אי גילוי מצב רפואי קודם

מה תוצאת אי גילוי מצב בריאות על ידי התובע לחברת הביטוח ?

חברת הביטוח תהייה פטורה לחלוטין רק אם אי הגילוי נבע מכוונת מרמה או אם כל מבטח סביר לא היה מתקשר בחוזה הביטוח עם התובע, גם בגין דמי ביטוח מרובים, אילו ידע המצב לאשורו. במקרה אחר, תהיה הנתבעת חייבת לשלם לתובע את דמי הביטוח המופחתים בשיעור יחסי לתוספת שהייתה מתחייבת בפרמיה.

הנטל על חברת הביטוח להוכיח כוונת מרמה. נטל זה הינו נטל כבד, ועל הטוען לו להוכיח התקיימותם של 4 תנאים מצטברים: מודעות לקיום מידע מסוים, מודעות לכך שהמידע הוא מהותי, מודעות לכך שהמידע אינו מצוי בידי המבטחת וכי המניע לאי הגילוי הוא הרצון להשיג כיסוי ביטוחי שהוא ידוע שלא יזכה בו אם יגלה את הידוע לו.

להלן פסק דין בנושא אי גילוי מצב רפואי קודם:

פסק דין

1.     עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אי כושר עבודה, ושחרור מפרמיות בתקופת אי הכושר.

2.     הרקע
התובע, יליד 1948, עבד בזמנים הרלבנטיים לתביעה כמחסנאי ואיש מכירות בחברה לאלקטרוניקה. בעברו, היה התובע איש צבא קבע, בתפקיד של קניין אלקטרוניקה וקצין כיבוי אש. הוא בעל 12 שנות לימוד, עם תעודת גמר וללא תעודת בגרות.

ביום 12.11.1995 הוציאה הנתבעת לתובע פוליסת בטוח מנהלים שמספרה 256060-5 במסגרתה בטחה את התובע בגין אבדן כושר עבודה. בחודש פברואר 2000, גדלה משכורתו של התובע, ובעקבות זאת נעשתה פנייה לנתבעת לעדכן את סכומי הביטוח. התובע חתם על הצהרת בריאות חדשה. פרמיית הביטוח הוגדלה, לטענת התובע ב- 73%, אך סכום התגמולים החודשי בגין אבדן כושר עבודה, לא השתנה, וזאת לטענת התובע בשל הצהרתו בדבר מחלת סכרת ממנה הוא סובל, ואשר עליה דיווח בתצהיר הבריאות העדכני שמסר.

3.     ביום 27.3.01 עבר התובע ניתוח מעקף אאורטו-ביפמוארלי בשל צליעה ברגלו. מצבו החמיר, הוא החל סובל ממחושים בלב, ולאחר צנתור עבר התובע ניתוח מעקפים כליליים ביום 12.9.01.

לטענת התובע, מאז הניתוח שעבר ביום 27.3.01 (להלן - "הניתוח הראשון") איבד לחלוטין את כושרו לעבוד. התובע מסתמך על קביעת הועדה הרפואית בענף נכות כללית של המוסד לביטוח לאומי, אשר קבעה לו נכות צמיתה בשיעור 100% לצמיתות, ודרגת אי כושר מכסימלית.

פניית התובע לנתבעת לקבלת תגמולי ביטוח נדחתה על ידה בטענת אי -גילוי מצב רפואי קודם.


4.     בתביעתו שהוגשה ביום 24.3.2004 עותר התובע לחייב את הנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מלא מיום 1.7.01 ועד ליום 31.3.04, וכן החזר הפרמיות ששולמו לתקופה זו, והכול בצירוף הפרשי הצמדה וריבית והוצאות משפט.

5.     התובע תמך תביעתו בחוות הדעת של ד"ר ששון הדר, מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית, אשר סקר את תחלואיו של התובע והגיע למסקנה, כי התובע נמצא באובדן כושר עבודה מלא כמחסנאי וכאיש מכירות ואינו כשיר לכל עבודה מאומצת המצריכה הליכה ועמידה, או לכל עיסוק אחר התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו, לפחות מיום 26.3.01 ועד לחודש ספטמבר 2004.

6.     הטענה המרכזית בכתב ההגנה של הנתבעת הייתה טענת אי גילוי מצבו הרפואי של התובע, כי סבל עובר לכריתת חוזה הביטוח מסוכרת, יתר לחץ דם ועוד. יצויין, כי לאור ההצהרה על מחלת הסוכרת בתצהיר הבריאות המעודכן שנחתם על ידי התובע ביום 25.3.00, חזרה בה הנתבעת, כבר בישיבת קדם המשפט השנייה, מן הטענה בדבר אי גילוי מחלת הסוכרת, ולמעשה נותרה הטענה בדבר אי גילוי העובדה שהתובע סבל, לטענת הנתבעת שנים רבות לפני כריתת חוזה הביטוח, מיתר לחץ דם וממחלת כלי דם טרשתית ולא גילה עובדות אלו בתצהיר הבריאות, עובר לכריתת חוזה הביטוח. טענה נוספת של הנתבעת הייתה כי התובע אינו מצוי באי כושר מוחלט, כהגדרת מונח זה בפוליסה.

7.     7. הנתבעת תמכה הגנתה בשתי חוות דעת:
(א) חוות דעתו של ד"ר רסין - מומחה בתחום הרפואה הפנימית והקרדיולוגיה, אשר קבע כי התובע סובל ממחלת דם טרשתית על רקע גורמי סיכון: יתר לחץ דם, סוכרת, שומני דם גבוהים, עישון כבד בעברו, סיפור משפחתי של מחלת לב כלילית ועודף משקל. מחלת כלי דם פריפרית אובחנה כבר בשנת 1993, עת הופנה התובע לניתוח אנדארטרקטומיה של העורקים ברגל ימין. ביסוס נוסף לקיום המחלה נמצא באוושות של עורק התרדמת, שנמצאו בשנת 1995. מחלתו של התובע התקדמה לכדי הצרויות משמעותיות המודינמית.

התובע תפקד עד שנת 2001, שאז הופנה באופן אלקטיבי לניתוח מעקפים של ההיצרויות בעורקי הירכיים. בחודשים מרץ 2001 עד ספטמבר 2001 עבר התובע סדרה של שני ניתוחים אשר שיפרו את כושרו התפקודי בהשוואה לחודש פברואר 2001. עקב הניתוחים היה התובע באובדן כושר עבודה מלא ממועד הניתוח הראשון ביום 27.3.01 ועד שלושה חודשים לאחר ניתוח המעקפים הכליליים שעבר ביום 12.9.01, כלומר: עד סוף שנת 2001. לאחר תקופת ההחלמה, מציין ד"ר רסין כי מצבו של התובע הוטב בהשוואה למצב בחודש 2/01, שאז התובע עוד עבד באופן מלא, כך שלהערכתו החל משנת 2002, חזר התובע לכושר עבודה מלא. לאחר הגשת התביעה, מחודש אוגוסט 2004 ועד חודש פברואר 2005, עבר התובע סדרה של שני ניתוחים נוספים בעורקי הרגליים: בחודש אוגוסט 2004 ניתוח מעקף עורקי ברגל ימין ובחודש פברואר 2005 ניתוח מעקפים ברגל שמאל, לאחריהם לא תועדה הפרעה המודינמית, ולכן לאחר כחודש מן הניתוח השני, דהיינו: החל מחודש מרץ 2005, התובע היה כשיר לעבודה מלאה. ד"ר רסין הכיר אפוא, בתקופת אי כושר מלא גם מחודש אוגוסט 2004 ועד לחודש מרץ 2005.

ד"ר רסין מסביר, כי היות והתובע עבר ניתוח מעקפים כליליים ללא עדות לאוטם, אך נותר עם בעיה פריפרית, מאמץ גופני לא מסכן את בריאותו, ולכן גם המליצו רופאיו על הליכה מרובה. היות ולא עבר אוטם, גם אין מניעה מביצוע מאמצים איזומטריים קלים ובינוניים, כאלו שנדרשו ממנו בעבודתו. את המגבלה בכושר עבודתו מעריך ד"ר רסין בשיעור שאינו עולה על 25% שכן התובע כשיר לכל עבודה המבוצעת בישיבה וכזו המחייבת הליכה למרחקים קצרים עד בינוניים ונשיאת משאות עד 20 ק"ג.

(ב) חוות דעת של ד"ר רורליך- מומחה ברפואה תעסוקתית. ד"ר רורליך הכיר גם הוא, כמו ד"ר רסין, באי כושר מלא מחודש 3/01 מועד הניתוח הראשון ועד סוף 12/01. בהמשך, מ-1/03 ועד 8/04 היה התובע לדעתו כשיר לעבודה בהיקף של לפחות חצי משרה ואולי אף משרה מלאה, בעבודה ללא מאמץ פיזי קשה ושאינה כרוכה בהרמת משאות מעל 20 ק"ג ובהליכה ממושכת. לאחר ניתוחי המעקפים ברגלים היה התובע באי כושר מלא למשך חודשיים לאחר כל ניתוח.

באשר למצבו העדכני, סבור ד"ר רורליך כי התובע מסוגל לבצע עבודתו כאיש מכירות בהיקף של 6 שעות ביום. כמו כן הוא כשיר לעבודות כמנהל חשבונות בהתאם להכשרה שעבר בתחום זה, כיועץ לחברות להתקנת מערכות כיבוי אש, ניהול מחסן אלקטרוניקה וכיוצ"ב, ואין התובע עונה להגדרת אי כושר עבודה מלא כמפורט בפוליסה, של 75% ומעלה.


8.     8. בנוסף, הגישה הנתבעת חוות דעת חיתומית של פרופ' ארדון רובינשטיין. על יסוד הנתונים הנלמדים מתיקו הרפואי של התובע, אשר צורף לחוות הדעת, מציין פרופ' רובינשטיין בחוות דעתו כי כבר בסיכום בדיקת מעקב בצה"ל מתאריך 6.3.1983 עולה כי התובע סובל מסוכרת ויתר לחץ דם. בתאריך 15.3.1994 נמדד לחץ דם של 160/100 מ"מ כספית, ובתאריך 20.5.1994 נמדדו ערכי לחץ דם של 155/105 מ"מ כספית. יתר לחץ דם נמדד גם בשנים 1996 - 1999. כמו כן, נמצא כי התובע סבל מהיפרלפידמיה מעורבת (גם כולסטרול גבוה וגם טריגליצרידים גבוהים) עם רמות נמוכות של השומן הטוב, והפרעות בתפקוד הכבד, ובתאריך 9.8.93 נכתב שסובל מחלבון בשתן, ורמות גבוהות מאד של טריליצרידים (1193 מ"ג/צ"ל כאשר הערך התקין עד 200).

מסקנתו של פרופ' ארדון רובינשטיין היא, כי לו כחתם רפואי היה יודע בעת חתימת התובע על תצהיר הבריאות ביום 5.11.1995 על היות התובע חולה בסוכרת שנים רבות, יתר לחץ דם עם נוכחות של חלבון בשתן והיפרטריגליצרידמיה קשה, בנוסף למחלת כלי הדם הפריפרית ועישון - היה התובע נדחה ולא מתקבל לביטוח חיים ולכל תוכנית ביטוח אחרת.

לאחר איתור חומר רפואי נוסף, הגישה הנתבעת חוות דעת משלימה של פרופ' ארדון רובינשטיין מיום 16.10.06. בחוות דעתו המשלימה מציין החתם כי התובע עבר אנגיוגרפיה והרחבת עורק ברגל ימין באמצעות צנתר ובלון ביום 28.6.92, לאחר שסבל מצליעה לסירוגין במשך שנים. בשנת 1995 חזר וסבל שוב מכאבים הנובעים ממחלת כלי דם היקפית, ולו הוא כחתם היה יודע על מחלת כלי דם היקפית זו, בנוסף על יתר לחץ דם וסוכרת - היה התובע נדחה מקבלה לביטוח חיים, אובדן כושר עבודה ונכות - כפי שכל חברת ביטוח הייתה נוהגת.

9.     9. המחלוקת בין הצדדים מתייחסת, אפוא, לשתי שאלות: האחת - השאלה החיתומית, לאור טענת אי גילוי מצב רפואי קודם, והאחרת - האם התובע היה בתקופת אי כושר כהגדרתה בפוליסה, ואם כן לאיזו תקופה.

10.     10. דיון בשאלה החיתומית
הפרת חובת הגילוי
בכתב ההגנה טענה הנתבעת ארוכות להפרת חובת הגילוי על ידי התובע :"הנתבעת תטען כי התובע הפר בעצמו את חובת הגילוי המוטלת עליו בכך שעובר לכריתת חוזה הביטוח הוא לא נתן תשובות מלאות וכנות באשר בין היתר למצב בריאותו האמיתי וכן לעובדה כי סבל מסכרת, יתר לחץ דם וכו'. התובע לא גילה לנתבעת כי סימני המחלות ו/או הבעיות הרפואיות החלו להופיע עוד לפני תחילת הביטוח (להלן - "ההפרה"). ההפרה נעשתה באשר לשאלות בעניינים מהותיים לביטוח ו/או בכוונת תרמית" [סעיף 12(א) לכתב ההגנה] (הדגשה במקור - א.ז).

טוען ב"כ התובע בסיכומיו, כי הנתבעת מנועה מלעורר כל טענה באשר לאי גילוי מצב רפואי קודם פרט לסוכרת ויתר לחץ דם, וכל טענה אחרת באשר לאי גילוי מצב רפואי קודם הוא בבחינת הרחבת חזית אסורה [עמ' 6 לסכומים]. טענה זו אין לקבל, שעה שהנתבעת ציינה במפורש בכתב ההגנה, כי בין יתר טענותיה היא טוענת להפרת חובת הגילוי באשר למחלת הסוכרת ויתר לחץ הדם, וגם אם לא פרטה את כל חוליי התובע ומצבו הבריאותי שהוסתר בעת כריתת חוזה הביטוח, אין למנוע ממנה לאור הניסוח הכוללני בכתב ההגנה, מלעורר טענות אלו בהמשך.

11.     אשר על כן מפתיעה התייחסותו השטחית של התובע בתצהירו, אשר ידע כי טענת ההגנה המרכזית של הנתבעת מסתמכת על אי גילוי בכוונת מרמה, להליכים שקדמו לעריכת הפוליסה ולטענת אי גילוי מצב רפואי קודם. וכך מצהיר התובע בתצהירו [סעיף 21]: "יצויין כי לפני שירותי הצבאי וכן במהלך השירות נהגתי ליטול לסירוגין ובמידת הצורך, כדור כדי למתן את לחץ הדם. מאחר ולא נזקקתי כאמור לכדור באופן קבוע וסדיר, לא חשבתי שמדובר בעניין מהותי אשר הצריך שאציין זאת בהצהרת הבריאות, זאת בניגוד לסוכרת ממנה אני סובל שאת קיומה הוספתי בכתב ידי וביוזמתי בהצהרת הבריאות. מזה מספר שנים לחץ הדם מאוזן זאת באמצעות כדורים שאני נוטל מדי יום".

12.     לית מאן דפליג, כי התובע חתם על שתי הצהרות בריאות: האחת - ביום 5.11.95 (להלן - "הצהרת הבריאות הראשונה") והשנייה ביום 27.2.00 (להלן - "הצהרת הבריאות השנייה")(ת/3).

     בהצהרות הבריאות היה על התובע לסמן ב-X את התשובה "כן" או "לא" ליד השאלות שנשאל.

     בהצהרת הבריאות הראשונה, סימן התובע את התשובה "לא" בכל השאלות הנוגעות למחלות כלשהן, באופן גורף, לרבות לצד השאלות הדנות במחלות כלי דם ולחץ דם גבוה (שאלה 3) ומחלות חילוף חומרים וסוכרת (שאלה 6). התובע נמנע גם מלציין כי נותח בעבר, וסימן את התשובה "לא" לשאלה אם עשו לו אי פעם בעבר ניתוח (שאלה ג), השיב בשלילה לשאלה אם ידוע לו שיש לו הפרעה בריאותית כלשהי (שאלה יג) וכן השיב בשלילה אם מי מבני משפחתו (הורים, אחים ואחיות) חולים במחלות לב וסכרת.

     בהצהרת הבריאות השנייה, התובע סימן את התשובה "כן" לצד השאלה אם אושפז בעבר, וציין בכתב ידו כי אושפז בבית החולים 'אסף הרופא' בגלל דלקת ריאות, כמו כן השיב "כן" לשאלה אם הינו חולה במחלה כלשהי (שאלה 12), ואף רשם את המילה "סוכרת" לצד התשובה, וכן השיב בחיוב לשאלה 18 הדנה במחלות חילוף חומרים וסוכרת. פרט לכך, לא ציין כי הוא סובל מליקויים נוספים.


13.     בחקירתו הנגדית התבקש התובע להסביר, מדוע נמנע מלציין כי הינו חולה סוכרת, בהצהרת הבריאות הראשונה. ויצויין, כי הנתבעת חזרה בה מטענת אי הגילוי לעניין הסוכרת, והתשובה חשובה לעניין המהימנות - ואי הגילוי של המחלות האחרות מהן סבל.

     התובע הסביר, כי הצהרת הבריאות הראשונה מולאה טלפונית על ידי דוד מינץ, סוכן הביטוח של המעסיק. סוכן הביטוח המעיט בערכו של המסמך, כאשר שאל אותו על דרך ההלצה "אתה חולה, אתה בהריון?". סוכן הביטוח לא הקריא לו את כל השאלות, ורק שאל באופן כללי על מחלות בעבר. התובע ציין כי הוא סבל בעבר מטיפוס, וכי הוא סובל מסוכרת סמויה, ועל כך השיב הסוכן כי "לא נרתום את הסוס לפני העגלה. על מנת להתקבל - אני אמלא את הטופס, אין לו חשיבות. יקבלו אותך לביטוח, זה תנאי להתקבל לביטוח, תתקבל ואז נלך בצורה מסודרת. אחרי שנה ישלחו לך עוד פעם ותמלא כל מה שבא לך, כל מה שצריך" [עמ' 6 שו' 17-19]. המסמך הועבר אליו בפקס. והתובע התבקש למלא בו את פרטיו האישיים ולחתום עליו ולהשיבו לסוכן הביטוח, וכך נעשה. התובע עמד על כך בעדותו, ויותר מפעם אחת, כי סימני ה-X בתשובות לא מולאו על ידו אלא על ידי הסוכן.

14.     התובע נשאל גם אם סוכן הביטוח שאל אותו לגבי יתר לחץ דם, ושלל מכל וכל כי נשאל על כך: "במפורש, הוא לא שאל אותי. חד משמעית הוא לא שאל אותי" [עמ' 7 שורה 5]. התובע גם הודה כי נשאל על ידי סוכן הביטוח לגבי אשפוזים בעבר, וסיפר לו כי אושפז בגין מחלת טיפוס, וכך גם נרשם בהצהרה הראשונה [עמ' 7 שורה 3].

15.     התובע נמנע מלציין אשפוז קודם שעבר בשנת 1992, לניתוח מעקפים ברגליים. לכך, לא נתן כל הסבר. באשר לאי גילוי התקף הלב שעברה אמו - השיב בהתרסה: "אין לי רקע רפואי שאני יכול להגיד אם זה גנטי או לא, מה זה קשור למשפחה שלי? אמא שלי עברה התקף לב, אז מה? גם השכן שלי עבר" [עמ' 8 שורות 11-12], וכשהבין את חשיבות השאלה, התרצה והשיב כי השאלה נעלמה מעיניו [עמ' 8 שורה 16].

16.     התשובות הללו בחקירה הנגדית ניתנו על ידי התובע בטרם הוצג לו טופס הצהרת הבריאות המקורי שנחתם ביום 5.11.95. הנתבעת התחייבה להציגו בבית המשפט, והנה, משהוגש המסמך למרבה ההפתעה מסתבר כי המסמך כולו ממולא בעט כדורי ירוק, עובדה המציבה סימן שאלה גדול באשר למהימנות טענת התובע כי המסמך מולא על יסוד שאלות טלפוניות שנשאל על ידי סוכן הביטוח, הועבר אליו בפקס. וחלקו ממולא בכתב ידו של התובע וחלקו בכתב ידו של סוכן הביטוח. ניכר על פני המסמך כי הינו מסמך מקורי שמולא כולו בפעם אחת באותה עט, כך שטענת התובע כי העביר את המסמך בפקס. לסוכן הביטוח רק עם פרטיו האישיים וחתימתו ללא ציון התשובות מול השאלות - לא יכולה לעמוד. בשל האחידות בצבע העט בו מולא המסמך, ואישורו של התובע את חתימתו על גבי המסמך, אין מקום לקבל את הסברו כי התשובות לשאלות מולאו על ידי סוכן הביטוח על יסוד שאלות חלקיות או כלליות בלבד שנשאל טלפונית, והנני קובעת כי הצהרת הבריאות הראשונה מולאה ונחתמה כולה על ידי התובע, ומחלת הסוכרת הוסתרה ביודעין - כאשר התובע מודה כי סוכן הביטוח המליץ לו שלא לציין זאת בהצהרה הראשונה, כדי שיתקבל לביטוח. כנראה מאותה סיבה גם לא גילה כי עבר ניתוח מעקפים ברגלים בשנת 1992, וכי הוא סובל מיתר לחץ דם.

17.     באשר להצהרת הבריאות השנייה, הפעם התובע מודה כי מילא אותה בעצמו בכתב ידו. כאן הוצהר על מחלת הסוכרת, ויותר מפעם אחת, אך התובע נמנע מלציין כי הוא לוקה גם ביתר לחץ דם, או כי עבר ניתוח מעקפים ברגלו.

18.     ההסבר שנתן לאי גילוי יתר לחץ דם הוא כפול: "הסיבה היחידה שעלולה הייתה לגרום לי להשיב לא - כי נושא הלחץ דם היה בסוף השאלה. יכול להיות שעברתי על זה ברפרוף ואמרתי - זה לא, זה לא, ולא הגעתי לסוף. מה עוד שאת לחץ הדם לא החשבתי כמחלה כיוון שהוא היה מאוזן. כשהשאלה יותר מידי ארוכה וכשעובדים בלחץ זמנים כמו במקום שעבדתי אז עוברים ברפרוף בלי לתת תשומת לב מלאה לכל מלה ומלה, זה לא היה בראש שלי כי זה היה מאוזן ולא ייחסתי לזה הרבה חשיבות" [עמ' 7 שו' 15-23].

התובע לא מרגיש עצמו חולה במחלת יתר לחץ דם לא נטל תרופות באופן כרוני, והרגיש עצמו חופשי מכל תופעת לוואי הקשורה ליתר לחץ דם וגם בשל כך נמנע מלייחס חשיבות לשאלה שנשאל בהקשר זה. מאידך, על כולסטרול - השיב התובע בחיוב. התובע הדגיש, כי פרט לסוכרת ולכולסטרול, הרגיש עצמו בעת חתימת הצהרת הבריאות השנייה כאדם בריא, וביצע את תפקידיו במיומנות וללא כל מגבלות [עמ' 8 שורה 26]. אלא שהתברר, שכבר ב-1999 החל התובע לחוש מחדש במגבלות בהליכה, כך שהצהרתו כי הינו חש כאדם בריא, לא הייתה מדוייקת.

19.     לתובע נערך חיתום מחדש בחודש פברואר 2000. התובע נדרש למלא הצהרת בריאות עדכנית, ועל יסוד הצהרת הבריאות העדכנית, התקבל מחדש לביטוח, והפרמיה שונתה בהתאם לסיכונים החדשים עליהם דיווח בהצהרת הבריאות השנייה - סוכרת וכולסטרול. לא יכול להיות ספק, כי הצהרת הבריאות הראשונה לקתה באי גילוי של עניינים מהותיים, כאשר אי הגילוי היה מתוך כוונת מרמה, לפי עצת סוכן הביטוח. אלא שלאור החיתום המחודש, והשינויים שנערכו בפרמיה על יסוד הסיכונים המעודכנים - תבחן החבות בהיבט החיתומי, בשאלת אי הגילוי אך ורק לגבי הצהרת הבריאות השנייה. יחד עם זאת, מהלך הרוח של התובע בעת מילוי הצהרת הבריאות הראשונה, ניתן ללמוד על התנהלותו הכללית של התובע ביחסיו עם חברת הביטוח, ועל מהימנותו.


20.     נפקות אי הגלוי
סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א -1971 [להלן - "חוק חוזה הביטוח"], הדן בחובת הגילוי החלה על המבוטח קובע:
"(א) הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בעניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן - עניין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה.
(ב)     (ב) שאלה גורפת הכורכת עניינים שונים, ללא אבחנה ביניהם, אינה מחייבת תשובה כאמור אלא אם הייתה סבירה בעת כריתת החוזה.
(ג)     (ג) הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של עניין שהוא ידע כי הוא עניין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה".

סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח מטיל על המבוטח חובה להשיב תשובה מלאה וכנה לכל שאלה שמציג לו המבטח לפני כריתת חוזה הביטוח, בכל עניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את חוזה הביטוח. הסתרה, בכוונת מרמה של עניין, שהמבוטח ידע שהוא מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה ואינה כנה.

המבחן לקיומו של 'עניין מהותי' הוא מבחן אובייקטיבי ונקבע על פי קנה המידה של מבטח סביר [ע"א 1845/90 רוני סיני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מז(5) 661].

תוצאות אי הגילוי נקבעו בסעיף 7 לחוק חוזה הביטוח, והן מצמצמות את חבות המבטח, כאשר החוק מבדיל בין מצב בו אי הגילוי של עניין מהותי נודע לפני קרות מקרה הביטוח לבין מצב בו אי הגילוי הסתבר לאחר שקרה מקרה הביטוח. אם אי הגילוי מתברר למבטח לפני קרות מקרה הביטוח, רשאי המבטח לבטל את חוזה הביטוח. ואם אי מתן תשובה מלאה וכנה מסתברת לאחר שקרה מקרה הביטוח, כמו בענייננו, אזי קובעות ההוראות הרלבנטיות כך:
"...
(ג) קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה:
(1)     (1) התשובה ניתנה בכוונת מרמה;
(2)     (2) מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח".


21.     כאמור, הנתבעת ויתרה על טענתה בעניין אי גילוי הסוכרת, ונותר לבחון את תוצאות אי גילוי יתר לחץ הדם ממנו סבל התובע עובר לכריתת חוזה הביטוח, הצנתורים שעבר התובע ברגליו בשנת 1992 והתופעות הבריאותיות מהם סבל עובר להצהרת הבריאות השנייה, של יתר שומנים בדם.

התובע סבל מערכים גבוהים של לחץ הדם מגיל צעיר. ערכים אלו של לחץ דם חייבו את התובע ליטול בתקופות מסוימות תרופות לאיזון לחץ הדם, ומצב זה הוא בגדר 'עניין מהותי' שכן בקיומה של מחלה זו, הידועה בכינויה "הרוצח השקט" יש כדי להשליך על נכונותו של כל מבטח סביר לבטח את כושר עבודתו של הלוקה בה. הוא הדין לגבי המחלה הטרשתית ממנה סבל התובע, שנתנה ביטויה בכאבי רגליים ובקשיי הליכה אשר חייבו אותו לעבור צנתורים. קשיי ההליכה חזרו במידה זו או אחרת עובר לחתימת הצהרת הבריאות השנייה, ולא יכול להיות ספק, כי גם קיומה של מחלת הטרשת בכלי הדם הפריפריים היא 'עניין מהותי' שהיה בו כדי להשליך על נכותה של הנתבעת לבטח את כושר עבודתו של התובע.

מה תוצאת אי גילוי מצב בריאותי זה על ידי התובע? - הנתבעת תהייה פטורה לחלוטין רק אם אי הגילוי נבע מכוונת מרמה או אם כל מבטח סביר לא היה מתקשר בחוזה הביטוח עם התובע, גם בגין דמי ביטוח מרובים, אילו ידע המצב לאשורו. במקרה אחר, תהיה הנתבעת חייבת לשלם לתובע את דמי הביטוח המופחתים בשיעור יחסי לתוספת שהייתה מתחייבת בפרמיה.

הנטל על הנתבעת להוכיח כוונת מרמה. נטל זה הינו נטל כבד, ועל הטוען לו להוכיח התקיימותם של 4 תנאים מצטברים: מודעות לקיום מידע מסוים, מודעות לכך שהמידע הוא מהותי, מודעות לכך שהמידע אינו מצוי בידי המבטחת וכי המניע לאי הגילוי הוא הרצון להשיג כיסוי ביטוחי שהוא ידוע שלא יזכה בו אם יגלה את הידוע לו [ירון אליאס, דיני ביטוח, כרך א', ע"א (מרכז)07-08-1526 אבוטבול נ' הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ].

ארבעת תנאים אלו התקיימו אך ורק לגבי אי גילוי מחלת הסוכרת בהצהרת הבריאות הראשונה, אך כאמור לאור החיתום המחודש, אין לעניין זה כדי להשפיע על התוצאה.

בהצהרת הבריאות השנייה, שהיא הקובעת לענייננו, לא הצהיר התובע על יתר לחץ דם, על הטרשת בכלי הדם הפריפריים ועל הצנתורים שעבר ברגלים בשנת 1992, ועל שומנים בדם.

באשר לאי גילוי יתר לחץ דם בהצהרת הבריאות הראשונה הנני סבורה כי אי גילוי יתר לחץ הדם לא נבע מכוונת מרמה, אלא לכל היותר מרשלנות במילוי הטופס, זלזול שנבע מהתייחסות סוכן הביטוח לשאלות שנשאלו בהצהרת הבריאות, והרגשתו הסובייקטיבית של התובע כי אינו חולה במחלה הקשורה ליתר לחץ דם, בשל היותה מאוזנת, ללא תופעות לוואי וללא נטילת תרופות כרוניות.

בהצהרת הבריאות השנייה - ההתייחסות ליתר לחץ דם אינה עומדת בנפרד, אלא היא מרכיב בשאלה ארוכה ומפורטת מאד בה נשאל המציע לגבי "מחלות לב ומחלות כלי דם מסוג שהוא, התקף לב, אוטם, טריקרדיה, אנגינה פקטוריס, כאבים או לחץ בחזה, קוצר נשימה, אי ספיקת לב, הפרעות קצב לב, דפיקות לב, הפרעות במחזור הדם, כאבים, יתר לחץ דם, ורידים מורחבים" [הדגשה שלי, אינה קיימת במקור - א.ז.]. הסברו של התובע, כי מלא את הטופס בלחץ זמן, תוך שהוא קורא בו ברפרוף, יכול להסביר את העובדה כי ההתייחסות ליתר לחץ דם נעלמה מעיניו. ניסוח השאלה באופן שהיא מפנה לתופעות גופניות רבות, לרבות ציון מינוחים מעולם הרפואה שלא בהכרח מוכרים לכל הדיוט, מזמין התעלמות מתוך היסח הדעת. סובייקטיבית, התובע לא סבל מתופעות הקשורות ליתר לחץ דם, לא קבל טיפול תרופתי כרוני, אלא בעברו הרחוק, ולא ראה עצמו כאדם החולה במחלת יתר לחץ דם. לפיכך, הנני סבורה כי הנתבעת לא הרימה הנטל להוכיח כי כוונת מרמה הייתה בבסיס אי גילוי יתר לחץ הדם גם בהצהרת הבריאות השנייה, אלא לכל היותר הסח דעת מתוך רשלנות.

22.     הנתבעת מסתמכת גם על כך, כי בשנת 1992 עבר התובע ניתוח להרחבת ההיצרויות בעורקים ברגליים, ולא גילה זאת לא בהצהרת הבריאות הראשונה ולא בשנייה. בתחילה, משנשאל אם אושפז אי פעם בבית החולים הדסה עין כרם בירושלים, היתמם והשיב: "כן, אני לא זוכר במדויק, מתי, במאה שעברה... בתום השירות הצבאי שלי שלחו אותי לעבור סדרת בדיקות" [עמ' 9 שו ' 24 ואילך], ורק בלחץ החקירה הנגדית, הודה התובע לבסוף כי מצאו אצלו היצרות של העורקים ברגליים והוא עבר הרחבת עורקים עם בלון בצנתור. לתובע לא היה כל הסבר, מדוע גילה אשפוז בגין טיפוס ולא גילה את האשפוז והניתוח שעבר בצנתור להרחבת העורקים ברגליים, ואף בחקירתו הנגדית בבית המשפט העלים עובדה זו כשנשאל על אשפוזים קודמים.

23.     התובע לא עמד בחובת הגילוי המוטלת עליו בסעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, בשתי הצהרות הבריאות גם יחד. המבחן לאי מתן תשובה מלאה וכנה הוא מבחן אובייקטיבי [ראה: ע"א 1530/02 מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' יובלים אגודה שיתופית ואח'].

התובע הצהיר בשתי הצהרות הבריאות כי הוא מרגיש עצמו בריא לחלוטין בכושר עבודה מלא. גם לעניין זה, לא דייק, שכן התובע הודה בפני ד"ר קכל, המומחה בתחום הרפואה התעסוקתית אשר בדק את התובע גם בתיק זה וגם בתביעה נוספת שהגיש נגד חברת הביטוח מגדל לפי פוליסה אחרת לאבדן כושר עבודה, כי משנת 1999 סבל מקשיי הליכה וכאבים ברגליים. מרחקי ההליכה שיכול היה ללכת עד להופעת הכאבים הלכו והתקצרו עד כי במקום העבודה קבל עזרה משני עוזרים והוא נמנע מעבודה גופנית. לא יכול להיות ספק כי התובע ידע שהוא סבל מבעיות קשות של הצרויות בעורקים ברגליים שהגבילו אותו בהליכה וחייבו אותו לעבור צנתורים. התובע גם היה מודע לכך כי מצב זה חזר על עצמו במידה זו או אחרת עובר לחתימה על הצהרת הבריאות השנייה, והוא סבל מקשיי הליכה ועמידה, עד כי נזקק לעוזרים בעבודתו. התובע ידע או צריך היה לדעת כי מדובר בעניין מהותי שיש בו כדי להשליך על נכונותה של חברת הביטוח לבטחו בביטוח אבדן כושר עבודה. התובע לא נתן כל הסבר לאי גילוי מצב זה אך שתיקתו אינה יכולה להוות ראיה להוכחת כוונת מרמה, ולא הוכח כי התובע ידע שגילוי מידע זה יגרום לדחיית קבלתו לביטוח.

24.     כאמור, לא יכול להיות ספק, כי התובע לא עמד בחובת הגילוי המוטלת עליו בסעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, בשתי הצהרות הבריאות גם יחד.

המידע בדבר יתר לחץ דם, מחלות במשפחה או אף הניתוח להרחבת העורקים ברגל, לא גולו מחמת רשלנות במילוי הצהרות הבריאות, אי שימת לב מספקת, אולי אף זלזול - אך התנהגות התובע לא עלתה כדי כוונת מרמה. ניתן היה לייחס לתובע כוונת מרמה אך ורק לגבי אי גילוי הסוכרת בהצהרת הבריאות הראשונה, אך כאמור - הנתבעת חזרה בה מטענה זו.

הנתבעת עשויה, אפוא, להיות פטורה מחובתה לשלם לתובע תגמולי ביטוח, רק היה ויוכח כי כל מבטח סביר לא היה מתקשר עם התובע בחוזה הביטוח, לו ידע על המצב הרפואי לאשורו.

25.     25. ויצוין, כי אין לקבל עמדת ב"כ התובע בסיכומיו, כי התובע רשאי להסתמך על הוראות סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח, הקובעות כי מבטח אינו זכאי להסתמך על התרופות האמורות בסעיף 7 לחוק לאחר שעברו שלוש שנים מכריתת חוזה הביטוח, זולת אם האדם שחייו בוטחו פעל בכוונת מרמה, שכן הוראות סעיף זה מתייחסות לביטוח חיים בלבד.

26.     חוות הדעת החיתומית היחידה היא של פרופ' רובינשטיין. פרופ' רובינשטיין משמש כחתם פעיל של חברות ביטוח מזה 30 שנה. במועד עדותו, היה חתם של חברת הביטוח שילוח-הראל. את תפקידו כחתם רואה פרופ' רובינשטיין כמי שצריך לקבוע, על סמך המחלות של המבוטח, כמה תוספת עליו לשלם פרמיה [עמ' 39 שו' 27-28]. הנוהל הוא, כי במידה ומצוינת פתולוגיה בטפסים אותם ממלא המבוטח, חב' הביטוח נוהגת להעביר המסמכים לחתם והחתם מתייחס לתשובות שמוסר המבוטח בשאלונים הספציפיים שהוא צריך למלא לגבי כל פתולוגיה שהוא מגלה, ואינו דורש בירורים נוספים [עמ' 40 שו' 23-26 - עמ' 42, שו' 10-12].

27.     פרופ' רובינשטיין היה איתן בדעתו כי לאור היות התובע חולה בסוכרת שנים רבות, יתר לחץ דם עם חלבון בשתן, היפרטריגליצרידמיה ומחלת כלי דם פריפרית, לאור האנגיוגרפיה שעבר בשנת 1992 להרחבת העורקים ברגליים, וכל זאת לצד עישון - לא היה מקבל את התובע לביטוח חיים או לכל תוכנית ביטוח אחרת, לרבות אי כושר מעבודה.

28.     החיתום בחברות הביטוח נעשה על פי ספרי החיתום של מבטחי המשנה. יש מספר מבטחי משנה, וכל חברת ביטוח בוחרת עם איזה מבטחי משנה לעבוד. אין זהות מוחלטת בין ספרי החיתום של מבטחי המשנה, וגם פרופ' רובינשטיין מסכים כי קיימים הבדלים קטנים בגובה התוספת לפרמיה שכיחים, וכי יכול להיות מצב שחברת ביטוח אחת תקבל את המבוטח לביטוח עם תוספת פרמיה מאד משמעותית והאחרת תדחה אותו לחלוטין [עמ' 3 לפרוטוקול מיום 31.5.07].

29.     בחקירתו הנגדית ובעיקר לשאלות בית המשפט, הסביר פרופ' רובינשטיין את עמדתו הנחרצת באשר לאי קבלת התובע לביטוח אבדן כושר עבודה. בתשובות לשאלותיו של ב"כ התובע בחקירה הנגדית טען פרופ' רובינשטיין כי על יסוד תיקו הרפואי של התובע ולאור ערכי הסוכר שעמדו על 146 תחת טיפול תרופתי, היה התובע מתקבל לביטוח אבדן כושר עבודה בתוספת של 75% [עמ' 21 לפרוטוקול המוקלט מיום 31.5.07] אך בתשובה לשאלות בית המשפט טען כי ערך זה של סוכר היה מחייב בתוספת של 50% בלבד [עמ' 39 שורה 9 לפרוטוקול המוקלט]. ואם היה ידוע לחב' ביטוח סבירה כי התובע סובל מיתר לחץ דם שערכיו 150/100 או אף 160/100 היה התובע מתקבל לביטוח אבדן כושר עבודה בתוספת של 50% לפרמיה. שני נתונים אלו במצטבר, קרי: סכרת ויתר לחץ דם בערכים שפורטו דלעיל, היו מחייבים תוספת של 200%, דהיינו: פרמיה משולשת, כדי לקבל את התובע לביטוח אבדן כושר עבודה [עמ' 39 שורה 24], אך אם בנוסף לכך היה מתגלה כי התובע סבל גם מחלבון בשתן - דבר המעיד על פגיעה כלייתית כתוצאה מהסוכרת, היה נדחה מקבלה לביטוח, אלא אם היה מדובר בערכים נמוכים מאד של מיקרו אלבומין שאז התוספת הכוללת בגין הסוכרת, יתר לחץ דם וחלבון בשתן - הייתה עומדת על 250% [עמ' 41 שורה 18]. המצב של טריגליצרידים לכשעצמו, לא היה מחייב בתוספת פרמיה אך כשמצב זה מתווסף על השאר: סוכרת, יתר לחץ דם ועקבות של חלבון בשתן, הייתה תוספת מזערית לפרמיה. להשלמת התמונה יצוין, כי עובדת היות התובע מעשן 20 סיגריות ליום, לא הייתה משנה את תנאי קבלתו לביטוח [עמ' 41 שורה 25].


30.     מה שהיה מטה את הכף שלא לקבל את התובע כלל לביטוח אבדן כושר עבודה הוא מחלת כלי הדם הפריפרית ממנה סבל עוד משנת 92', שחייבה ביצוע אנגיוגרפיה והרחבת העורק ברגל שמאל בצנתר ובלון. במקרה זה, היה התובע מתקבל אמנם לביטוח חיים עם תוספת של 100% לפרמיה, אך היה נדחה לפי ספרי החיתום מקבלה לביטוח אבדן כושר עבודה, וזאת מבלי להתחשב במצב הרפואי של סכרת, יתר לחץ דם, טריגליצרידים גבוהים ועקבות חלבון בשתן [עמ' 48 שורה 12].

עדות זו, שהייתה מבוססת על ספרי החיתום ונתמכה בהם - לא קועקעה. הצדדים בחרו שלא לשאול שאלות נוספות, לאחר שאלות בית המשפט לעניין זה.


31.     כאמור, חוות דעתו של פרופ' רובינשטיין הינה חוות דעת חיתומית יחידה. התובע לא הגיש חוות דעת חיתומית מטעמו הסותרת את חוות דעתו של פרופ' רובינשטיין. עדותו של פרופ' רובינשטיין בפני הייתה מעט מתריסה ומתנצחת, אך לא מצאתיה בלתי מהימנה. במצב דברים זה, יש לקבל את העמדה העולה ממנה, כי אילו גילה התובע במועדי החיתום כי הוא סובל ממחלת כלי דם פריפרית ברגליים וכי עבר בגינה ניתוח אנגיוגרפיה בשנת 1992 - היה נדחה מקבלה לביטוח אבדן כושר עבודה. כך הייתה עושה כל חברת בטוח סבירה הפועלת על פי ספרי החיתום המקובלים. מכאן שהנתבעת פטורה מחבותה לשלם לתובע תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה בשל אי גילוי עניין מהותי, ודי בכך כדי לדחות את תביעתו.

32.     אבדן כושר עבודה
מעבר לדרוש, אתייחס גם לפלוגתה השנייה שבמחלוקת, והיא - אם איבד התובע את כושרו לעבודה בהתאם לפוליסה, ואם כן - לאיזו תקופה.

33.     בהתאם להוראות הפוליסה, כדי לזכות בתגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה, על התובע להוכיח כי איבד 75% ומעלה מכושרו לעבוד במקצוע בו עבד או בעיסוק בו עסק וכן נבצר ממנו לעסוק בכל עיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו, השכלתו וניסיונו. נטל הוכחת עובדות אלו זה מונח על כתפי התובע [ע"א 572/89 מוסה עדני נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, מ"ז(2) 179]. נכות רפואית גבוהה לכשעצמה אינה בהכרח מהווה אינדיקציה לאובדן מקביל של כושר העבודה באותו שיעור ושיעור הנכות הרפואית אינו זהה בהכרח לשיעור הגריעה התפקודית [ראה למשל ע"א 61/03, 361/03 אריה חברה לביטוח בע"מ נ' שמואל אבני, ואח' (4.7.05)], אף שהוא נתון חשוב לקביעת מצבו של המבוטח. המדד ליכולת לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו, להשכלתו ולניסיונו של המבוטח לא מחייב זהות בין העיסוקים ודי בזיקה בין העיסוק הקודם לעיסוק האחר ובכך שהעיסוק האחר יהלום את הכשרתו ומקצועו של המבוטח בעיני האדם הסביר [ע"א 300/97 יהודה חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נה(5) 746].

34.     34. לעניין אי כושר עבודתו של התובע, הוגשו על ידי הצדדים חוות דעת מטעמם:

מטעם התובע - הוגשה חוות דעתו של ד"ר ששון הדר שהסיק כי התובע נמצא באובדן כושר עבודה מלא כמחסנאי וכאיש מכירות ואינו כשיר לכל עבודה מאומצת המצריכה הליכה, עמידה או כל עיסוק אחר התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו, וזאת לתקופה מיום 26.3.01 ועד לחודש 9/04 ועד בכלל. ד"ר ששון מיקד את הבעיה התפקודית של התובע במחלת כלי הדם הפריפרית הגורמת לו לכאבים בעמידה ובהליכה, צליעה לסירוגין וחוסר אפשרות ללכת מרחקים העולים על 50 מ', לאחריהם התובע חייב לנוח [עמ' 25 שו' 16-17]. הכאבים מנעו ממנו לנהוג לפחות בתקופה הסמוכה לניתוחים ולשאת משאות מעל 10 ק"ג. כך שהמיקוד היה על הצורך לעמוד וללכת בזמן העבודה, ומבחינת ישיבה, אין בעיה תפקודית.

מאידך, ד"ר רסין המומחה הקרדיולוגי מטעם הנתבעת הכיר בתקופת אי כושר לתקופה הסמוכה לניתוחים: מיום הניתוח הראשון - 27.3.01 ועד ל31.12.01 קרי - למשך 9 חודשים, וכן מחודש אוגוסט 2004 ועד חודש מרץ 2005, דהיינו: 8 חודשים נוספים.

     ואילו ד"ר רורליך, המומחה התעסוקתי מטעם הנתבעת הכיר בתקופת אי כושר גם בתקופת הביניים שבין שתי תקופות אי הכושר שבהן הכיר ד"ר רסין, ולטענתו - בתקופת הביניים [1/02 - 8/04] אבד התובע 50% מכושר עבודתו. ד"ר רורליך סוקר את ההיסטוריה התעסוקתית של התובע, כקניין אלקטרוניקה בצבא וכאיש מכירות בתחום האלקטרוניקה לאחר שחרורו, ומסכים כי הניידות מאפיינת את עבודתו של קניין ואיש מכירות, אך לטענתו התובע יכול ללכת ועל כך הוא למד מהתנהלותו של התובע במרפאתו. ד"ר רורליך מקבל את הטענה כי יכולים להיות לתובע קשיים בהליכה וכאבים בשל חסימת כלי הדם ברגליים, ובשל כך הוא מעריך את מגבלותיו לעבוד בעבודתו ב-50%.

35.     למעשה, המחלוקת בין הצדדים באשר לתקופת אי הכושר הצטמצמה לתקופה שמחודש ינואר 2002 ועד לחודש אוגוסט 2004.

36.     לאור מחלוקת בשאלת עמידת התובע בתנאי הגדרת "אי כושר מוחלט" על פי הפוליסה, מונה על ידי בית המשפט מומחה בתחום רפואת התעסוקה - ד"ר קכל.

חוות דעתו המפורטת של ד"ר קכל ניתנה ביום 26.6.05. ד"ר קכל עומד בהרחבה על פרטי השכלתו מיומנויותיו ועיסוקיו של התובע: שנים עשר שנות לימוד, ללא תעודת בגרות, קורס בהנהלת חשבונות עד הגיוס, שירות סדיר ככבאי ומאוחר יותר בקבע כקצין כיבוי, עבודה כפקיד בבנק לאחר שחרור משירות סדיר, בשנים 1970-1971 בוחן ומתעד מיכלי גז ואחראי על קבוצת טכנאי שירות בחברת גז, עבודה באיראן כאחראי על הפיננסים בפרויקט, שירות בקבע כקניין אלקטרוניקה מחשבים וקשר, ובמקביל - קצין כיבוי אש. לאחר הפרישה מצה"ל, עבר קורס לניהול מחסן ממוחשב, והחל משנת 1994 ועד הפסקת עבודתו בשנת 2001 - עבודה בחברה פרטית בשם א.י.אלקטרוניקה כאחראי מחסן רכיבים ואיש מכירות, עבודה שהייתה קשורה לנסיעות ללקוחות ואספקת סחורה, קבלת סחורות, פריקתם וסידורם על המדפים.

מסקנתו של ד"ר קכל כפי שבאה לידי ביטוי בחוות הדעת היא כי "הבדיקה הפיזיקאלית האובייקטיבית העלתה ממצאים שאין בהם כדי להגביל יכולת תפקוד ו/או עבודה, במגוון עיסוקו למעט הגבלה של עומס פיזי של 'טלטול ידני' עד כ- 8 ק"ג, הגבלה מעשית ומניעתית. המצב לא היה שונה בתקופה הרלבנטית לתביעה למעט בתקופות האקוטיות של מחלותיו הכרוניות".

ד"ר קכל מצא לנכון לפרט בחוות דעתו את שיעור אבדן כושר העבודה של התובע כפונקציה של העיסוקים השונים הכרוכים ב'טלטול ידני' וקובע:
"א. בעיסוק בו אין צורך בהפעלת 'טלטול ידני' מעל 8 ק"ג, אין כל אובדן כושר עבודה.
ב.     ב. בעיסוק בו העיסוק כולו תלוי ב'טלטול ידני' מעל 8 ק"ג, כגון: סבלות או נשיאת משאות מעל 8 ק"ג - קיים איבוד מלא של כושר העבודה.
ג.     ג. בעיסוקו האחרון - כמתואר על ידו - אובדן כושר העבודה מוערך בכ- 35% מהיקף העבודה/העיסוק כולו. מצב ונתונים אלה דומים ובחלקים זהים ב"תקופה הרלבנטית".

לפיכך, מסכם ד"ר קכל את חוות דעתו וקובע, כי התובע לא עמד בתנאי ההגדרה של אבדן כושר עבודה בשיעור של 75% בתקופה הרלבנטית לתביעה. על פי תיאורו של התובע, ד"ר קכל העריך את החלק הפיזי בעבודתו של התובע בשיעור 35% שהם כ- 1/3 מהיקף העבודה כולה, ולכן קיים אובדן כושר של 35% בלבד מתחום עיסוקו האחרון של התובע. לא נבצר ממנו לעסוק בעיסוקים סבירים אחרים, המתאימים לניסיונו, השכלתו והכשרתו של התובע.

מכל המחלות מהן סובל התובע, למחלת כלי הדם הטרשתית ברגליים ההשפעה המכריעה על כושר עבודתו שכן היא גורמת לחסימת כלי הדם ברגליים ולכאבים בהליכה המגבילים את כושר ההליכה של התובע. אך אין מדובר במצב סטטי אלא במצב דינאמי, כמו שהגדיר ד"ר קכל "יש תקופות שקשה מאד ללכת ויש תקופות שקל יותר ללכת" [עמ' 5 שו' 15]. מצב זה משפיע גם על יכולת הנהיגה של התובע, שכן "גם לנסוע צריך רגליים" כמו שהיטיב להגדיר זאת המומחה [עמ' 5 שו' 11], ובכל זאת סבור ד"ר קכל כי התובע יכול להמשיך בעבודתו כאיש מכירות: "הוא יכול לנסוע עם הרכב, לעלות ולרדת, ואם יש לו תו נכה הוא יכול לחנות בכל מקום שהוא מגיע אליו" [עמ' 10 שו' 22]. עוד סבור ד"ר קכל כי אך פגימה זו אינה משפיעה על כושר העבודה של התובע בכל הקשור לעבודה המתבצעת בישיבה, כמו למשל בחשבונאות, מקצוע שהתובע למד בעברו, והוא יכול בנקל לעשות הסבר לעבודה בקידום מכירות, עבודות אדמיניסטרציה, פקידות וניהול - למרות שלאור גילו גם ד"ר קכל מסכים כי סיכוייו להיקלט בעבודה אחרת היו נמוכים מאד.

באשר לבעיות הקרדיאליות, אלו אינן משפיעות על כושר עבודתו של התובע לעסוק בעיסוקו כאיש מכירות בהסתייגות של הגבלה לבצע מאמצים קשים, המוגדרים על ידי ד"ר קכל כהרמת משאות מעל 8 ק"ג, כאשר 'הרמת משאות' כוללת גם הרמה, הורדה, משיכה, דחיפה, אחזקה ובלימה של משאות במשקל זה [עמ' 16 שו' 8].


37.     למרות הסכמתו של המומחה מטעם בית המשפט, כי לאור גילו של התובע היה מתקשה להשתלב בשוק העבודה, הרי מצב התעסוקה בזמן נתון אינו שיקול שיש להתייחס אליו בבחינת השאלה, אם המבוטח נמצא ב"איבוד כושר" לעסוק בעיסוקו או בעיסוק סביר אחר.


38.     למעשה, אבדן הכושר שמסיק ד"ר קכל בחוות דעתו אפילו נמוך מזה שהעריך ד"ר רורליך, המומחה התעסוקתי מטעם הנתבעת. ד"ר קכל העריך את אבדן כושר העבודה של התובע ב- 35% בלבד, שהוא שיעורו של 'המרכיב הפיזי' בעבודתו עובר לניתוח הראשון, ואילו ד"ר רורליך העריך את שיעור אבדן הכושר של התובע ב- 50%.
     הפגיעה בכושר ההשתכרות של התובע מתייחסת בעיקר לפן הפיזי של עבודתו: להרמת המשאות ושינועם בעבודתו כמחסנאי ולצורך בהליכה ועמידה בעבודתו כאיש מכירות. התובע היה אחראי המתקן [עמ' 18 שו' 8], ונעזר ב-2 עוזרים שבצעו את הפן הפיזי של העבודה, ואילו התובע ביצע ביקורת ומעקב אחר עבודתם. תפקוד זה לא נפגע בשיעור העולה על 75%. באשר לפן האדמיניסטרטיבי של עבודתו של התובע, הרי שהוא לא נפגע כמעט כלל.
     
     התוצאה הינה, כי התובע לא הרים את נטל ההוכחה המוטל עליו להוכיח, כי בתקופה שבמחלוקת, קרי: 1/02 - 8/04 איבד 75% מכושר עבודתו לעסוק בעיסוקו הקודם או בעיסוק סביר אחר.

39.     39. סוף דבר
דין התביעה להידחות מחמת אי גילוי עניינים מהותיים הנוגעים למצבו הרפואי של התובע עובר לחיתום, ואשר אם היו ידועים לנתבעת, לא הייתה מקבלת את התובע לביטוח אבדן כושר עבודה.

מעבר לדרוש נקבע, כי למעט תקופות אי הכושר שהוכרו על ידי הנתבעת [3/01 - 12/01, וכן מ- 8/04 - 2/05], לא איבד התובע 75% מכושר עבודתו.

התביעה נדחית.

התובע ישא בהוצאות הנתבעת בסך 5,000 ₪ בצירוף מע"מ.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. חובת גילוי יזומה

  2. היתר לגילוי ידיעות

  3. חובת הגילוי של הבנק

  4. אי גילוי עניין מהותי

  5. חובת גילוי במכירת רכב

  6. חובת הגילוי כלפי ערב

  7. חובת הגילוי של המבוטח

  8. היתר כללי לגילוי ידיעות

  9. חובת הגילוי בדיני חוזים

  10. אי גילוי מצב רפואי קודם

  11. חובת גילוי מורחבת של הבנק

  12. גילוי תיקים פליליים סגורים

  13. גילוי נאות במכירת רכב משומש

  14. גילוי שאין ביטוח אחרי תאונה

  15. התיישנות בשל גילוי נזק מאוחר

  16. היקף חובת הגילוי בכריתת חוזה

  17. אי גילוי תאונות קודמות ברכב משומש

  18. גילוי חריגות בניה בבית קרקע לאחר קניה

  19. גילוי שהגודל קטן יותר לאחר קניית נכס

  20. עתירה לגילוי זהות האדם שמסר מידע למשטרה

  21. חוק לגילוי נגיפי איידס בקטינים, התשנ"ו-1996

  22. נטען כי למסמכים שגילויים מתבקש אין כל רלוונטיות

  23. צו לגילוי נגיפי איידס בקטינים (מוסדות רפואיים מוכרים), התש"ע-2010

  24. כללי הבנקאות (שירות ללקוח) (גילוי נאות ומסירת מסמכים), התשנ"ב-1992

  25. צו לגילוי נגיפי איידס בקטינים (מוסדות רפואיים מוכרים), התשס"ה-2005

  26. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון