המשך גביית פרמיה לאחר מקרה הביטוח

ככלל, המשך גביית דמי הביטוח עם קרות מקרה הביטוח, אינו מהווה סייג או תנאי לחבות המבטח לכיסוי הביטוחי ועל כן אין חובה להבליט ולהדגיש עניין זה מפורשות בפוליסה, כנדרש בסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח.

ההנחה הגלומה בסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, שעל פיו מחויב המבטח להבליט בפוליסה תנאי או סייג לחבותו היא שחבות המבטח או היקפה' הם רחבים ביסודם, ושהבעיה מתמקדת בתנאים או בסייגים נסתרים שבעזרתם מבקש המבטח לצמצם את היקפה של החבות הבסיסית.

להלן פסק דין בנושא המשך גביית פרמיה לאחר מקרה הביטוח:

פסק דין

השופט א. שיף:
בפנינו ערעור על פסק הדין שניתן בבית המשפט השלום בקריות ב- ת.א 3168/05 (כב' הש' י' קראי- גירון) ב- 28/3/07.

א. תמצית העובדות

כיוון שהמחלוקת בתיק זה הנה בעיקרה משפטית, יפורטו להלן העובדות העיקריות בלבד:

1. בני הזוג המנוחים בוטחו בפוליסת הביטוח "כללית משלים" למבוטחי קופת חולים כללית, של חברת הביטוח דקלה (להלן ובהתאמה, "הפוליסה"; "המערערת").
הפוליסה כללה ביטוח עבור שירותי בריאות משלימים שונים וכן ביטוח סיעודי לפיו זכאים המנוחים לתשלום גמלה חודשית ל- 36 חודשים ממועד הפיכתם לסיעודיים.
עוד ע"פ הפוליסה (סעיף 9), דמי הביטוח הראשונים עבור כל מבוטח יקבעו לפי גילו במועד תחילת הביטוח וישתנו מדי שנה בהתאם לגיל המבוטח. דמי הביטוח ישולמו אחת לחודש.

תקופת הביטוח לפי הפוליסה היא ל- 36 חודשים, עם הארכה "אוטומטית" לתקופות נוספות בנות 36 חודשים, כל עוד המבטחת עורכת ביטוח משלים לכלל חברי קופת החולים (סעיף 10).

2. המנוח הוכר ע"י המערערת כזכאי לקבל גמלת סיעוד החל מיום 30/11/00 והמנוחה הוכרה כזכאית לקבל גמלת סיעוד החל מיום 11/7/02.

3. מגמלת הסיעוד אשר שולמה למנוחים בהתאם לאמור בפרק ט' לפוליסה, ניכתה המערערת את דמי הביטוח החודשיים הקבועים בפוליסה וזאת עד תום זכאותם של המנוחים לקבלת הגמלה.

4. על ניכוי דמי הביטוח מתוך הגמלה ששולמה למנוחים, הגישו האחרונים, באמצעות בתם, תביעה לביהמ"ש לתביעות קטנות. בהמשך, ולאחר התדיינויות שונות, שלא מצאתי מקום לפרטן, הועברה התביעה לבית משפט השלום, כשסכומה הוא: 3,821 ₪.

5. בתביעה נטען כי מרגע שהוכרו המנוחים כסיעודיים, שמצבם בלתי הפיך, היתה צריכה המערערת להפסיק לגבות מהם את דמי הביטוח החודשיים, קרי, אסור היה לה לנכותם מהגמלה ששילמה למנוחים. המערערת טענה מנגד, כי הפוליסה הנדונה אינה משחררת את המבוטח מתשלום דמי הביטוח בעת קרות מקרה הביטוח ובהתאם לכך נקבעת הפרמיה הנמוכה לאורך כל תקופת הביטוח. עוד נטען ע"י המערערת, כי המשיבים הגישו תלונה למחלקת פניות הציבור במשרד האוצר, אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון, ונקבע כי המערערת פעלה כדין. נטען, כי נוכח החלטה זו, אין לביהמ"ש קמא סמכות לדון בתביעה, שכן מדובר בהכרעה מחייבת של המפקח על הביטוח.

6. עוד יצוין, כי ביום 15/8/05 הודיעה המערערת למנוחים, בעודם במצב סיעודי, כי אין עוד צורך בהצהרתם על כך שמצבם הסיעודי לא השתנה, הצהרה שהיוותה בעבר תנאי להמשך מתן הכיסוי הביטוחי. יאמר כבר עתה, חרף העובדה שהצדדים לא טענו כך בפניינו, כי ככל הנראה מכתב זה של המערערת הנו כללי והוא שוגר בטעות למשיבים, שכן ביום שיגורו נסתיימה כבר תקופת הביטוח של המשיבים. נקודה נוספת שחשוב לציינה היא, כי המערערת אישרה כי קיימות הנחיות חדשות של המפקח על הביטוח, המתייחסות לשחרור מבוטחים מהצורך בתשלום פרמיה בקרות מקרה הביטוח, אולם אלו מתייחסות לפוליסות שנמכרו או חודשו החל מחודש יוני 2004.

ב.     פסק הדין של ביהמ"ש קמא

ביהמ"ש קמא קיבל את תביעת המשיבים במלואה, כמפורט בתמצית להלן:
1. ביהמ"ש קמא דחה את טענתה המקדמית של המערערת, לפיה בעצם פניית המנוחים למחלקת פניות הציבור באוצר, מיצו המנוחים את זכויותיהם ומכיוון שמדובר בהחלטה מחייבת, הרי שאין ביהמ"ש מוסמך לדון בתביעה. בהקשר זה נקבע, כי המערערת לא טרחה להציג את פניית המנוחים, אלא אך את תשובת הגב' הירשהורן העובדת במחלקת פניות הציבור. בנסיבות אלו אין לדעת מהן השאלות שהועמדו להכרעת הגב' הירשהורן והאם תואמות הן את השאלות שהועמדו להכרעת ביהמ"ש. אין גם לדעת אילו עובדות נבדקו ע"י הגב' הירשהורן וכיצד. מתעודת עובד הציבור שהוגשה, אין לומר כי נעשתה על ידה הכרעה לגופו של עניין בכל השאלות הרלוונטיות. כל שנאמר בתעודת עובד הציבור הוא שהגב' הירשהורן בדקה את הפוליסה הנדונה וזו אינה כוללת סעיף שחרור מפרמיות. לא עולה כי נערך דיון בטענותיהם האחרות של המנוחים. כן לא הוכח כי הגב' הירשהורן היא המפקח על הביטוח אשר נתמנה ע"פ חוק הפיקוח על עסקי ביטוח, התשמ"א - 1981.

2. לגופו של עניין נקבע, כי פרשנות נכונה של הוראות הפוליסה הרלוונטית, התואמת אף את כוונת הצדדים, היא שהמבוטחים יהיו זכאים בקרות מקרה הביטוח, לקבל את מלוא הסכומים המפורטים בפוליסה. ניסוח מעורפל של תנאי הפוליסה, במיוחד בהגדרת המושג "דמי ביטוח" והעדר ציון בולט ומפורש של הסייגים דוגמת הצורך לנכות את דמי הביטוח מתגמולי הביטוח, מונעים מהמערערת היכולת לטעון כי היא היתה זכאית ע"פ הפוליסה לנהוג כפי שנהגה. בנסיבות אלו, לא המנוחים הם אלו שהיו צריכים להוכיח קיומה של אסמכתא המחייבת את המערערת להשיב את הסכומים שניכתה מתגמולי הביטוח, אלא על המערערת להוכיח זכאותה לנהוג כפי שנהגה, דבר שלא הוכח על ידה.

3. הרציונל שעומד בבסיס פוליסת ביטוח סיעודי הוא מתן מענה למבוטחים אשר הפכו לסיעודיים, קרי, הגיעו למצב בריאותי קיצוני ביותר בגינו הם תלויים לחלוטין באחרים וזקוקים לסיוע ותמיכה צמודים. אין חולק כי בתקופה זו אין למבוטח יכולת לייצר הכנסה והוא נזקק לכל משאביו לטיפול במצבו הסיעודי. במצב שכזה, יש לאפשר למבוטח לקבל במפורש את כל המידע לו הוא זקוק כדי לדעת מה בדיוק תהא ההכנסה הפנויה שתיוותר לו שעה שיהפוך מצבו לסיעודי. לפיכך היה על המערערת לפרט במפורש כי עם קרות מקרה הביטוח ימשיכו להיגבות דמי הביטוח וינוכו מגמלת הסיעוד. חובת גילוי זו חלה על חברת הביטוח בשל יחסי הכוחות הבלתי שווים בין הצדדים ובמיוחד כשענייננו בפוליסת ביטוח סיעודית קבוצתית אליה הצטרפו המנוחים מבלי שקוים עמם משא ומתן ספציפי ובהתחשב בכך שאין המדובר במבוטחים מתוחכמים.

4. ע"פ דוקטרינת הציפיות הסבירה, כאשר קיימת תניה שנויה במחלוקת בפוליסה, יש לפרש את הפוליסה לפי ציפיותיהם הסבירות של הצדדים, אף כשהם מנוגדות ללשון הפוליסה. בענייננו, ציפיותיו הסבירות של מבוטח המכין עצמו לאפשרות שימצא בעתיד במצב סיעודי הוא לקבל בבוא העת סכום מקסימלי אשר יתאם את צרכיו. מבוטח כזה אינו מעלה על דעתו כי לכשיהפוך לסיעודי, יצטרך להמשיך ולשלם עבור רכישת ביטוח כלשהו או כי מגמלתו ינוכה סכום כלשהו שאינו לצורך טיפול בצרכיו הסיעודיים.

5. עדי המערערת לא תמכו בעדותם בטענת המערערת לפיה גובה דמי הביטוח נקבע בחישובים אקטואריים, תוך הסתמכות על האפשרות לגבות את דמי הביטוח בקרות מקרה הביטוח. ביהמ"ש קמא לא שוכנע כי לאחר שחויבה המערערת ע"י המפקח על הביטוח לשנות את תנאי הפוליסה ולפטור החל משנת 2004 את מבוטחיה מחובת המשך תשלום הפרמיה, גרם עניין זה לשינוי משמעותי בדמי הביטוח הנגבים. עוד נקבע, כי המערערת שמרה לעצמה את הזכות לשנות את דמי הביטוח באופן חד צדדי ולפיכך אין לומר כי מחיר הפוליסה היה קבוע וכי לקח בחשבון את יכולת המבטח להמשיך ולגבות את דמי הביטוח בקרות מקרה הביטוח ולפיכך היה נמוך.

6. ביהמ"ש קמא דחה את טענת המערערת לפיה מדובר בפוליסה שגם בקרות מקרה הביטוח, יש להמשיך ולבדוק קיומה באופן עיתי, מדי חודש, ובכל בדיקה יש לבדוק התקיימותם של שני תנאים: תשלום דמי הביטוח והמשך קיומו של המצב הסיעודי, ומשלא התקיים אחד מהתנאים, בטלה הפוליסה. בהקשר זה נקבע, כי הוכח שבמהלך תקופת הביטוח שינתה המערערת חד צדדית את מדיניותה ופטרה על דעת עצמה את המבוטחים מחובת הדיווח בדבר המשך קיומו של מצב סיעודי במהלך התקופה. משמע, עסקינן בתנאים שניתן לוותר עליהם. זאת במיוחד כאשר מדובר בתנאי שלא צוין מפורשות בפוליסה וכאשר קיים הגיון רב בוויתור עליו, בהתחשב בסוג הפוליסה בה עסקינן וסוג המבוטחים הרלוונטי והצורך הנואש שלהם לקבל לידיהם את מלוא הגמלה המובטחת בהיווצר המצב הסיעודי.

7. אליבא דביהמ"ש קמא, דווקא הכרת המוסדות בצורך לחייב את דקלה לשחרר מבוטחיה הסיעודיים מחובת תשלום המשך דמי הביטוח בקרות מקרה הביטוח, החל משנת 2004, תומכת במסקנתו כי גם בנסיבות שהוכחו בפניו יש לנהוג באופן דומה וזאת שעה שמדובר במנוחים אשר בוטחו בפוליסת ביטוח קבוצתית ולא הוכח מה היו נסיבות החתמתם וההסברים שקיבלו עובר לרכישת הפוליסה ובמהלך כל השנים עד קרות מקרה הביטוח. יש לקבוע כי המנוחים לא ידעו ולא הסכימו להמשיך ולשלם דמי ביטוח גם בתקופת קרות מקרה הביטוח ועל כן יש לפטור אותם מחובה זו.

ג.     הטענות בערעור
טענות המערערת הנן בתמצית כדלקמן:

1. הערעור הוגש חרף הסכום הנמוך שנפסק ע"י ביהמ"ש קמא, וזאת בשל העובדה שמדובר בהכרעה שיפוטית עקרונית, בעלת השלכות רוחב משמעותיות.

2. שגה ביהמ"ש קמא משלא ייחס כל משקל להחלטת המפקח על הביטוח ובחר שלא להתייחס אליה מטעמים טכניים, אשר אינם נכונים:
א. שגה ביהמ"ש קמא בקובעו כי המערערת לא טרחה להמציא את תלונת המשיבים למחלקת פניות הציבור באוצר ועל כן לא ניתן לדעת מהי השאלה שעמדה להכרעת המפקח.
ב. המשיבים בחרו לקבל את תעודת עובד הציבור של הגב' הירשהורן ממשרד המפקח על הביטוח ללא חקירה.
ג. המפקח על הביטוח הנו גוף מקצועי ציבורי הפועל במסגרת חוק ונורמות ציבוריות ולפיכך חזקה עליו שבבואו להכריע בעניין הבא בפניו הוא פועל באופן מקצועי ואחראי, תוך בירור העובדות הרלוונטיות ותוך שמירה על זכויות המבוטחים.

3. אין כל עמימות או דו משמעיות בלשון הפוליסה בכלל ובתנאי ההגבלה בפרט. לשון הפוליסה ברורה וחד משמעית ואינה זקוקה לכל כלל פרשנות.

4. ביהמ"ש קמא התעלם מכך שמדובר בפוליסה בת 9 פרקים המכילה כיסויים ביטוחיים נוספים, באשר התרחשותו של מקרה ביטוח המזכה בתגמולים בפרק אחד, איננה מוציאה את זכאותו של המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח מפרק אחר, לו מתרחש מקרה הביטוח לפי פרק זה.
5. שגה ביהמ"ש קמא שעה שלא השכיל להבין כי פטור מתשלום דמי הביטוח עליהם סוכם בין הצדדים בעת קרות מקרה ביטוחי, הנו כיסוי ביטוחי נוסף לכל דבר ועניין.

6. שגה ביהמ"ש קמא שעה שהתייחס לטענה בדבר חובת המשך תשלום דמי הביטוח, כסייג לכיסוי ביטוחי, והחיל עליו את ההלכות המשפטיות החלות בעניין זה.

7. המחלוקת בתיק זה הנה משפטית גרידא ועל כן שגה ביהמ"ש קמא משדן בשאלה מה הוסבר או לא הוסבר למשיבים בעת הצטרפותם לביטוח. עניין זה אף לא עלה כלל בכתבי טענותיהם של הצדדים ולא נטען מעולם.

8. כלל הפרשנות בדבר דוקטרינת הציפיות הסבירה לא אומץ במשפט הישראלי.

9. בניגוד למסקנת ביהמ"ש קמא, הרי שהעובדה שמדובר בפוליסה קבוצתית, מלמדת כי פער הכוחות היה לרעת המערערת, שמולה עמד קולקטיב בן למעלה משני מיליון חברים ש"חיפש" לו מבטח בתנאיו ויכול היה, הלכה למעשה, לבחור לו כל מבטח שרצה ולהכתיב את תנאי הביטוח.

10. שגה ביהמ"ש קמא במשמעות שנתן לחוזר המפקח על הביטוח בו נקבעה לראשונה חובת המבטחים בפוליסות חדשות המובאות לאישור המפקח לקבוע כיסוי ביטוחי לעניין שחרור מתשלום פרמיה בעת קרות מקרה הביטוח, במקום להסיק מכך כי המפקח היה מודע ואישר קיומן של פוליסות סיעוד ללא כיסוי ביטוחי של שחרור מתשלום פרמיה.
11. שגה ביהמ"ש קמא בקובעו כי הרציונל העומד בבסיס השחרור מתשלום הוא ההנחה שהמבוטח איבד כושר יצור הכנסה ויתקשה בהקצאת משאבים לתשלום הפרמיה, בעוד שמדובר בביטוח סיעודי למבוטחים שעברו את גיל הפנסיה.

12. שגה ביהמ"ש קמא בכך שלא השכיל להבין שמדובר במקרה ביטוח עיתי, אשר בהתאם לפסיקה הרווחת מתחדש מדי חודש בחודשו ועל כן מדובר בעילה מתחדשת. לפיכך, על המבוטח לדאוג לכיסוי ביטוחי בר תוקף בכל חודש, כתנאי לקיומה של חובת המבטחת לתשלום התגמולים בהיווצר העילה (מדי חודש בחודשו).

13. שגה ביהמ"ש קמא בקובעו כי לא הוכח בפניו באופן מפורש כי בעת קביעת גובה דמי הביטוח נלקחה בחשבון מלכתחילה העובדה כי דמי הביטוח ימשיכו להיות משולמים גם במידה והמבטחת תתחיל לשלם את תגמולי הביטוח בגין מקרה הביטוח לעניין סיעוד, שכן עניין זה הובהר מפורשות ע"י מנכ"ל המערערת והאקטואר מטעמה.

המשיבים בעיקרי הטיעון מטעמם טענו, כי צדק ביהמ"ש קמא בקביעותיו ובמסקנותיו ולפיכך מצאתי לפרט אך את חלקן המהותי של טענותיהם:

1. אין כל תנאי בפוליסה לשמירת תוקפו של החוזה ע"י המשך תשלום הפרמיה הסיעודית. הפוליסה מקיפה נושאים שונים והביטוח הסיעודי הנו רק פרק אחד ממנה. תשלום הפרמיה מפוצל לשניים- תשלום עבור שירותי בריאות משלימים ותשלום נוסף, עבור הפרק הסיעודי. תביעת המשיבים היתה להחזר דמי הביטוח בגין הביטוח הסיעודי.

2. המשיבים טענו מלכתחילה כי מדובר במחלוקת משפטית בלבד. המערערת היא שעמדה על כך כי מדובר במחלוקת עובדתית ועל כן צדק ביהמ"ש קמא כאשר השתית את פסק דינו, בין היתר, על הנסיבות העובדתיות של המקרה הספציפי שהובא בפניו, לרבות מה הוסבר או לא הוסבר למנוחים.

3. צדק ביהמ"ש קמא משקבע כי המבוטח הסביר יצפה לקבל את הסכום המפורט בפוליסה, ללא ניכויים או סייגים שלא כתובים בפוליסה.

4. יש לדחות את טענת המערערת כי מדובר בפוליסה קבוצתית, שעלותה נמוכה. הטענה כאילו עמד לו קולקטיב בן למעלה משני מיליון חברים "שחיפש" לו מבטח בתנאיו ויכול היה לבחור כל מבטח, משוללת יסוד. הפוליסה נמכרה למנוחים ול-2 מיליון חברים מטעם שירותי בריאות כללית, שהנה שותפה בכירה במערערת. היוזמה, השיווק והמכירה נעשו בשיתוף פעולה מלא של המערערת ושל שירותי בריאות כללית והמבוטחים לא היו בשום עמדה לשנות את תנאי הפוליסה שהוצעה להם.

5. כאשר הפוליסה שותקת לעניין המשך התשלום, וכאשר אין הוכחות סובייקטיביות להלכי הרוח של הצדדים, יש לפרשה על פי הגיון הדברים ועל פי תכליתה האובייקטיבית. במקרה זה, צדק ביהמ"ש קמא משקבע כי הן על סמך לשון הפוליסה והן על סמך הגיונה, הרי שצדדים הוגנים להסכם מעין זה מתכוונים כי המבוטח יהא מבוטח כך שבערוב ימיו באם יוכר כסיעודי, יקבל את מלוא הגמלה על פי הפוליסה, ללא תשלום נוסף.
6. תשלום הפרמיה מכונה בסעיף 9 לפוליסה "דמי ביטוח". אין ספק שמטרת התשלום אינה עבור ביטוח, שכן מקרה הביטוח כבר קרה. ההגדרה המתבקשת הנה "המשך תשלום" או "השתתפות עצמית", הגדרות שאין להן זכר בפוליסה.

7. בסעיף 14 לחלק הכללי של הפוליסה נכתב כי חוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981, יחול בכל אותם עניינים שלא הוסדרו בפוליסה. עיון בפוליסה מלמד כי עניין המשך תשלום דמי הביטוח לאחר הפיכת המבוטח לסיעודי לא הוסדר בפוליסה ולכן חל עליו חוק חוזה הביטוח, הקובע בסעיף 16(ב) שבו, כי אם לאחר כריתת חוזה הביטוח, הפך מקרה הביטוח לבלתי אפשרי, זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח בעד התקופה שלאחר הביטול. צדק ביהמ"ש קמא בקובעו כי בהיעדר חיוב מפורש לתשלום בפוליסה, אין מקום לגבות או להתנות את קבלת גמלת הסיעוד בהמשך התשלום.

ד.     דיון

ייאמר מייד, צדק ביהמ"ש קמא בכך שדחה את טענתה המקדמית של המערערת, כי היה עליו לאמץ או ליחס משקל לעמדתו של "המפקח על הביטוח".

אף שנכונה טענת המערערת כי בפני ביהמ"ש קמא הונחה פנייתה של ב"כ המשיבים למפקח, עדיין ביהמ"ש רשאי לסטות מהעמדה שהוצגה בתשובתה של מי שהשיבה לב"כ המשיבים, בשם מחלקת פניות הציבור. מכתב התשובה אינו אלא סברה, בלתי מנומקת, שכלל לא התייחסה לגופו של עניין וכלל לא ברור מי החליט בנדון. האם היה זה המפקח על הביטוח או מאן דהוא במחלקת פניות הציבור. גם אילו היתה זו עמדה מנומקת של המפקח על הביטוח, היתה עמדתו בגדר עדות סברה, וההכרעה המשפטית היתה בגדר סמכותו וחובתו של ביהמ"ש.
הסתמכותה של המערערת על ההלכה מפי הש' א. רובינשטיין ב- רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין מיום: 4/5/06 (להלן: "הלכת אסולין"), ממנה משתמע כביכול שיש לאמץ את עמדת המפקח או ליתן לה משקל רב, אינה ממין העניין, מהסיבות הבאות:

א. הלכת אסולין עניינה בהנחיה של המפקח על הביטוח ואילו בענייננו מדובר בעמדה של מאן דהוא במחלקת פניות הציבור, הפועלת במסגרת הפיקוח על הביטוח.
ב. ההנחיה שעליה נסוב הדיון בהלכת אסולין, נועדה להגן על המבוטח, ואילו בענייננו מדובר בעמדה הנותנת גיבוי לחברת הביטוח. תכליתו של חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א - 1981, שמכוחו פועל המפקח על הביטוח, היא, בין השאר, הגנה על ציבור המבוטחים. לפיכך פורשו סמכויותיו של המפקח בהרחבה והוכרה גם סמכותו להורות על תיקון ליקוי באופן כללי (ראו: בג"צ 7721/96 איגוד שמאי ביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח, פ"ד נה(3) 625, 650-651). משכך נקבע בהלכת אסולין, כי מדיניות משפטית צריכה ליתן להנחיות המפקח את תוקפן הראוי. המדובר אפוא בהנחיות שהן לטובת הצרכן - המבוטח, ולא בעמדה המצדדת בעמדת חברת הביטוח.
ג. בהלכת אסולין נדונה הנחיה לחברת הביטוח, שהשתלבה היטב בחובה, הקיימת ממילא ע"פ הדין, לגילוי נאות של המבטח כלפי המבוטח. לפיכך, ראוי היה לאמצה כמדיניות שיפוטית.
ד. לא זאת אף זאת, לפי סעיף 102(א) לחוק הפיקוח, ניתן לערער על החלטות המפקח לביהמ"ש המחוזי. אין בסעיף זה משום מניעה להגשת תביעה נפרדת, כפי שעשו המשיבים.

כשם שלא היה זה מן הדין לקבל את טיעוני המערערת בשל עמדת בעל תפקיד באגף הפיקוח על הביטוח, כך לדעתי לא היה זה מן הדין להסיק מסקנה לחובת המערערת כתוצאה מההנחיה החדשה שהוצאה ע"י המפקח והמתייחסת לפוליסות חדשות או כאלו שחודשו החל מחודש יוני 2004. בהנחיה חדשה זו הונחו, כאמור, חברות הביטוח לשחרר מחובת תשלום דמי הביטוח, את החולים הסיעודיים. מדיניות חדשה זו הצביעה על המצב הראוי העתידי, ולא על פרשנות הפוליסה המצויה הנדונה.

לאחר שדחיתי את טענתה המקדמית של המערערת, נדרש אני לדון בשאלה המרכזית הניצבת בבסיס ערעור זה - האם בקרות מקרה הביטוח והפיכת המבוטח לכזה המצוי במצב "סיעודי" כהגדרת הפוליסה, עליו להמשיך ולשלם את דמי הביטוח, במקביל לקבלת גמלת הביטוח הסיעודי מחברת הביטוח?

א. המשך גביית דמי הביטוח בעת קרות מקרה הביטוח -האם סייג או חריג

ככלל, דמי הביטוח הנם תנאי לתשלום תגמולי הביטוח, עם קרות מקרה הביטוח. כך קובע סעיף 1 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981:

"חוזה ביטוח הוא חוזה בין מבטח לבין מבוטח המחייב את המבטח, תמורת דמי ביטוח, לשלם, בקרות מקרה הביטוח, תגמולי ביטוח למוטב".

בהקשר זה נאמר כי: "הגדרה זו משקפת את החובות היסודיות המוטלות על הצדדים לחוזה הביטוח: חובת תשלום דמי הביטוח מזה כנגד חובת תשלום תגמולי הביטוח מזה" (י. אליאס דיני ביטוח כרך א' בעמ' 271). עוד נאמר כי "דמי הביטוח הם הסכומים המשתלמים למבטח תמורת התחייבותו לשלם למבוטח, בקרות מקרה הביטוח, את תגמולי הביטוח... דמי הביטוח מהווים יסוד מכונן של חוזה הביטוח" (שם בעמ' 261).

ממהותם של דמי הביטוח, כמפורט לעיל, עולה, כי ככלל, המשך גביית דמי הביטוח עם קרות מקרה הביטוח, אינו מהווה סייג או תנאי לחבות המבטח לכיסוי הביטוחי ועל כן אין חובה להבליט ולהדגיש עניין זה מפורשות בפוליסה, כנדרש בסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח.

ההנחה הגלומה בסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, שעל פיו מחויב המבטח להבליט בפוליסה תנאי או סייג לחבותו היא: "ש'חבות המבטח או היקפה' הם רחבים ביסודם, ושהבעיה מתמקדת בתנאים או בסייגים נסתרים שבעזרתם מבקש המבטח לצמצם את היקפה של החבות הבסיסית (ראו: ע"א 4688/02 חזי כהן נ' 'מגדל' חברה לביטוח, פ"ד נט(5), 26, 46).

כמוסבר לעיל, אין תחולה במקרה דנן לסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח ולפיכך רשאית המערערת לבקש מאיתנו לפרש את הפוליסה על פי דרך הפרשנות התואמת, לדעתה, את תכליתה של הפוליסה, תוך הסתמכות על הסעיף בפוליסה המתייחס לחובת תשלום דמי הביטוח, אף שאינו מובלט "בהבלטה מיוחדת".

ב. לשון הפוליסה ופרשנותה - כללי

סעיף 1 לפוליסה קובע כהאי לישנא:

"פוליסה זאת מעידה כי תמורת תשלום דמי הביטוח ובכפיפות לתנאים, להוראות ולחריגים המפורטים להלן, תשלם דקלה חברה לביטוח (להלן - החברה) למבוטח תגמולי ביטוח בגין מקרי ביטוח כמפורט בפוליסה זאת".

למקרא הסעיף, אני סבור כי תשובה לשאלה נשוא המחלוקת אינה עולה מלשון הפוליסה נשוא ענייננו וכי לשון הפוליסה סובלת את שני הפירושים האפשריים במקרה זה. ניתן להבין סעיף זה כמחייב המשך תשלומי דמי הביטוח בקרות מקרה הביטוח הסיעודי, כשם שניתן להבינו כפוטר המבוטח מחובת התשלום. משכך, נדרשים אנו לניתוח פרשני של הפוליסה, בהתאם לכללי פרשנות חוזי ביטוח שהותוו בפסיקה.

ד. שוורץ ור. שלינגר בספרם דיני ביטוח התשס"ה - 2005 (להלן: "שוורץ ושלינגר בספרם") מציינים בכל הנוגע ל"היררכית הפרשנות" כלשונם, של חוזי ביטוח, כי:

"א. חוזה הביטוח יפורש על פי תכליתו... החוזה יפורש בראש ובראשונה על פי תכליתו הסובייקטיבית, כלומר על פי אומד הדעת הסובייקטיבי המשותף של הצדדים לו, היינו על פי מה שהצדדים הספציפיים לחוזה התכוונו לו באמת... התכלית הסובייקטיבית של חוזה הביטוח נלמדת מלשונו או מהנסיבות.
ב. אם לא ניתן לברר את אומד הדעת הסובייקטיבי המשותף של צדדים לחוזה, יש לעבור לשלב הבא, היינו לבחון את תכליתם האובייקטיבית המשותפת של הצדדים. תכלית אובייקטיבית משמעה, התכלית הטיפוסית המתחשבת באינטרסים המקובלים על צדדים הוגנים או סבירים להבדיל מהצדדים הספציפיים לחוזה הביטוח הנתון לסכסוך פרשני.
מקובל לומר, כי בחוזה ביטוח קשה להתחקות אחר התכלית הסובייקטיבית של העסקה, מאחר שבדרך כלל מדובר בפוליסת ביטוח סטנדרטית, שכמעט לא נוהל בגינה משא ומתן אישי ולפיכך לא 'נתפרה' עבור המבוטח הספציפי. כיוון שכך, חוזי הביטוח יפורשו לרוב על פי אומד הדעת האובייקטיבי המשותף לצדדים לעסקה.
ג. משלא נמצאה תכלית אובייקטיבית משותפת של הצדדים לעסקה, זאת הנבחנת על פי אמת מידה של צדדים סבירים כאמור, כי אז יפעל בית המשפט על פי כלל של פרשנות נגד המנסח... כלל הפרשנות נגד המנסח נתפס ככלל של 'סוף הדרך', כלומר ככזה הפועל משמוצו דרכי הפרשנות המנויות לעיל..." (ההדגשות אינן במקור).

(ראו בהקשר לפרשנות פוליסת ביטוח את ע"א 779/89 יעקב שלו נ' סלע חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מח(1) 221 שהוזכר על ידי ב- ע"א (חי') 2896/02 זלנפרוינד שלום נ' המגן- חברה לביטוח מיום 20/11/03).

מחומר הראיות שהובא בפני ביהמ"ש קמא, אין ניתן לקבוע מה היה אומד דעתם הסובייקטיבי המשותף של הצדדים לחוזה הביטוח. הקושי לברר את אומד דעתם הסובייקטיבי של הצדדים אופייני להתקשרויות בחוזי ביטוח. ניסיונה של המערערת לבסס טיעון עובדתי בדבר החישובים האקטואריים שעמדו בבסיסה של פוליסה זו ומכאן להסיק על כוונת הצדדים - נכשל. אינני רואה לנכון להתערב בממצא העובדתי של ביהמ"ש קמא המבוסס כדבעי.

המבחן דלעיל, קרי, בחינת התכלית האובייקטיבית המשותפת של הצדדים לחוזה הביטוח, הוא המבחן שאומץ בפסיקה הישראלית ועל פיו יוכרע גורלו של ערעור זה.

נראה כי מבחן הציפיות הסבירה אליו מפנה ביהמ"ש קמא ואשר עליו מתבססים המשיבים, נמצא עדיין בחיתוליו (ראו: שוורץ ושלינגר בספרם בעמ' 328 בהפנותם ל-רע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת חן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ(3) 281). מבחן זה אומץ כאחד המבחנים שניתן לעשות בהם שימוש, אך "בשל הנסיבות המיוחדות שהיו בפסק הדין, קשה לעמוד על הגבולות המדוייקים שיותוו למבחן בעתיד" (שוורץ ושלינגר בספרם בעמ' 328). על מבחן הציפיות הסבירה נמתחה ביקורת נוקבת (שם, בעמ' 329-334 וכן ראו: ש. ולר חוק חוזה הביטוח, תשמ"א - 1981, כרך א' מסדרת פירוש לחוקי החוזים, מיסודו של ג' טדסקי, בעריכת א' זמיר, א"מ ראבילו וג' שלו, 2005, בעמ' 152, להלן: "ש. ולר בספרו") ונראה כי הוא לא ידחוק את המבחן המושרש של פרשנות תכליתית, כמתואר לעיל, אלא במקרים חריגים.

ג. פרשנות הפוליסה נשוא דיוננו

מה היא אם כן "התכלית הטיפוסית המתחשבת באינטרסים המקובלים על צדדים הוגנים או סבירים" בפוליסת הביטוח נשוא ענייננו?

אין מחלוקת כי "דמי הביטוח" הנם תנאי לתחולת חוזה הביטוח ולתשלום תגמולי הביטוח, עם קרות מקרה הביטוח.

האמנם מתכוונים צדדים הוגנים לפוליסה שכזו, כטענת המערערת, כי חוזה ביטוח יתחדש מדי חודש ולפיכך על המבוטחים לשלם את דמי הביטוח מדי חודש בחודשו? טענה זו אינה מקובלת עלי, שכן תקופת הביטוח נקבעה הן בפוליסה עצמה והן מכוחו של חוק חוזה הביטוח. כעולה מסעיף 10 לפוליסה, תקופת הביטוח הנה ל- 36 חודשים, והיא אמורה להתחדש "אוטומטית" בתום כל תקופה של 36 חודשים.

לפי סעיף 9(א) לחוק חוזה הביטוח:

"באין הסכם אחר מתחילה תקופת הביטוח עם כריתת החוזה והיא מסתיימת בחצות הלילה שבסוף יומה האחרון".

עינינו הרואות, כי המדובר בחוזה ביטוח שאינו מתחדש מדי חודש. המדובר בהסכם שנחתם ל- 3 שנים וכל עוד לא נקבע אחרת במגבלות הפוליסה, ההסכם מתחדש מדי 3 שנים, ל- 3 שנים.

כמפורט בפרק ט' לפוליסה נשוא ענייננו, מצב סיעודי יכול לנבוע עקב תאונה, מחלה כרונית או ליקוי בריאותי קבוע. המשמעות היא, כי מצב סיעודי יכול להיות זמני ויכול שיהא לצמיתות. נראה, כי בהקשר זה לא דק ביהמ"ש קמא פורתא משסבר כי מצב סיעודי יכול שיהא לצמיתות בלבד (כפי שציין בסעיף 6(ב) לפרק המבוא שבפסק דינו). בהקשר זה ראו גם את סעיפים 6.1, 6.2, 6.4 ו-6.5 שבפרק ט' לפוליסה, מהם עולה ברורות כי מצב סיעודי יכול שיהא זמני.

אני סבור כי הפרשנות הראויה במקרה זה, שהיא אף התכלית המתחשבת באינטרסים של צדדים הוגנים וסבירים לחוזה ביטוח, היא כי כל עוד מדובר במצב סיעודי זמני (למשל, של אדם צעיר או אפילו מבוגר שנפגע בתאונה ושלאחר תקופה מסוימת צפוי לשוב לתפקוד עצמאי), אזי ממשיך להתקיים הסיכון כי מקרה הביטוח ישוב ויתרחש, תוך כדי תקופת הביטוח, ועל כן, על מנת שיחול הכיסוי הביטוחי במקרה שכזה, וכל עוד לא בוטל חוזה הביטוח, על המבוטח להמשיך ולשלם את דמי הביטוח, שהנם תנאי לתחולת חוזה הביטוח ולתשלום תגמולי הביטוח עם קרות מקרה הביטוח העתידי (בהקשר זה ראו גם את סעיף 30 לחוק חוזה הביטוח).

להמחשה טול לדוגמא מקרה של אדם הנמצא במצב סיעודי שהצפי להמשכותו הוא כ- 10 חודשים. אפשר שבמהלך אותם 10 חודשים יארע ארוע שיחמיר את מצבו עד שייהפך ל"צמח" כשהמשמעות היא, שמצבו הסיעודי יימשך, ככל הנראה, לכל חייו. אדם המחלים מתאונה או מחלה עלול להימצא במצב סיעודי זמני. תוך כדי תקופה זמנית זו, הוא עלול לקבל למשל שטף דם מוחי, ההופכו ל"צמח". הפסקת תשלום דמי הביטוח בעת היותו במצב סיעודי זמני, פירושה כי אין אותו אדם מבוטח כנגד אירוע ביטוחי חדש, שיקרה במהלך אותה תקופה. אין איפוא ספק, כי צדדים הוגנים הרואים לנגד עיניהם את האינטרסים שלהם, מתכוונים כי בתקופת הסיעוד הזמנית, תמשיך הפוליסה לכסות סיכונים העלולים להאריך את תקופת הסיעוד. תמורת ביטוח סיכונים אלו יש כמובן לשלם.

שונה הדבר כאשר מדובר במבוטח שהפך לסיעודי לצמיתות (או לתקופה העולה על 3 שנים). המשמעות במצב דברים שכזה היא, כי אין הוא חשוף עוד לסיכון כי מקרה הביטוח, קרי, הפיכתו לסיעודי, ישוב ויתממש. לפיכך מדוע עליו להמשיך ולשלם את דמי הביטוח הסיעודי? מפני מה הוא אמור להמשיך ולבטח את עצמו?

האמור לעיל אף מתיישב עם הרציונל הטמון בסעיף 16(ב) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981, הקובע כי:

"16. סיכון שנתבטל
...
(ב) נעשה מקרה הביטוח בלתי אפשרי אחר כריתת החוזה, מתבטל החוזה מאליו והמבוטח זכאי להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר הביטול".

הרציונל שבבסיס הסעיף הנו ברור, שכן אין כל טעם בהמשך תשלום דמי הביטוח, כאשר מתאיין הסיכון לקרות מקרה הביטוח.

הגם שהפוליסה בענייננו לא עורכת אבחנה בין מצב סיעודי זמני למצב סיעודי לצמיתות, אני סבור כי הרציונל העולה מסעיף 16(ב), תואם את אומד הדעת האובייקטיבי המשותף לצדדים הוגנים. צדדים הוגנים וסבירים למשא ומתן, לא היו קובעים כי משמתאיין הסיכון להישנות מקרה הביטוח, ימשיכו להיגבות דמי הביטוח.

אך בכך לא תם דיוננו. קושי נוסף העומד בדרכנו הוא, כי משחתמו הצדדים על פוליסת הביטוח הנדונה, דמי הביטוח נגבו באופן כולל וללא הפרדה, הן עבור שירותי בריאות משלימים והן עבור ביטוח סיעודי. ברור, כי גם אדם המצוי במצב סיעודי בלתי הפיך, עדיין עשוי להיות חשוף לסיכונים אחרים המכוסים בפוליסה וצדדים הוגנים וסבירים לחוזה לא היו מאפשרים שחרורו מתשלום דמי הביטוח עבור שאר הסיכונים המכוסים בפוליסה, שאינם הפיכתו לסיעודי. אלא שב"כ המערערת הצהיר בפנינו כי המערערת ידעה תמיד, ע"פ חישוביה האקטואריים, כמה מתוך דמי הביטוח משולמים עבור הביטוח הסיעודי כשלעצמו וכמה עבור שירותי הבריאות המשלימים.

לא זאת אף זאת, אלא שבשלב מסויים לכל המאוחר בשנת 2004, ע"פ הנחיית המפקח על הביטוח, הודיעה המערערת למשיבים איזה סכום מדמי הביטוח נזקף לביטוח הסיעודי ואיזה סכום נזקף ליתר סוגי הביטוח באותה פוליסה. לפיכך, ברור מה היה הסכום שנקצב לטובת הביטוח הסיעודי.

המסקנה המתבקשת היא, שכאשר מבוטח, ע"פ הפוליסה הנדונה, הופך לסיעודי לצמיתות (או ל- 3 שנים ומעלה- התקופה המקסימלית המבוטחת ע"פ הפוליסה), אזי ארע אירוע שעליו שילם עד אז את דמי הביטוח ואל לו להמשיך ולשלם את דמי הביטוח הסיעודי על מנת לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי.

הפסקת תשלום דמי הביטוח אינה פוגעת בשאר הביטוחים המכוסים ע"י הפוליסה, שכן דמי הביטוח עבורם ימשיכו להיות משולמים ע"י המבוטח.

המסקנה דלעיל מתיישבת ככלל, גם עם מצבו הכלכלי של החולה הסיעודי. בתקופת הסיעוד, הוצאותיו של החולה, מן הסתם, גבוהות מאד ויכולת ההשתכרות שלו אינה קיימת. נגרמת פגיעה כלכלית ממשית ביותר למבוטח. צדדים הוגנים, המתקשרים ביניהם בחוזה ביטוח, אמורים להתחשב גם באינטרס הכלכלי של המבוטח, ולהקל על מצבו הכלכלי אם אכן הוא יגיע למצב סיעודי המתמשך מעל ל- 3 שנים.

לעומת זאת, מבוטח המצוי במצב סיעודי זמני (לתקופה הפוחתת מ- 3 שנים) אמור להמשיך ולשלם את דמי הביטוח שהנם תנאי להמשך הכיסוי הביטוחי לתקופת הסיעוד הזמני, וזו שאחריה.

בחלק מהמקרים אין ניתן לדעת מראש, האם תקופת הסיעוד היא זמנית או לצמיתות (או מעל ל- 3 שנים). במצב זה תמשיך חברת הביטוח להיות זכאית לקבל את דמי הביטוח, על מנת שהמבוטח ימשיך להיות מבוטח כלפי סיכון עתידי נוסף של הקלעות למצב סיעודי. אם אכן יסתבר כי היה במצב סיעודי רציף של 3 שנים, יהיה זה מן הדין להחזיר לו דמי הביטוח, בצירוף ריבית והצמדה. ודוק, גם לעניין תחולתו של סעיף 16(ב) לחוק חוזה הביטוח, אין כלל חשיבות למודעותם של הצדדים "בזמן אמת" לחוסר האפשרות להתרחשותו של מקרה הביטוח. גם אם מסתבר מאוחר יותר כי בעבר ארע אירוע שגרם לחוסר האפשרות של מקרה הביטוח, יהא המבוטח זכאי להשבה של דמי הביטוח (ראו: ש. ולר בספרו בעמ' 440, 441). ברוחו של סעיף 16(ב) יש, כמפורט לעיל, לפעול גם במקרה המתואר לעיל.

נראה לי כי הפרשנות דלעיל, המבחינה בין מצב סיעודי לתקופה ממושכת של מעל ל-3 שנים, לבין תקופה קצרה יותר, היא הפרשנות הראוייה, המאזנת בין כל האינטרסים המתנגשים והנותנת ביטוי לרצונם של צדדים הוגנים לעסקה.

ד. מן הכלל אל הפרט

לית מאן דפליג, כי המנוחים, במקרה הנדון, נקלעו למצב סיעודי שנמשך למעלה מ- 3 שנים ומצב זה נמשך עד יום מותם. לפיכך לא היו חייבים לשלם את דמי הביטוח לאחר שנקלעו לאותו מצב סיעוד. המערערת חייבת אפוא בהשבתם של דמי הביטוח.

המסקנה היא איפוא, כי דין הערעור להידחות.
המערערת תשלם למשיבים הוצאות משפט בסך 12,000 ₪.

                       א. שיף, שופט     

כב' הנשיאה ב. גילאור:
עיינתי בפסק דינו המלומד של חברי, השופט שיף, ולא אוכל להסכים עימו. עמדתי היא כי דין הערעור להתקבל.

עיקר המחלוקת בשאלה האם היה על המשיבים להמשיך לשלם את פרמיות הביטוח בתקופת הזכאות לקבלת גמלת הסיעוד, שעה שחוזה הביטוח אינו משחררם מפורשות מתשלום הפרמיות.

הערכאה הדיונית השיבה לשאלה זו בשלילה. נקבע, בין היתר, כי חוזה הביטוח נוסח בצורה מעורפלת, באופן שיצר ספק בפרשנותו, ספק שצריך היה לפעול לרעת מנסחיו. עוד נקבע כי צפייתו הסבירה של מבוטח שלא יצטרך להמשיך בתשלום הפרמיות אם וכאשר יהפוך לסיעודי. מכלול האדנים הנוספים עליהם הסתמכה הערכאה הדיונית פורט בהרחבה בפסק הדין של השופט שיף ולא מצאתי לחזור על הדברים.

השופט שיף דחה בפסק דינו את החלתו של מבחן הצפיות הסבירה, אם על העניין שבפנינו, אם בכלל, קבע כי לשון חוזה הביטוח סובלת את שני הפירושים האפשריים במקרה זה, ופנה לניתוח פרשני של החוזה, במסגרתו ביקש להתחקות אחר התכלית האובייקטיבית המשותפת של הצדדים לחוזה.
לדידו של השופט שיף הפרשנות הראויה היא שדמי הביטוח צריכים להמשיך ולהשתלם כל עוד ממשיך להתקיים הסיכון כי מקרה הביטוח ישוב ויתרחש, ולכן ביקש לפסוק דין שונה למקרה של מצב סיעודי זמני לעומת מקרה של מצב סיעודי קבוע, הנעדר סיכון להישנות עתידית של מקרה הביטוח.

מעבר להשגותיי בדבר הקושי היישומי שבהפעלתו של מנגנון שכזה, חוששני שפרשנות שכזו של חוזה הביטוח חוטאת ללשונו, כמו גם לתכליתו.

חברי פרט בפסק דינו את מדרג הפרשנות של חוזה הביטוח, וקבע שמכיוון שלא ניתן לברר אומד דעתם הסובייקטיבי המשותף של הצדדים לחוזה הביטוח, ככל שניסיונה של המערערת לבסס טיעונה באשר לחישובים האקטואריים בבסיס הפוליסה נכשל, יש להכריע בערעור לפי התכלית האובייקטיבית המשותפת של הצדדים לחוזה הביטוח.
אני סבורה שלשון הפוליסה אינה סובלת מעמימות או אי בהירות. מצאתי שלשון חוזה הביטוח ברורה וקובעת חובת תשלום הפרמיה בפשטות ובבהירות, לדעתי, במידה שאינה מותירה מקום לדו משמעיות או לפירושים שונים.

סעיף 1 לחוזה הביטוח צוטט בפסק דינו של חברי ונקבע בו מפורשות כי תנאי לקבלת תגמולי ביטוח, בגין מקרי הביטוח המפורטים בפוליסה, הוא תשלום דמי הביטוח. קריאה מדוקדקת של החוזה כולו מלמדת שאין בו הוראה הפוטרת מתשלום עם קרות מקרה הביטוח, לא במסגרת הפרק הכללי הכולל הוראות ותנאים המתייחסים לכל פרקי הפוליסה, ולא במסגרת פרק ט', הדן בביטוח הסיעודי בלבד.

במסגרת הפרק הכללי נקבעה בסעיף הראשון חובת תשלום דמי הביטוח כתנאי לקבלת התגמולים. סעיף 9 עוסק בדמי הביטוח ובדרך תשלומם, וקובע, בין היתר, את זכותה של חברת הביטוח לקזז מתגמולי הביטוח את דמי הביטוח שבפיגור. במסגרת פרק ט', העוסק בביטוח הסיעודי, כאמור, מפורטים בסעיף קטן 3, במסגרת טבלה, סכומי הביטוח המרביים שישתלמו לפי פרק זה, המחושבים לפי גיל כניסת המבוטח לביטוח.
הערכאה הדיונית קבעה שהטבלה יוצרת הצגה בלתי נכונה של הדברים, מכיוון שלצידה לא מצוין במפורש אלו סכומים ינוכו מהתגמולים אשר ישולמו.
דעתי שונה. חובת תשלום דמי הביטוח וזכותה של חברת הביטוח לקזזם מן התגמולים פורטה בפרק הראשון והכללי, אשר במפורש נכתב שהוראותיו מתייחסות לכל פרקי הפוליסה. הוראות כלליות אלו אינן מתייתרות או מוחרגות בפרק ט' הדן בביטוח הסיעודי. הטבלה בפרק ט' מפרטת סכומים מרביים שישתלמו ואלו אכן משתלמים במלואם, אלא שבמקום לגבות בנפרד את דמי הביטוח, מקזזת חברת הביטוח את דמי הביטוח מן התגמולים המשתלמים בפועל, בהתאם לזכות שהוקנתה לה.
זאת ועוד, מסעיף 9 לפרק הכללי עולה שסכום דמי הביטוח שונה בין מבוטח למבוטח. מדובר בסכום שאינו קבוע והוא תלוי פרמטרים רבים: גילו של המבוטח, היותו חבר קופת החולים, גובה המדד וכן הלאה. על כן נראה כי אין טעם בהצגה מספרית של הסכומים שינוכו בצמוד לטבלה שבפרק ט'. הצגה שכזו מצריכה עדכונים חדשות לבקרים ועלולה להוביל לבלבול מיותר, ואינה נדרשת ככל שהפרק הכללי מסדיר חובת תשלום הפרמיות והזכות לקזזן מן התגמולים.
לטעמי ההוראות והתנאים הכלליים בחלק הכללי מפורטים בבהירות הנדרשת. מכיוון שחוזה הביטוח אינו חוזה לביטוח סיעודי בלבד אלא מדובר בחוזה "ביטוח הבריאות המשלים למבוטחי קופת חולים כללית", הכולל, בין היתר, גם ביטוח סיעודי, כמו שהוא כולל גם ביטוח להשתלות, ביטוח לניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל, ביטוח התייעצות עם רופאים מומחים, ביטוח טיפולים בילדים וכן הלאה, יש טעם באיגודן של ההוראות והתנאים הכלליים הרלוונטיים לכלל פרקי הפוליסה בחלק כללי שהוא פרק ראשון מקדים לפרקים הספציפיים, הדנים בהוראות הספציפיות לכל סוג של ביטוח בנפרד. איני מוצאת טעם בחזרה מיותרת על הוראות ברורות שכבר צוינו מפורשות בפרק הכללי במסגרת הפרקים הספציפיים, ונראה שלא ניתן לייחס להסכמות הברורות פרשנות דו משמעית, בהיעדר החרגה.

חברי חיווה דעתו, המקובלת עלי, שדמי הביטוח מהווים יסוד מכונן של חוזה הביטוח, והמשך גבייתם עם קרות מקרה הביטוח אינה מהווה חריג או סייג לחבות המבטח, כפי שסברה הערכאה הדיונית. משכך, ובהיעדר הוראת פטור מפורשת, אין ללמוד מלשון חוזה הביטוח פטור מחובת תשלום הפרמיות עם קרות מקרה הביטוח.

הייתי מקבלת את טענת המערערת, שפטור מתשלום דמי הביטוח מהווה כיסוי ביטוחי נוסף שלא נרכש על ידי המשיבים, להבדיל מסייג לכיסוי הביטוחי. פטור מתשלום פרמיה כמוהו כתשלום תגמולי ביטוח בשיעור דמי הביטוח, והטלתו אינה יכולה להיעשות במשתמע. בהיעדר זכאות שכזו על פי ההסכם, אין למשיבים עוגן לדרישתם.

מקום שלשון החוזה חד משמעית היא, אין צורך לפנות לפרשות על פי אומד דעת אובייקטיבי, כפי שמצא חברי לעשות. משהלשון ברורה ובהירה, אין להידרש לכללים או מודלים פרשניים אחרים, הגם שבחוזה ביטוח עסקינן. חוזה ביטוח כשמו כן הוא - חוזה בין מבטח למבוטח. פרשנותו, כעיקרון, על-פי הכללים הרגילים החלים ביחס לפרשנות חוזים (ע"א 172/89 סלע חברה לביטוח בע"מ נ' סולל בונה בע"מ פד"י מז(1) 311 (1993); ע"א 4688/02 כהן נ' "מגדל" חברה לביטוח בע"מ פד"י נט(5) 26 (2005)).
רק לאחרונה פסק בית המשפט העליון, מפי השופט דנציגר, כי על אף כללי הפרשנות שנקבעו בהלכת ע"א 4628/93 מדינת ישראל נ' אפרופים שיכון וייזום (1991) בע"מ פ"ד מט(2) 265 (1995) ובהלכת דנ"א 2045/05 ארגון מגדלי הירקות אגודה חקלאית שיתופית נ' מדינת ישראל טרם פורסם (ניתן ביום 11/5/06), מן הראוי כי במקום בו לשון ההסכם היא ברורה וחד משמעית יש ליתן לה משקל מכריע בפרשנות ההסכם. ראו ע"א 5658/06 לוי נ' נורקייט בע"מ טרם פורסם (ניתן ביום 28.1.08). לא זאת אף זאת, איני סבורה שבעניינינו יש סתירה בין לשון החוזה לנסיבותיו.
אני הייתי שוקלת להתערב בקביעותיה העובדתיות של הערכאה הדיונית כי טענתה של המערערת, שהמשך תשלום פרמיות הביטוח לאחר קרות מקרה הביטוח הינו מרכיב חשוב ובעל משקל בעת קביעת תעריפי הביטוח, לא הייתה מבוססת דיה.

מעדותו של מנכ"ל המערערת בפני הערכאה הדיונית עולה שישנן פוליסות שאינן כוללות סעיף שחרור מתשלום פרמיה עם קרות מקרה הביטוח ויש כאלו שכן כוללות סעיף שכזה. קיומו או היעדרו מגולמים במחיר הפוליסה. בכל מקרה שקיים כיסוי ביטוחי לשחרור מתשלום הפרמיות, הדבר נרשם במפורש בפוליסה. לדבריו מהלך המשא ומתן לשם אישור התכנית על ידי משרד האוצר ובמשא ומתן עם מבטחי המשנה לצורך רכישת ביטוח משנה לתכנית הנ"ל, נבחן נושא תשלום הפרמיה על ידי המבוטח במהלך קבלת תגמולי הביטוח. הפרמיות נקבעו, לדבריו, תוך ששוקלל הנושא של אי השחרור מתשלום פרמיה במקרה של ביטוח זה (עמ' 2 לפרוטוקול הדיון מיום 24/12/06; סע' 14, 16 לנ/1).
גם מעדותו של גיל דורון, המשמש כאקטואר אצל המערערת, ובין היתר עוסק בחישוב תעריפי הביטוח, עולה שהסוגיה האם יהיה שחרור מתשלום פרמיות בעת קרות מקרה הביטוח היא סוגיה שנבחנת בקפידה ולתשובה לה השלכות על גובה הפרמיות ועל גובה התגמולים שישולמו עת קרות מקרה ביטוח. מעדותו עולה ששחרור המבוטח מתשלום פרמיה שעה שדבר זה לא נלקח בחשבון בעת קביעת הפרמיה יש בה כדי לפגוע בכל החישובים האקטואריים שנעשו בעת גיבוש תכנית הביטוח, והתוצאה, לדבריו, תהיה נזק בלתי הפיך למערערת (סע' 6, 8-9 לנ/2). לתצהיר עדותו הראשית צרף גיל דורון פוליסות לדוגמה, בהם מופיע במפורש סעיף שחרור מתשלום פרמיות.
אמנם, כפי שקבעה הערכאה הדיונית, גיל דורון לא עבד אצל המערערת במועד ניסוח הפוליסה הרלוונטית ובמועד אישורה על ידי המפקח על הביטוח, אלא שבעדותו יש כדי לתמוך בטענה העקרונית ששיעור דמי הביטוח מושפע מהחובה לשלם את הפרמיה עת קרות מקרה הביטוח, ואם אין בכך כדי ללמד נסיבותיו של חוזה הביטוח הספציפי, הרי לכל הפחות יש בכך כדי ללמד על התכלית האובייקטיבית המשותפת של הצדדים.

באשר למכתבה ותעודת עובד הציבור של עו"ד ליאורה הירשהורן, ממחלקת פניות הציבור באגף שוק ההון ביטוח וחיסכון במשרד האוצר, דעתי שונה מדעתו של השופט שיף, אשר תמך בהחלטה של הערכאה הדיונית שלא לייחס לה כל משקל. אני סבורה שיש חשיבות לעמדת המפקח על הביטוח, מתוקף מעמדו כגוף מקצועי אשר תפקידו, בין היתר, לברר תלונות הציבור בדבר פעולה של מבטח או של סוכן ביטוח בענייני ביטוח, כאמור בסעיף 60 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981. לטעמי, גם אם לא כתבה כן במפורש במכתבה, נהיר שעמדתה מייצגת עמדתו הרשמית של המפקח על הביטוח, ותשובתה על דעתו.

זאת ועוד, יש בחוזר המפקח על הביטוח מס' 2004/11 מיום 29/4/04 (נספח ו' לתצהיר עדותו הראשית של מנכ"ל המערערת), לפיו בפוליסות לביטוח סיעודי שתימכרנה או תחודשנה החל מיולי 2004 יהיו המבוטחים משוחררים מתשלום פרמיות בגין הביטוח הסיעודי במהלך תקופת תשלום תגמולי הביטוח, כדי ללמד על הסדר שלילי שחל טרם כניסתו של חוזר המפקח לתוקף. בפתיח לחוזר, המכותר בכותרת "כללי", מסביר המפקח שהחוזר מתייחס להיבטים בביטוח הסיעודי הנוגעים לפוליסות לביטוח סיעודי קבוצתי. נכתב כי במרבית הפוליסות לביטוח סיעודי קבוצתי הקיימות כיום בשוק מחויב המבטח לתקופת ביטוח של מספר שנים בודדות, ופוליסות אלו אינן מעניקות למבוטח את הביטחון לטווח הארוך המתחייב מאופיו של ביטוח זה. נכתב כי מצב זה יוצר ליקוי משמעותי ולפיכך נקבעות בחוזר חובות שמטרתן לתקן את המצב הקיים בהקשר הזה, וכהשלמה, כך נכתב, נקבעות הוראות נוספות ביניהן הוראת השחרור מתשלום פרמיה, בה עניינינו.
מחוזר המפקח משתמעים הכרתו במצב הדברים ששרר טרם תוקפן של ההנחיות החדשות. יש ליתן את הדעת לכך שהמפקח על הביטוח אחראי על רישוי המבטחים, ותפקידו לבחון, בין היתר, את תכניות הביטוח ותנאי הביטוח המוצעים ופוליסות הביטוח המוצעות על ידי המבטחות.

סוף דבר - פטור מתשלום פרמיות הינו מיסודות מקרה הביטוח, שהנטל להוכחתו על המבוטח (רע"א 143/98 דיב נ' הסנה חברה ישראלית לביטוח פ"ד נ"ג(1) 450). בעניינינו מצאתי שהמשיבים לא עמדו בנטל זה, ולאור האמור, לו דעתי נשמעת, הייתי מקבלת הערעור ומבטלת את פסק דינו של בית משפט השלום.


ב. גילאור - נשיאה [אב"ד]                         


השופט א' רזי:
השופט שיף הסביר, ואני מסכים איתו שסעיף 1 לחוזה הביטוח אינו סובל פרשנות לפיה, מבוטח שמצבו הסיעודי בלתי הפיך, חייב להמשיך לשלם דמי ביטוח גם לאחר קרות האירוע.

מה שמוביל למסקנה זו אינו מבוסס רק על הנימוק שבמצב של סיעוד לצמיתות , אין המבוטח עומד יותר בפני סיכון להישנות מקרה הביטוח.
הפרשנות השוללת את המשך החיוב בתשלום, גם מבוססת על ההכרה שהרוב המכריע של המקרים הסיעודיים מתרחש בגיל זיקנה ולנוכח העובדה שבדרך כלל אין למבוטח יכולת לעמוד בנטל הכלכלי הכרוך בקבלת עזרה מן הזולת.

בהינתן הדעת למהותו של הביטוח הסיעודי ולמאפייניו הייחודיים, קשה לי לקבל את הטענה שפטור מדמי ביטוח בתקופת הזכאות של מבוטח במצב סיעודי כרוני, הוא בגדר כיסוי ביטוחי נוסף. השקפה זו בנוגע לפטור נראית בעיני מנוגדת לתכלית שצדדים סבירים והוגנים היו מבקשים להגשים באמצעות החוזה.

המערערת טענה, בין היתר, שמדובר בביטוח עיתי המתחדש מדי חודש בכפוף לבדיקת זכאותו של המבוטח להמשיך לקבל את גמלת הסיעוד. מכך, המערערת מבקשת מאיתנו לקבוע כי בסוג זה של ביטוח, המבוטח הנבון חייב לדאוג באופן שוטף להמשך הכיסוי הביטוחי, כתנאי לקיומה של חובת המבטח לשלם לו את הגמלה בהיווצר, לטענתה, העילה המתחדשת.

טענה זו, ככל שהיא מתייחסת לענין שבפנינו, וכנראה גם למרבית קהל היעד של המבוטחים, איננה משכנעת כלל ועיקר.

בנסיבותיו של מבוטח הנמצא במצב סיעודי בלתי הפיך כבר במועד תחילת הזכאות לקבלת הגימלה, המשך הכיסוי אינו דבר שבאמת מצריך בדיקה עניינית של הזכאות במישור הרפואי. לצביון העיתי של הפוליסה בהקשר למבוטח במצב סיעודי כרוני יש, למעשה, רק תכלית אחת - לוודא שהוא עדיין בחיים, ולכך אין כמובן כל השלכה לשאלה המעסיקה אותנו בערעור זה.

במקרה שבפנינו, מצבם הסיעודי של המבוטחים בעת תחילת הזכאות לקבל גימלה אינו שנוי במחלוקת. לפיכך, אני מצטרף לעמדתו של השופט שיף שדין הערעור להידחות.

א. רזי, שופט                         


סוף דבר:
ברוב דעות הערעור נדחה.
המערערת תשלם למשיבים הוצאות הערעור בסך 12,000 ₪.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ביטוח כפל

  2. ביטוח חטיפה

  3. ביטוח ציורים

  4. ביטוח מבנה עסק

  5. ביטוח תיקון גג

  6. ביטוח נזקי מים

  7. ביטוח נזק בזדון

  8. הוכחת מקרה ביטוח

  9. חוב לביטוח דירה

  10. ערעור ביטוח חווה

  11. הונאת ביטוח רכוש

  12. מכתב דחיית ביטוח

  13. ביטוח נזקי ריסוס

  14. חשד להונאת ביטוח

  15. כפל ביטוח השתתפות

  16. ממתי מתחיל הביטוח ?

  17. תקופת אכשרה ביטוח

  18. ביטוח עבודת קטינים

  19. חלוקת אחריות ביטוח

  20. ביטוח סחורה בהעברה

  21. ביטוח מקיף בניינים

  22. אי מסירת הצעת ביטוח

  23. תאונה בהודו - ביטוח

  24. שכר מנתח ביטוח מגדל

  25. הסעה בשכר ללא ביטוח

  26. ביטוח תאונה בתאילנד

  27. ביטוח סחורות בהעברה

  28. תאונת פגע וברח ביטוח

  29. ביטוח תכשיטים בדירה

  30. הצעת חוק ביטוח ספקים

  31. תאונת צלילה - ביטוח

  32. חוזר המפקח על הביטוח

  33. אי שמירת מרחק - ביטוח

  34. תביעת ביטוח רעידת אדמה

  35. גביית יתר של דמי ביטוח

  36. ביטוח פגיעה בצינור מים

  37. ערעור חוב פרמיות ביטוח

  38. ביטוח דירה שאינה תפוסה

  39. ביטוח ימי - חסר במטענים

  40. הגבלת תקרת אחריות ביטוח

  41. אי תשלום דמי ביטוח דירה

  42. ערעור על התיישנות ביטוח

  43. סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח

  44. ביטוח נזקי טבע מי גשמים

  45. דרישות מיגון ביטוח דירה

  46. הוספת טענות דחיית ביטוח

  47. הפעלת אזעקה כתנאי לביטוח

  48. ביטוח נזקים למטען בהובלה

  49. הקטנת הנזק בתביעות ביטוח

  50. ביטוח אחריות פגיעה מאחור

  51. סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח

  52. חשד בדבר אמיתות מקרה ביטוח

  53. התיישנות ביטוח נזקי צד ג

  54. ביטוח נזקים עקב סופת ברד

  55. התיישנות תביעת כפל ביטוח

  56. ביטוח נזקים שנגרמו בזדון

  57. התיישנות מיום מקרה הביטוח

  58. מקרה ביטוח - אי הגשת תביעה

  59. ביטוח ארגז דחס להובלת אשפה

  60. התיישנות ביטוח תאונות ילדים

  61. התיישנות תביעת ביטוח 3 שנים

  62. ביטוח הוצאות רפואיות בחו''ל

  63. שקרים של המבוטח בהצעת ביטוח

  64. התיישנות תביעות ביטוח אחריות

  65. חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981

  66. ביטוח ימי ותביעות - עורך דין

  67. הפרשות לקרן ביטוח פועלי בניין

  68. חלוקת אחריות ביטוח גורר ונגרר

  69. אישור העדר תביעות כתנאי לביטוח

  70. הכחשת שיחת טלפון עם חברת ביטוח

  71. הסתרה של עניין מהותי ע"י המבוטח

  72. ביטוח נזקי הובלה מישראל לארה''ב

  73. גביית יתר של תשלומי פרמיית ביטוח

  74. זכות הגישה לערכאות בתביעות ביטוח

  75. הוראות המפקח על הביטוח מכתב דחייה

  76. הסכמה להארכת התיישנות תביעת ביטוח

  77. המשך גביית פרמיה לאחר מקרה הביטוח

  78. קבלת תגמולי ביטוח גבוהים מסכום הנזק

  79. חובת אזהרה לגבי מועדי התיישנות ביטוח

  80. טענת מסירת גרסא שקרית עקב היעדר ביטוח

  81. סעיף 16 לחוק חוזה הביטוח קולקטיב פסיקה

  82. תקנות ביטוח נפגעי חיסון, התשנ''ג-1992

  83. המעמד המשפטי של הנחיות המפקח על הביטוח

  84. תחולת הנחיות המפקח על הביטוח בתיקי פלת''ד

  85. צו הפיקוח על עסקי ביטוח (פקדונות), התשמ"ב-1981

  86. תקנות מס הכנסה (ניכוי מעמלת-ביטוח), תשכ''ד-1964

  87. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (אגרות), התשמ''ד-1984

  88. צו מס הכנסה (קביעת עמלת-ביטוח כהכנסה), תשכ"ד-1963

  89. צו חוזה הביטוח (אי-תחולת הוראות החוק), התשמ"ד-1983

  90. חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) התשמ"א-1981

  91. הנטל להוכיח כי תגמולי הביטוח שולמו כדין ולא "בהתנדבות"

  92. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (סדרי דין בערעור), התשמ''ב-1981

  93. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (פרטי דין וחשבון), התשנ''ח-1998

  94. צו חוזה הביטוח (קביעת סוגי עסקאות עליהן לא יחול החוק), התשמ"ו-1986

  95. צו הפיקוח על עסקי ביטוח (תכניות ביטוח חדשות ושינוי תכניות), התשמ"ב-1981

  96. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (איסור גביית תוספת לדמי הביטוח), התשמ''ג-1983

  97. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאי חוזה לביטוח דירות ותכולתן), התשמ''ו-1986

  98. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזי ביטוח), התשמ''ב-1981

  99. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (דירקטוריון וועדותיו), התשס''ז-2007

  100. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (דינים וחשבונות כספיים), התשס''ז-2007

  101. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (הפחתה של סכומי העיצום הכספי) התשס''ח-2007

  102. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (דרכי חישוב הפרשות לתביעות עתידיות בביטוח כללי), התשמ''ה-1984

  103. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח), (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס''ד-2004

  104. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון