסקי, הוסבר לתובע (בנספחי טו' לתיק מוצגי הנתבעת): "שיחה עם פרופ' אברמסקי: U. B .OS מרובים במוח. אבחנה מבדלת בין בעיה וסקולארית למחלה דמיאלינטיבית. יאושפז בהקדם. התקיימה שיחה עם יניב ולאחר שהושגה הסכמתו גם עם אמו. עמדתי על טיבה הלא ברור בשלב זה של המחלה ובהתחשב ברגישות הספציפית של המשפחה הודגש שאין מדובר בתהליך ממאיר. עם זאת הודגש שיתכן שמדובר גם במחלה קשה".

23. פרופ' אברמסקי ציין בחוות דעתו, כי "האבחנה של טרשת נפוצה הועלתה על ידי רק בסוף דצמבר 2002, לאחר ביצוע בדיקת ה- MRI, ורק לאחר ביצוע הבדיקה מסרתי לחולה שמדובר במחלה זו. ידוע לי שאבחנה זו לא הועלתה בפניו קודם לכן, גם לא בעת שהתלונן לדבריו בעבר על תחושות של חולשה בפני רופאים בקופ"ח". ביום 22.1.2003 התקבל התובע לאשפוז בשל "חולשה, נימול ב- 4 גפיים, טשטוש ראיה וסחרחורת". נרשם כי הוא "ידוע כסובל ממחלה דמיאלנטיבית שביטוייה טיניטוס ורטיגו והפרעות תחושה הגפיים. היו גם ארועי חולשה בידיים וברגליים ב- MRI ידוע על נגעים בעלי עצמת אותו גבוהה שיכולים להתאים לדמילינציה" (ר' תיעוד רפואי נספח טו' בתיק מוצגי הנתבעת).

24. הנה כי כן, מחלתו של התובע אובחנה רק בדצמבר 2002, כשנה לאחר שחתם על הצהרת הבריאות (בינואר 2002). ניתן להניח כי המחלה קיננה עוד קודם לאבחון, אך התובע לא ידע ממה הוא סובל. בדיקת MRI שנעשתה בדצמבר 2002 היא שהובילה לאבחון. ודוק: אם רופאיו של התובע לא אבחנו אצלו טרשת או מחלה קשה, אלא רק לאחר בדיקת MRI, האם ניתן לטעון ברצינות כי התובע ידע על מחלתו קודם לכן?

25. נתתי אמון בעדות התובע, שהעיד כי דיווח לנציגי חברת הביטוח על העייפות שפקדה אותו, וזאת בטרם חתם על הצהרת הבריאות. הצהרת הבריאות נחתמה בפגישה מרובעת, בבית קפה "קופי שופ" בירושלים, בה נכחו: התובע, שותפו ירון מנשה, סוכן הביטוח מר יוסי כהן, והמפקח על הסוכנים מטעם הנתבעת, מר שלומי טל (ר' עדות התובע, פרוטוקול ע' 9 ש' 8-9; עדותו של מר מנשה, פרוטוקול ע' 20 ש' 15-20; עדותו של מר יוסי כהן, פרוטוקול ע' 39 ש' 17-22; עדותו של מר שלומי טל, פרוטוקול ע' 24 ש' 19-22). הצהרת הבריאות לא מולאה על ידי המבוטח, אלא על ידי מר שלומי טל (ר' עדותו של מר טל, ע' 25 ש' 16-17; ע' 26 ש' 21-22). בעת הרלבנטית, מר טל היה עובד שכיר בנתבעת ושימש כמפקח מקצועי על סוכני הביטוח (פרוטוקול ע' 24 ש' 13-25).

26. באותה פגישה, סיפר התובע על תחושת העיפות הנמשכת (פרוטוקול ע' 10 ש' 16-22):

"ש. ס' 12 לתצהירך. מה יוסי [הסוכן] אמר לך בענין מצב הבריאות?
ת. אם יש איזה בעיה כרונית, אמרתי לו שלא, שאני בריא. ציינתי בפניו שהיינו בתקופת פיגועים בכל שבועיים - שלושה התפוצץ בית קפה בירושלים, שהייתה לי חולשה מסויימת, ניגשתי לרופא עשיתי בדיקות והכל היה תקין.
ש. לשאלת בית המשפט - אילו בדיקות עשית?
ת. ביקור אצל רופא משפחה ששלח אותי לבדיקות דם מקיפות, הרופא טען שאין לי כלום שאני נמצא בסטרס".

27. הסוכן, מר כהן, אישר כי ידע על הלחץ הנפשי בו היה התובע נתון באותה עת (פרוטוקול ע' 39 ש' 26-30):

"בגלל המעורבות שלי עם העסק והשותפים, אני זוכר שהיו הרבה פיגועים והם היו בלחץ. אני לא זוכר משהו ספציפי בקשר לירון מנשה וליניב מלול. אך בהתייחס לס' 12 בתצהיר התובע, אני הכרתי את הנפשות הפועלות, ידעתי שהם בלחץ כלכלי בין היתר בעקבות הפיגועים. אני לא יודע אם הם אמרו את זה באותו מעמד, מכיוון שהם חברים שלי, זה נתון שאני יודע. אני לא יודע מתי זה נאמר לי, אם יומיים או חודש קודם".

28. המפקח, מר טל, העיד כי שאל את התובע את השאלות המופיעות בהצהרה (פרוטוקול ע' 25 ש' 16-17), וסימן "את האיקסים" בטופס (ע' 26 ש' 21-22). מר טל העיד, כי עייפות איננה נתון שהוא מתייחס אליו, ואין הוא רואה צורך לרשמו, אלא אם נלווים לכך בירורים רפואיים (ע' 26 ש' 7-10). מר טל ציין, כי אם מדובר בפניה לרופא משפחה, בשל מחלת שפעת, חום או עייפות, אין צורך לציין זאת בהצהרת הבריאות (ע' 26 ש' 17-18). לשיטתו, ביקור שגרתי אצל רופא אינו טעון דיווח, שכן הוא "לא משפיע על קבלה לביטוח" (ע' 27 ש' 2-4; ש' 18-20). בנוסף נשאל, אם "אדם שיגיד שהוא במתח, תכניסו למסגרת דיכאון וחרדה?", והשיב: "לא. גם לא אציין זאת. אנו במתח וזה לא נרשם. אני אשאל אם הוא בטיפול נפשי. גם אני במתח" (ע' 28 ש' 4-6).

29. שוב חזר מר טל והדגיש: "בדיקות שגרתיות או פגישה עם רופא משפחה רוטינית איני מציין... יכול להיות שהוא ציין ענין של מתח, אם אני נזכר, היינו בתקופה של פיגועים. זה יכול לעלות ולו מהסיבה שהם מחזיקים בית קפה בירושלים" (ע' 29 ש' 10-15). ובהמשך (ע' 29 ש' 28-31):

"ש. אם הוא אומר לך שהוא היה קרוב לפיגועים והוא עבר בדיקות בקשר לכך?
ת. לא הייתי מציין זאת.
ש. בעקבות התחושות, הלך לפסיכיאטר היית מציין?
ת. כן. אך רופא משפחה לא".

30. עיננו הרואות, כי המפקח סבר שאין צורך לרשום בהצהרת הבריאות את בעיית העיפות, הביקורים אצל רופא המשפחה, או בדיקות הדם. מר טל הודה, כי במילוי הצהרת הבריאות הוא מפעיל שיקול דעת מקצועי: "יש ענין של נסיון. אם אני מתלווה לפגישה, יש ענין של נסיון, לשאול את כל השאלות ולא לוותר, יש שאלות של הפעלת שיקול דעת למשל השאלה אם ביקרת אצל רופא, אני לא נוהג לרשום ביקורים שגרתיים אצל רופא משפחה. זה לא אמור להשפיע על הקבלה [לביטוח]" (פרוטוקול ע' 27 ש' 18-20).

31. הנה כי כן, במפגש שלקראת ההצטרפות לביטוח, התובע סיפר למר טל על עייפותו הנמשכת, אך מר טל לא ראה בכך נתון בעל משמעות ונמנע מלציין זאת בהצהרת הבריאות. בכך הפעיל שיקול דעת מקצועי, כנציג של חברת הביטוח. בחקירתו ציין מר טל, כי להבנתו - "גם אם היינו כותבים את הכל, זה לא היה בלתי אפשרי לקבלו לשיטתי". הוא פירש, כי חברת הביטוח אינה חייבת לדחות את המבוטח, אלא יכולה לקבלו בתוספת פרמיה, או עם החרגת מצב רפואי מסוים (פרוטוקול ע' 30 ש' 17-18; ע' 31 ש' 1-5).

32. ראוי לציין כי התובע העיד על התרשמותו לפיה סוכן הביטוח והמפקח מיהרו באופן שבו עיינו במסמכי הביטוח: "שניהם [מר כהן ומר טל] דיברו, הם עברו על הפוליסה וכל המסמכים בקצרה, שאלתי אותו, אני לא אשכח, אתה בטוח שכך עושים, הוא אמר שכן שזו פוליסה לכל החיים. שלומי טל מילא לי את הצהרת הבריאות בפגישת ההכרות ב - 5 דקות. שאלתי אותו אם זו הפרוצדורה לעשות ביטוח חיים ושלומי טל השיב שכן" (פרוטוקול ע' 10 ש' 2-5). התובע סמך על נציגי חברת הביטוח, כפי שרשאי היה (ע' 10 ש' 8-9): "אני סומך על יוסי כהן כי הוא היה סוכן הביטוח של העסק, הוא אמר לי שכן זו הדרך וכך עושים את זה. כל שאלה שהוא שאל אותי, עניתי". שותפו דאז של התובע, מר מנשה ירון, היה שותף לתחושת ההתנהלות המהירה של הסוכן והמפקח. הוא העיד, שהסוכן והמפקח התנהגו "כמו מישהו שהוא רוצה למכור משהו וללכת" (פרוטוקול ע' 20 ש' 29-30; ע' 21 ש' 4). הפגישה כולה נמשכה כ- 3/4 השעה (עדות התובע, פרוטוקול ע' 9 ש' 14-15).

33. מן הראיות שבפני עולה כי נציגי חברת הביטוח נתנו לתובע להבין, שמילא את הצהרת הביטוח כהלכה, וכי אין צורך שיציין את בעיית העייפות. אין צורך לאמר, כי חובת הסוכן היא להבהיר ולחדד בפני המבוטח את חשיבותה של הצהרת הביטוח, ולהקפיד על מילוי מלא (ר', למשל: ע"א 1064/03 אליהו חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' עזבון המנוחה רחל שחר פיאמנטה ז"ל ואח' תק-על 2006(1) 1806). כמובן, המבוטח, החותם על הצהרת הבריאות - אחראי לנכונות תשובותיו. ואולם רשאי הוא להעזר בהנחיה מקצועית של הסוכן והמפקח מטעם חברת הביטוח. כעולה מעדות המפקח, קיימים מצבי גבול, בהם היקף הפירוט הנדרש איננו חד משמעי.

34. ראוי להוסיף ולציין, כי חברת הביטוח נטלה מן התובע ויתור על סודיות רפואית (פרוטוקול ע' 24 ש' 30-31). לו סבר נציגה מר טל, כי עייפותו של התובע מטרידה מן הבחינה החיתומית, היה בידו להפעיל את כתב הויתור ולדרוש עיון במסמכים רפואיים. חב' הביטוח אף היתה רשאית להפנות את התובע לבדיקות רפואיות, בטרם התקבל לביטוח (ר' עדותו של מר טל, פרוטוקול ע' 25 ש' 6-15; עדותו של גב' גולן, פרוטוקול ע' 32 ש' 7-19). אך מר טל אפילו לא מצא מקום לבקש מהתובע לבדוק אם יש בידיו תיעוד רפואי: "אני לא שולח אותם להכין שיעורי בית" (פרוטוקול ע' 31 ש' 19).

35. סיכומה של נקודה זו: התובע לא חטא כלפי הנתבעת באי גילוי נאות. בעת החתימה על הצהרת הבריאות, התובע לא ידע כי הוא סובל מטרשת נפוצה, שכן מחלה זו טרם אובחנה אצלו. אמנם, בעת מילוי הצהרת הבריאות, היה ער לתחושת עייפות נמשכת, אך טרם ידע ממה הוא סובל. המפקח מר טל סבר כי אין צורך לציין את בעיית העייפות בהצהרת הבריאות. אין לצפות מן המבוטח ההדיוט שיחזה את עתידו הרפואי, או שיציין "עייפות" בטופס, אם נציגי חברת הביטוח עצמם סבורים שאין בכך צורך.

אובדן כושר עבודה
36. בעקבות התפרצות המחלה, בדצמבר 2002, איבד התובע משמעותית מכושר עבודתו. התובע תיאר את עבודתו טרם המחלה (פרוטוקול ע' 14 ש' 3-8):

"ש. כשעבדת בקופי שופ וניהלת בתי קפה, מה עשית במסגרת העבודה.
ת. קמתי בשש בבוקר כל יום, פתחתי את בית הקפה הייתי אחראי שכל בתי הקפה יפתחו בצורה תקינה, וידאתי שכל העובדים יגיעו בזמן, שכל המוצרים יהיו טריים, אספקת סחורה לבתי הקפה וכן לתשלום לספקים. אחראי על סידור עבודה של עובדים, אחראי על עובדי מטבח, אחראי לקידום הרשת כולל פגישות עסקיות מתישות וארוכות, מחזורים של 800 א' - מיליון ₪ לחודש. אחראי על משכורות. ניהלתי את בתי הקפה".

37. התובע העיד כי לאחר שאובחנה הטרשת, בדצמבר 2002, לא עבד במשך ארבעה חדשים, עד אפריל 2003 (ס' 21 לתצהירו). לאחר מכן חזר לעבוד חלקית למשך כשנה וחצי, עד שבספטמבר 2004 עזב את בית הקפה ומכר את חלקו בעסק לשותפו, מר מנשה (העברת המניות בוצעה ביום 22.5.2005, ר' ת/1). מר מנשה העיד, כי התובע "המשיך לבוא לעסק", אך לא היה מסוגל להמשיך ולתפקד "באותה אינטנסיביות. אפילו לא דומה" (פרוטוקול ע' 19 ש' 8-10). מר מנשה אישר כי התובע "נאלץ למכור לי את חלקו בדרך של מכירת מניותיו. זה היה מכורח הנסיבות שנוצרו, שהעבודה תלויה [ב]להזריק זריקות, ימים לפני ואחרי הזריקות. הסיבה שבחרתי ביניב כשותף כדי שהוא יעשה מה שהוא עשה עד לפני שהוא חלה..." (פרוטוקול ע' 19 ש' 3-5). ובהמשך: "זו היתה תקופה שיניב חלה, הוא הפסיק לבוא לעבודה, נוצרו מתחים בינינו. אדם שמנהל בית קפה משש בבוקר כמעט עד סוף הלילה, ממוצע של 18 שעות, פתאום לא מגיע לעבודה, או מגיע ולא עובד, אף אחד לא ספר תאריכים..." (פרוטוקול ע' 21 ש' 8-11). התובע הודה, כי עד לפרישתו בספטמבר 2004 משך משכורת כרגיל, ללא פגיעה בשכרו (ס' 22 לתצהירו; פרוטוקול ע' 14 ש' 22-23).

38. לאחר הפרישה מבית הקפה, התובע לא ישב בחיבוק ידיים אלא ניסה להשתלב בעבודות שונות. בדצמבר 2004 לאחר חודשים ללא עבודה, החל לעבוד בחברת "ל. אשל (1989) בע"מ" (בתחום הקייטרינג). הוא עזב כעבור פחות מחודשיים, עקב מצבו הרפואי (ס' 22 לתצהירו; פרוטוקול ע' 16 ש' 17-18; כן ר' תל"ש נספח יז' לתצהיר התובע). לאחר 4 חדשים נוספים ללא עבודה, ביוני 2005, החל לעבוד ב"גז יגל" כסוכן מכירות. במסגרת זו הוא עובד עד היום (ס' 23 לתצהירו; פרוטוקול ע' 16 ש' 29 עד ע' 17 ש' 1).

39. התובע תיאר בחקירתו מה כוללת עבודתו הנוכחית (פרוטוקול ע' 17 ש' 5-10):

"שיחות טלפוניות, פגישות עם אנשים בבתיהם, אני נוסע אליהם. אני קורא מוני גז בבתים, עוזר לפרוק את מיכלית הגז בשעת לחץ. אני גם עובד פיזית מרצוני, כי אני רוצה לעשות את זה, למשל למשוך חוט או צינור. אני מרים, אולי פעם הרמתי מיכל, אני עובד גם קשה לפעמים. ממוצע עבודה ליום 4-5 שעות. המנהל סניף מודע לבעייתי הרפואית, הוא יודע כשאני לא מרגיש טוב אני הולך הביתה. יש הרבה פעמים שבמשך היום אני הולך לנוח בבית לשעתיים. מדובר באי שיווי משקל, סחרחורת, חוסר שליטה בגוף, אז אני חייב ללכת לנוח".

40. עדויותיהם של שלושת חוקרי הנתבעת לא קעקעו את גרסת התובע בדבר היקף עבודתו הנוכחית, אלא תמכו בה. בקלטות שניצפו בעת הדיון, בלווי הסברי החוקרים, ניצפה התובע נוסע על קטנוע של "גז יגל" ונכנס למשרד החינוך (עדותו של מר גביר פנחס); בפעם אחרת נכנס לקפיטריה ושוחח בטלפון, וכן ישב ודיבר (עדותו של מר עופר מילנר); פעם נוספת נסע ברכב של "גז יגל", נכנס ל"עוגת חן", הסתובב בעיר, נכנס לתחנת תידלוק, נכנס ויצא ממשרד, מסר מעטפה במקום אחד ובמקום נוסף, הגיע לחניון ושם פתח את דלתות הרכב והוציא חישוקים, ארגז וכלים (עדותו של החוקר יואב כהן).

41. התובע העיד כי הוא רוצה לעבוד (פרוטוקול ע' 13 ש' 18-19). עבודתו בפועל מלמדת כי הוא עושה מאמץ להקטין את נזקו. אך ההשוואה בין שכרו דהיום לשכרו בטרם התפרצות המחלה מלמדת על ירידה משמעותית. בעוד שטרם המחלה עבד "סביב השעון", לפי עדותו ועדות שותפו, הרי שבשנת 2005 עבד כמחצית המשרה. בעוד שבשנת 2002, השתכר בממוצע 8,154 ₪ ברוטו לחודש, הרי ששכרו הממוצע במחצית השניה של שנת 2005 עמד על 5,860 ש"ח (ר' תל"ש נספח יח' לתצהיר התובע). מדובר בירידה של כ- 28% בהיקף השכר.

42. מומחה התובע, פרופ' אברמסקי, חיווה דעתו כי התובע "אינו יכול לעבוד במשרה מלאה מכיוון שמאמץ ממושך מגביר אצלו, כמקובל במצבים כאלו, את התשישות והסחרחורת וגורם להפרעה בתפקוד היום יומי" (חוות דעת מיום 7.6.2005). עוד קודם לכן, ביום 30.11.2003, סיפק לתובע "אישור רפואי" כדלקמן (נפסח יג'3 לתצהיר התובע):

"מר מלול סובל מטרשת נפוצה ונמצא במעקב ובטיפול על ידי במרפאה הנוירולוגית בביה"ח הדסה ירושלים. הוא גם אושפז במחלקה הנוירולוגית בחודש ינואר 2003.
המחלה מתבטאת בסחרחורת קשה ובחולשה קלה ברגל הימנית, ובבדיקה יש ממצאים פירמידליים וקואורדנטיביים. כמו כן קיימת סחרחורת קשה שמתגברת בעת פעילות. הוא גם סובל מתסמונת תשישות קשה אשר מתגברת במשך היום.
מקבל טיפול תרופתי בזריקות בטא אינטרפרון וטיפול בקורטיקוסטרואידים בעת התקף. בגלל מצבו איננו יכול לדעתי לעבוד בהיקף של יותר מחצי מישרה".

43. פרופ' מלמד, מטעם הנתבעת, טען כי התובע "לא איבד באופן מלא ואף לא באופן חלקי את כושר עבודתו ואיני רואה כל סיבה רפואית אוביקטיבית המונעת ממנו לחזור לעבודה מלאה" (פרק ג' בחוות דעתו).

44. אני מבכרת את חוות דעתו של פרופ' אברמסקי על פני חוות דעתו של פרופ' מלמד, בענין אובדן חלקי של כושר העבודה. ראשית, פרופ' מלמד היסס בכל הקשור לעצם קינונה של מחלת הטרשת אצל התובע. אבחנת המחלה מהווה את נקודת מוצא לדיון באובדן כושר עבודה. פסיחתו של פרופ' מלמד על שתי הסעיפים בשאלה הבסיסית מטילה ספק בנכונות מסקנותיו בשאלת הכושר לעבוד. שנית, התובע נאלץ במשך מספר חדשים להמנע כליל מעבודה, ולאחר מכן הקטין את היקף משרתו ושכרו ביחס לעבודתו בטרם המחלה. מדובר בשינוי מתמשך. ירידה בשכר פוגעת בתובע, הן במישור ההכנסה והן בסיפוק המקצועי שהוא מפיק. אין להניח כי התובע היה פועל בניגוד לאינטרס העצמי שלו, אלמלא סבל מאובדן כושר עבודה.

45. כמובן, יש ליתן משקל לכך שהתובע הגיב היטב לטיפול התרופתי. בחוות דעת משלימה מדצמבר 2005 ציין פרופ' אברמסקי:

"...מדובר במחלת Relapsing MS Remitting שעתה איננה אקטיבית תחת טיפול תרופתי. אני יכול להעיד מניסיוני בהרבה מאוד מאות של חולים שזהו מהלך אופייני למחלה, לפיה יש סימפטומים וסימנים בפיזור בזמן ובמקום (כמו שהיה במקרה הנדון), וסימנים ב- MRI שמתאימים ל- MS ולא למחלה אחרת (גם כמו במקרה הנידון), ותגובה טובה לטיפול עד כדי העלמות סימנים (כמו במקרה הנדון) (ההדגשות הוספו)".

46. הטיפול האפקטיבי מקטין את המידה בה פחת כושר העבודה. עם זאת, המחלה לא נעלמה. אין בטחון כי לא תפרוץ בשנית. עצם קינונה עשוי להשפיע על קבלת המבוטח לעבודה. גם הטיפול הרפואי מגביל את התובע: התובע הצהיר כי הוא מזריק לעצמו זריקת אוונקס אחת לשבוע, החל ממאי 2003, וכי טיפול זה מחייב מנוחה בבית למשך יום-יום וחצי בכל שבוע (!), עקב תופעות לוואי. בנוסף, הוא נזקק למשככי כאבים (ס' 20 לתצהירו).

47. התובע תבע אובדן מלא של של כושר עבודה למשך 3 חדשים, מאפריל 2003, ואובדן חלקי ממאי 2003 (ס' 20 לסיכומיו). ואולם, עד ספטמבר 2004 (כולל) המשיך לקבל שכר מלא מבית הקפה "קופי שופ", וזאת כנגד עבודה חלקית (ר' תל"ש נספח טז' לתצהירו, וכן פרוטוקול ע' 14 ש' 9-12). בנסיבות אלה, בהן לא נפגע בשכרו, לא קם הבסיס להפעלת הפוליסה. הגדרת "אי כושר עבודה מוחלט" מוציאה את המקרה בו המבוטח "מקבל תגמול או רווח בגין עבודתו" (נספח ד' לתצהיר המבוטח). גם המקרה של אובדן כושר חלקי אינו מתאים לתקופה שעד ספטמבר 2004, שכן הגדרתו מחייבת הקטנה במשכורת בשיעור העולה על 25% (נספח ה' לתצהיר התובע).

48. אשר לאובדן כושר חלקי - הפוליסה מגדירה את המונח "אובדן כושר עבודה חלקי" כדלקמן ("חלף הכנסה חלקי", נספח ה' לתצהיר התובע):

"שלילה חלקית מכושרו של המבוטח להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק לפי האובדן החלקי של כושר העבודה, כמו כן נבצר ממנו באופן חלקי לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, הכשרתו ונסיונו, וכתוצאה מכך קטנה משכורתו בלמעלה מ- 25%. אובדן כושר העבודה ייקבע מבחינה רפואית".

49. חוות דעתו של פרופ' אברמסקי מספקת "קביעה רפואית" הולמת לענין אובדן כושר עבודה. בנוסף, התנהלות התובע בפועל מלמדת כי אמנם איבד את כושר עבודתו באופן חלקי כתוצאה מהמחלה, וכמוגדר בפוליסה. כאמור, לאחר שעזב עבודתו ב"קופי שופ", באוקטובר 2004, לא עבד כלל למשך כחדשיים (ס' 21-22 לתצהירו). לאחר מכן עבד בחב' ל. אשל (1989) בע"מ למשך חודשיים, ובמשך 4 חדשים נוספים לא עבד כלל. ביוני 2005 נקלט בחב' "גז יגל" כסוכן מכירות (ס' 22-23 לתצהירו), שם הוא עובד עד היום. שכרו בשנת 2005 היה נמוך בכ - 28% משכרו לפני המחלה.

50. אמנם, בחדש נובמבר 2005 קפץ השכר לסך של 14,837 ₪, כנראה כתוצאה מעמלות סוכן. אך בחודש יוני 2005 קיבל 1,571 ₪ בלבד, בהמשך כ- 3,000 ₪, ובדצמבר - 6,450 ש"ח. ניתן להניח, כי לו מצבו הבריאותי של התובע היה מאפשר זאת, היה מגביר את קצב עבודתו בשאיפה להגדיל שכרו. יש לקבל כי מחלתו המתעתעת, הצורך התכוף לנוח, והטיפול התרופתי, פוגמים בוודאות העבודה והשכר, באופן שאינו ניתן לחיזוי מדויק מראש.

51. אין מחלוקת כי הטיפול התרופתי היטיב עם התובע, וגם לשיטתו יכול היה לעבוד חלקית מחודש מאי 2003 (ס' 19, 21 לתצהירו). ב"אישור רפואי" מיום 3.4.2004 רשם פרופ' אברמבסקי, כי התובע "קיבל טיפול בסטרואידים וכל התופעות חלפו. הוחל טיפול בתכשיר אינטרפרון-בטא ומאז אין שום סימפוטומים נוירולוגיים וגם הבדיקה הנוירולוגית הינה תקינה" (נ/2). באישור נוסף מיום 10.2.2005 ציין פרופ' אברמסקי כי לתובע "אין הפרעות נוירולוגיות, אין שום מגבלות, מותר לו לנהוג" (נ/3). למרות זאת, פרופ' אברמסקי העריך כי התובע "אינו יכול לעבוד במשרה מלאה מכיוון שמאמץ ממושך מגביר אצלו, כמקובל במצבים כאלו, את התשישות והסחרחורת וגורם להפרעה בתפקוד היום יומי" (חוות דעת מיום 7.6.2005). חוות דעת זו תומכת בגרסת התובע, שהעיד על סחרחורות לאחר מאמץ, ותופעות "באות והולכות" של טשטוש ראיה ונימול בידיים (ס' 19 לתצהירו). התובע ציין: "המנהל סניף [בחב' יגל גז] מודע לבעייתי הרפואית, הוא יודע כשאני לא מרגיש טוב אני הולך הביתה. יש הרבה פעמים שבמשך היום אני הולך לנוח בבית לשעתיים. מדובר באי שווי משקל, סחרחורת, חוסר שליטה בגוף, אז אני חייב ללכת לנוח".

52. על רקע מכלול הראיות - חוות דעתו של פרופ' אברמסקי, התיעוד הרפואי, תלושי השכר וקלטות החוקרים, עדותו האמינה של התובע, ועדות שותפו מר מנשה ירון - אני מעמידה את שיעור אובדן כושר העבודה החלקי של התובע על 30%, לתקופה הרלבנטית לצרכי הפיצוי, המתחילה באוקטובר 2004 ועד דצמבר 2005 (יוער כי התובע לא הציג תל"ש לאחר דצמבר 2005).

      סכומי הביטוח וסעדים
53. פיצוי בגין "מחלה קשה" - התובע זכאי לתגמולי ביטוח בסך 200,000 ₪ (ר' פוליסה 2-774204, נספח ב' לתצהיר התובע). הסכום יוצמד לפי חוק מדצמבר 2002 (לענין זה, יש לראות את מועד פרוץ המחלה וגילויה כמועד קרות מקרה הביטוח), וישא ריבית צמודה לפי חוק מיום 8.5.2003 (30 ימים מפנית התובע לנתבעת, לפי נספח ו' לתצהיר הנתבעת; ר' סעיף 28(א) לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א- 1981).

54. בגין אובדן כושר עבודה חלקי - סעיף ב' בנספח "חלף הכנסה חלקי" קובע כי "גובה הפיצוי החודשי יהיה בשיעור של 1/3 1 מהפיצוי החודשי המלא, לכל אחוז אובדן כושר העבודה העולה על 25%" (נספח ה' לתצהיר התובע). התובע זכאי לפיצוי חודשי לפי שכר מובטח בסך 8,000 ₪ (פוליסה 8629669, נספח א' לתצהיר התובע). לפי סעיף ב' הנ"ל, גובה הפיצוי הוא השכר החודשי, במכפלה של 25%, ובתוספת 1/3 1 ל- 5% שכר נוספים (עד לשיעור אובדן הכושר החלקי - 30%). החישוב לחודש הוא כדלקמן:

₪ 2,533.20 = 1/3 1 X 5% X 8,000 + 25% X 8,000

55. ההפסד החודשי בסך 2,533.20 ₪ ישולם לתובע עבור כל חודש החל מאוקטובר 2004 ועד דצמבר 2005 (כולל), בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 1.5.2006 (אמצע התקופה), ועד לתשלום בפועל. במקרה דנא קמה זכאותו של התובע לתגמולי ביטוח בגין רצף החדשים על פני התקופה הנ"ל במלואה, שכן מצבו הרפואי הכביד עליו ופגע בכושר עבודתו. שכרו הנמוך של התובע בחודשים הנ"ל, יחסית לשכר שלפני התאונה, מדגים את הגריעה מכושר ההשתכרות. חודש נובמבר 2005 אינו חודש אופיני אלא חריג. בחודשים אחרים ירד השכר בשיעור גבוה מ- 30% ביחס לשכר הקודם, ובחודשים מסוימים התובע לא עבד כלל.

56. אני דוחה את טענת הנתבעת לפיה יש למנות 3 חודשי המתנה מחודש אוקטובר 2004, ולאחר מכן שוב בכל פעם מחדש "ככל שהחודשים בהם נגרם לו אובדן כושר עבודה חלקי אינם רצופים" (ס' 155ו-ז לסיכומי הנתבעת). הוכח, כי התובע איבד את כושר עבודתו בעקבות התפרצות מחלתו בדצמבר 2002, ולא יכול היה לעבוד כלל בעת אשפוזו ובחדשים הסמוכים שלאחר מכן (ס' 19-21 לתצהיר התובע, תיעוד רפואי נספחים יג'1, יג'2 ו- יג'3 לתצהיר התובע). אמנם, התובע אינו זכאי לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה כל עוד המשיך לקבל את שכרו המלא ממעסיקו הקודם. ואולם, השכר באותה עת לא שיקף את כושר עבודתו לאשורו. המעסיק שמר על גובה השכר הקודם מתוך החברות בין השותפים ועבודתם המשותפת, בלשונו של התובע: "לא רצו לזרוק אותי לכלבים" (פרוטוקול ע' 14 ש' 10). מר מנשה העיד אף הוא, בעדות אמינה (פרוטוקול ע' 21 ש' 8-15):

"ת. זו היתה תקופה שיניב חלה, הוא הפסיק לבוא לעבודה, נוצרו מתחים בינינו. אדם שמנהל בית קפה משש בבוקר כמעט עד סוף הלילה, ממוצע של 18 שעות, פתאום לא מגיע לעבודה, או מגיע ולא עובד, אף אחד לא ספר תאריכים. כשקורה משהו כזה מנסים לברר שזה לא זה, ללכת לרופאים הכי טובים שיש ולראות שאולי זו טעות. לא התרכזנו בביטוח כי לא חיפשנו את הביטוח, לכן איני זוכר תאריכים.
ש. למה בכלל נכחת בשיחה הזו?
ת. מדובר בשיחת ועידה בטלפון, הרביתי להיות עם יניב בתקופה הזו, זו היתה תקופה קשה עבורי ועבורו. ליוויתי אותו, עד היום אנו מלווים אחד את השני, כמו שאני פה היום לדוגמא".

57. על הרקע הזה, אין לדחות את מנין תקופת ההמתנה לאוקטובר 2004. ראשיתה כבר בדצמבר 2002, מועד קרות הביטוח.

58. אני מוסיפה ודוחה את החישוב המוצע על ידי הנתבעת בסעיף 155ב' לסיכומיה. אין לקבל כי בסיס השכר לפיצוי יהיה רק 75% מתוך משכורת של 8,000 ₪. 75% נועדו לתחום את תקרת פיצוי, אך לא להפחית מלכתחילה את בסיס השכר. מסקנה זו נובעת מסעיף 13א לנספח הפוליסה לאובדן כושר עבודה מוחלט (נספח ד' לתצהיר התובע), לפיו: "מותנה בזה שסך כל הפיצויים החודשיים שיגיעו למבוטח מהחברה ומכל חברת ביטוח אחרת, לא יעלה בשום מקרה על 75% משכרו או מהשתכרותו החודשית של המבוטח, לפני קרות המחלה או התאונה שגרמו לאי הכושר לעבודה". על כן, יש לחשב את הפיצוי לפי בסיס השכר המוסכם (8,000 ₪), כאשר 75% מהווים תקרת פיצוי.

59. הנתבעת טענה כי אחוזי האובדן המפוצים הם רק אלה שמעל 25% ועד לשיעור אובדן הכושר החלקי, ובמקרה דנא - 5% בלבד (ס' 155ג-ה לסיכומיה). אין לקבל טענה זו. המונח "כושר עבודה חלקי" כולל רק מקרים בהם המשכורת פחתה "בלמעלה מ- 25%" (סעיף ג' שם). ואולם, מעת שנחצה קו ה- 25%, יש לפצות על מלוא שיעור אובדן הכושר, ולהוסיף 1/3 1 לכל אחוז שמעל 25%. הפרשנות שמציעה התובעת, כביכול אין לפצות כלל על 25 אחוזי האובדן הראשוניים, מובילה לפיצוי חסר. ערך הפיצוי החודשי המתקבל לשיטת הנתבעת הוא 399 ₪ בלבד (ס' 155ה' לסיכומיה). זוהי תוצאה מוזרה. מקום בו השכר המובטח הוא 8,000 ₪, ואובדן כושר העבודה עומד על 30%, פיצוי בשיעור 5% בלבד ובסכום חודשי כה נמוך סותר את ציפיותיו הצרכניות הלגיטימיות של המבוטח.

60. החזר פרמיות - התובע לא פירט בתצהירו (ס' 27), ואף לא בסיכומיו (ס' 25), מה היו הפרמיות ששילם ושאותן הוא דורש להחזיר. בס' 12 לכתב התביעה המתוקן דרש החזר של 6,400 ₪ לתקופה שבין ינואר לאפריל 2003 - ואולם בתקופה זו קיבל שכר מלא, וטרם בשלה זכאותו לתגמולי ביטוח. הדרישה בס' 12 לכתב התביעה המתוקן להחזר פרמיות בגין אובדן כושר חלקי אינה מפורטת, לא במישור התקופה ולא במישור החישוב. לא הוצגו אסמכתאות לתשלום הפרמיות, מועדיהן וסכומיהן. בהעדר פירוט, התביעה בראש זה נדחית.

61. בה במידה נדחית גם דרישת הנתבעת "לנכות את הניכויים הנדרשים עפ"י דין מתשלום בגין אובדן כושר עבודה", כמו גם את "הפרמיות שעליו היה לשלם והוא לא שילם בתקופה שממועד סילוק הפוליסות ועד היום" (ס' 155ח-ט לתצהיר מטעם הנתבעת). היה על הנתבעת לפרט את טענת הקיזוז. משלא עשתה כן, ובהעדר נתונים עובדתיים, אני דוחה טענתה.

62. הצהרה על תקפות הפוליסה - אני מקבלת את תביעת התובע בראש זה, ופוסקת כי ביטול שתי הפוליסות באופן חד צדדי על ידי הנתבעת נעשה שלא כדין. בהודעות הנתבעת על הסילוק, מיום 9.10.2003 ומיום 9.12.2003, נרשם כי הסילוק נעשה "עקב אי הצהרה" (נספח יד'1 לתצהיר התובע; נספח יב' לתצהיר הנתבעת). גם במכתב ב"כ הנתבעת מיום 29.10.2003 נטען כי התובע הפר את חובת הגילוי (נספח ח' לתצהיר הנתבעת). ואולם, כפי שנותח לעיל, הצהרת הבריאות לא לקתה בחסר ולא סבלה מאי גילוי נאות. המבוטח לא הפר חובותיו כלפי הנתבעת, ועל כן לא היתה בידה כל עילה לביטול הפוליסות. הפוליסות, על כן, תקפות.

63. ריבית עונשית - אני מקבלת את תביעת התובע בחלקה בראש זה, ומורה כי על תגמולי הביטוח בגין מחלה קשה תתווסף ריבית מיוחדת לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח. ראשית, התובע פנה אל הנתבעת בתביעה כבר ביום 8.4.2003 (נספח ו' לתצהיר הנתבעת). אך רק ביולי 2003 התקבלה התיחסותה, אשר לפיה היא עורכת "בירור רפואי חיתומי" (נספח ז' לתצהיר מטעם הנתבעת). רק ביום 29.10.2003 הודיעה לתובע על ביטול הפוליסות ודחית תביעתו (נספח ח' לתצהיר הנתבעת). התמשכות הבירור על פני כ- 7 חדשים חורג מהסביר. שנית, לא היה מקום לדחות את תביעת התובע על הסף. התיעוד הרפואי שקדם לאבחון המחלה היה תמים ולא יכול היה לשמש בסיס למסקנה בדבר הסתרת מידע. בנוסף, בפני הנתבעת עמד תיעוד רפואי ברור ומוסמך בדבר אבחון מחלת הטרשת הנפוצה בדצמבר 2002 (וגם המומחה מטעמה לא שלל מחלה זו). על הרקע הזה, לא היתה עילה לסרב לשלם לתובע תגמולי ביטוח בגין מחלה קשה.

64. לעומת זאת, בענין אובדן כושר עבודה אני מקבלת את טענת הנתבעת כי סירוב הנתבעת לא היה חסר תום לב. עד ספטמבר 2004 המשיך התובע לעבוד חלקית בבית הקפה ולקבל שכר זהה לשכרו בטרם קרות מקרה הביטוח. דרישתו לריבית מיוחדת בראש זה - נדחית.

65. התוצאה היא שאני מקבלת את התביעה כמפורט לעיל. הנתבעת תישא בהוצאות התובע בהליך זה ובנוסף בשכ"ט עו"ד בשיעור 20% מסכום פסק הדין ובתוספת מע"מ כחוק.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. קנס על חברת ביטוח

  2. "בעיה" עם חברת הביטוח

  3. חוב פרמיה לחברת ביטוח

  4. ניסיון לרמות חברת ביטוח

  5. עורך דין נגד חברת ביטוח

  6. ניסיון להונות חברת ביטוח

  7. הסתרת פרטים מחברת הביטוח

  8. תשלום חברת הביטוח כמתנדבת

  9. דחיית ערעור של חברת ביטוח

  10. נימוקי דחייה של חברת ביטוח

  11. חובת הגילוי של חברת הביטוח

  12. חובת הבירור של חברת הביטוח

  13. תביעת חברת ביטוח נגד מע''מ

  14. הסתרת עבר פלילי מחברת ביטוח

  15. הפרת התחייבות של חברת ביטוח

  16. הסתרת מידע רפואי מחברת ביטוח

  17. פרשנות נגד המנסח - חברת ביטוח

  18. אי שיתוף פעולה עם חברת הביטוח

  19. בקשה לשחרור חברת ביטוח מייצוג

  20. חלוקת הנטל בין מבטחים צו קל כבד

  21. העלאת טענות חדשות של חברת ביטוח

  22. סירוב חברת הביטוח לשלם על גניבה

  23. תביעת ביטוח לאומי נגד חברת ביטוח

  24. חוב עבודות צנרת מטעם חברת הביטוח

  25. צירוף חברת ביטוח אמריקאית לתביעה

  26. פיצוי על עיכוב תשלום מחברת הביטוח

  27. תביעה בגין פיצוי נמוך מחברת ביטוח

  28. נימוקי דחייה נוספים של חברת ביטוח

  29. סירוב חברת הביטוח לשלם על גניבה בעסק

  30. תביעה של חברת ביטוח נגד מבוטח על חוב

  31. איחור בתשלום חברת ביטוח לביטוח לאומי

  32. חובת חברת הביטוח לפרט את נימוקי הדחיה

  33. חובת חברת הביטוח לשפות את ביטוח לאומי

  34. חתימה על שטר קבלה ושחרור של חברת ביטוח

  35. חברת הביטוח טענה כי לא נגרמה נכות מוחלטת

  36. התיישנות במהלך משא ומתן עם חברת הביטוח

  37. סירוב חברת הביטוח להגיש ערעור בשם המבוטח

  38. העלאת טענות בהזדמנות הראשונה - חברת ביטוח

  39. הכחשת נסיבות תאונת דרכים ע''י חברת הביטוח

  40. ביטול הסכם בין הביטוח הלאומי לחברות הביטוח

  41. הרחבת נימוקי דחיה בחוות דעת מטעם חברת הביטוח

  42. חבות חברת ביטוח כלפי מבוטח בביטוח נוסעים לחו"ל

  43. תביעה בגין איחור של חברת ביטוח בתשלום לביטוח לאומי

  44. קיזוז 20% מהפיצוי מחברת הביטוח בגין רשלנות תורמת

  45. האם חברת הביטוח חייבת "להזהיר" מבוטח מפני התיישנות ?

  46. חברת הביטוח טענה כי אין הצדקה להחלפת הפגוש בפגוש מקורי וחדש

  47. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון