תביעת ביטוח לאומי נגד חברת ביטוח

להלן פסק דין בנושא תביעת ביטוח לאומי נגד חברת ביטוח:

פסק דין

1.     המוסד לביטוח לאומי הגיש תביעת שיבוב כנגד חברת ביטוח, בגין תשלום תגמולי ביטוח למבוטח, אשר נפגע בתאונת דרכים ביום 28.7.97. התביעה הוגשה כנגד חברת הביטוח אשר בטחה את רכב הנהג הנפגע.

2.     הצדדים הגיעו להסדר דיוני לפיו פסק הדין ינתן על בסיס סיכומי הצדדים.

3.     עובדות הרקע
3.1     הנפגע סבל אולי מחבלה קלה של צליפת שוט על אף שבסמוך לתאונה בחדר המיון לא נמצאו הגבלות בתנועות הצוואר או רגישות בו. לא נגרם בתאונה כל נזק אחר. ניתנה תעודת מחלה ל-3 ימים ולאחר מכן כנראה חזר לעבודתו. כ-6 חודשים לאחר מכן הופיעה חולשת פלג גוף בצד ימין. נמצא דיסקוס צווארי בולט. התובע נותח. הנפגע סבל שנים רבות קודם לתאונה מכאבי צוואר עם קרינה לכתף ימין וליד ימין, ומכאבי גב תחתון עם קרינה לרגל ימין.
3.2     תביעתו של הנפגע נשמעה בבית המשפט המחוזי בחיפה במסגרת ת.א. 1362/98. בית המשפט שם מינה בהסכמת הצדדים מומחה רפואי אשר קבע כי לתובע 30% נכות אך אין בין התאונה ומצבו קשר סיבתי. לאחר חקירת המומחה ניתן פסק דין הקובע כי קיים קשר סיבתי חלקי בין נכותו של הנפגע לבין התאונה, כדי 50%.
3.3     הנפגע הגיש תביעה לנכות כללית למוסד לביטוח לאומי. על סמך קביעות המוסד (שהתייחסו לנכות זמנית במהלך תקופת הניתוח ובסמוך לאחריה) שלם לנפגע סכום של 20,054 ₪.
3.4     בפסק הדין בבית המשפט המחוזי קובע בית המשפט בהתייחס לניכויים, כי מסכום הנזק שבו תחוייב הנתבעת יש לנכות רק מחצית מתשלומי המל"ל לתובע, וכך נערך החשבון לתשלום.
3.5     המוסד לביטוח לאומי מבקש מהנתבעת החזר התשלומים ששלם לנפגע, אלא שהנתבעת מוכנה להחזיר בהתייחס לכך שרק 50% מהתשלומים הינם כתוצאה מהתאונה.

4.     המסגרת הנורמטיבית לדיון
4.1      על פי חוק הביטוח הלאומי {נוסח משולב} התשנ"ה-1995 (להלן "חוק הביטוח הלאומי") זכות השיבוב של המל"ל באשר לקצבאות המשולמות לנפגע מותנית בקיומו של קשר סיבתי.

ס' 328 לחוק הביטוח הלאומי קובע -
"328. זכות לתביעה (150) (תיקון: תשנ"ז, תשס"א)
היה המקרה שחייב את המוסד לשלם גמלה לפי חוק זה משמש עילה גם לחייב צד שלישי לשלם פיצויים לאותו זכאי לפי פקודת הנזיקין, או לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975, רשאי המוסד או מעביד שאושר לכך לפי סעיף 343 לתבוע מאותו צד שלישי פיצוי על הגמלה ששילמו או שהם עתידים לשלמה"....

התנאי לזכות השיבוב הינו כי המקרה מחייב את הצד שלישי לשלם את הפיצויים לאותו זכאי. דהיינו, שהנתבעת חייבת בתשלום הפיצויים לנפגע. אלא שלפי קביעת בית המשפט יש קשר סיבתי עובדתי ישיר רק בין מחצית מנזקו של הנפגע ובין תאונת הדרכים. לכן עולה כי זכות השיבוב מלכתחילה על פי החוק הינה כדי מחצית מהגמלה ששולמה לנפגע.

4.2     התובע במקרה זה לא מסתמך על ההסדר שבחוק הביטוח הלאומי, דהיינו על זכות השיפוי הסטטוטורית אלא על הסכם שנקשר בינו לבין הנתבעות. מדובר בעילה חוזית, נפרדת מעילת הסוברוגציה החוקית. צורף הסכם מפברואר 1979 (שהנתבעות אינן חתומות עליו אך עובדת קיומו ביחסים שבין הצדדים לא היתה שנויה במחלוקת).
4.3     בבסיס ההסכם מונח הרעיון, שמאחר ובאותם מקרים בהם חברת הביטוח אחראית לפצות את הנפגעים או את הבאים בנעליהם היא עשויה להיות אחראית לפצות את המל"ל, הצדדים בקשו באמצעות ההסכם לחסוך את ההתדיינות בכל תביעה בנפרד ולהמנע מניהול הליכים משפטיים ממושכים ויקרים, ולצורך כך הסדירו מראש את זכות התביעה של המל"ל כלפי חברת הביטוח (ראו הניסוח במבוא להסכם).
4.4     וכך קבעו בס' 3 להסכם: "שילם או משלם המוסד - על פי הוראות החוק - גימלאות לנפגע בתאונת דרכים והחברה אחראית - על פי הוראות הדין לרבות חוק הפיצויים ופקודת הביטוח - לפצות את אותו הנפגע מכוח היותה המבטחת של השימוש בכלי רכב שהיה מעורב בתאונת הדרכים, בגינה משתלמות הגימלאות לנפגע , בפוליסה שהיתה בת תוקף בעת התאונה, תפצה החברה את המוסד כדלקמן :
(א) כאשר הנפגע הוא הנוהג בכלי הרכב - 62.5% מסכום התביעה (שונה כנראה ל- 55%).
(ב) כאשר הנפגע אינו הנוהג בכלי הרכב - 80% מסכום התביעה.

4.5     התובע טוען כי ההסכם משקף את הסיכונים שכל צד נטל על עצמו. תכלית ההסכם הינה לחסוך דיונים ולפיכך ניתנת הנחה משמעותית לחברת הביטוח, לדבריו. עובדה זו מחייבת לטענתו את חברת הביטוח שלא להעלות טענות הגנה שעומדות לה כנגד הניזוק כמו עצם הצורך בתשלום התגמולים, גובה התגמולים, שיעור הנכות והקשר הסיבתי.
4.6     התובע מפנה לדנ"א 10114/03 ומבקש לטעון כי להסכם חיים משלו, אשר סטו מהוראות ס' 328 לחוק, והוא מסיק מכך כי די בקיומם של שני תנאים, כדי לחייב את הנתבעת במלוא תביעה זו:
א.     תשלום התמלוגים לנפגע בתאונת דרכים
ב.     קיומו של כיסוי ביטוחי לרכב המעורב.
5.     דיון
5.1      תכלית ההסכם ברורה ולגביה אין מחלוקת. "תכליתו הכללית של ההסכם היא, להביא לפתרון מחלוקות עתידיות בין הצדדים לו ולהגיע להסכמה מראש כדי לחסוך התדיינויות בעתיד בכל תביעה ותביעה בנפרד... הסדר זה יש לברך עליו. חשיבותו היא במניעת התדיינויות בין הצדדים להסכם, על כל הזמן, האנרגיות והעלויות הכרוכות בכך". וכן "מדובר, איפוא, בהסדר יעיל, בין גופים שווים בעוצמתם, שביסודו מונחים שיקולים כלכליים של חסכון במשאבים וכן 'קניית' סיכונים וסיכויים הכרוכים, מטבע הדברים, בהתדיינויות משפטיות". (מתוך ע"א 9946/01 אררט חב' לביטוח בע"מ נ. המוסד לביטוח לאומי, פד נח 1 עמ' 103, בעמ' 109, עמ' 115).

5.2     דנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ. אררט חב' לביטוח בע"מ (אתר נבו) דן בשאלה האם היקף השיפוי לו זכאי המל"ל מכח ההסכם עם חברות הביטוח הנושאות באחריות לפיצוי הנפגע, צריך להקבע בהתחשב בקיצור תוחלת חייו. נקבע כי חבותה של חברת הביטוח כלפי המל"ל נקבעת על-פי חישוב פשוט וקבוע, הנסמך על סכום הגמלאות ששילם המל"ל לניזוק עד מועד הדרישה, לו מתווסף סכום הגמלאות המהוון אותו ישלם המל"ל לניזוק בעתיד, כאשר לעניין אחרון זה, היוון הגמלאות העתידיות נעשה על-פי תקנות הביטוח הלאומי (היוון) תשל"ח-1978, המביאות בחשבון תוחלת חיים ממוצעת של ניזוקים שונים. מתוך הסך המתקבל נקבע השיפוי לפי האחוז המופחת הקבוע בהסכם. ההסדר החוזי בא להסדיר מראש, ובמבט כולל, את שאחרת צריך היה לברר, בהליך משפטי פרטני, בכל מקרה ומקרה שבו קמה למל"ל זכות שיפוי מכוח סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי (מתוך פסק הדין הנ"ל).
5.3     אלא שפסק דין דנ"א 10114/03 התייחס לאופן חישוב סכומי הגמלאות כתוצאה מהתאונה ואין להקיש ממנו לתפישתי לשאלה הבסיסית שבמחלוקת, שהיא - האם על חברת הביטוח הנתבעת להשיב במסגרת ההסכם גם בגין תשלומי גמלאות שכבר נקבע וידוע שאינם בגין התאונה. יש לשאול האם תשלומי המל"ל לנפגע הם פועל יוצא של תאונת הדרכים, היינו, במסגרת המתחייבת מהחוק, והאם הנתבעת חייבת בתשלומם כפיצוי בגין תאונת הדרכים.

5.4     אבחנה זו נובעת לתפישתי מהניסוח עצמו של סעיף הליבה של ההסכם. ס' 3 קובע שני תנאים מצטברים ברורים הנדרשים על מנת שחברת הביטוח תפצה את המל"ל -
ג.     המוסד משלם לנפגע בתאונת דרכים גמלאות על פי הוראות החוק.
ד.     החברה אחראית על פי הוראות הדין לפצות את הנפגע מכח היותה המבטחת של השמוש ברכב שהיה מעורב בתאונת הדרכים בגינה משתלמות הגימלאות לנפגע.

הסעיף כולל הפנייה מפורשת לחוק, על מנת לאבחן מהו סוג המקרים שיהיו כפופים להסכם ולהוראותיו. הדרישה הינה כי החברה הנתבעת אחראית על פי הוראות הדין לפצות את הנפגע בעבור תאונת הדרכים בגינה משתלמות הגמלאות לנפגע. קיימת דרישה לקשר סיבתי בין תשלום הגמלאות לבין תאונת הדרכים.
5.5      האם התכוונו הצדדים בהסכם כי במקרה שמשתלמות לאחר תאונת דרכים גמלאות בגין נכות כללית שעניינה תחלואה, או מום הקודמים לתאונה, האם במקרה כזה צריכה חברת הביטוח להשיב את סכום הגמלאות למל"ל מבלי להרהר על אף שיש קביעה מפורשת שכך המצב?
5.6      צא ושאל - אם מלכתחילה נכללים בחובת הפיצוי למל"ל רק מקרים העומדים בדרישות ס' 3 להסכם, לרבות דרישת הקשר הסיבתי, על שום מה "ההנחה" לחברות הביטוח שמעוגנת בהסכם? זאת משום שהשיפוי אינו מותנה בתקרת סכום הנזק שנפסק לניזוק, או ייפסק לו, בהליך שבינו ובין המזיק. לדוגמא: במקרים שבין כותלי בית המשפט נפסקת לנפגע נכות תפקודית נמוכה מהנכות הרפואית שנקבעה לנפגע במל"ל או שנקבעת נכות רפואית נמוכה יותר כתוצאה מהליך של הבאת ראיות לסתור, תשלום חברת הביטוח למל"ל מכח ההסכם יהיה במנותק מהליך זה ולא יוגבל בהליך זה. או למשל - רכיב קיצור תוחלת חיים - שגם הוא איננו מובא בחשבון. או למשל הסדרים ספצפיים שמעוגנים בהסכם לגבי המקרים בהם יש למל"ל זכות חזרה לחברת הביטוח, שלא תואם בהכרח את המקרים הקבועים בחוק (למשל נסיעת הנפגע ברכב המעביד ממקום העבודה לביתו, ההסכם קובע בכל זאת זכות שיבוב למל"ל). בעוד שהחוק קובע זכות שיבוב לגבי 75% מסך כל הפיצויים שעל צד ג' לשלם לנפגע, קובע ההסכם באשר לנפגע שאיננו הנהג זכות לקבלת 80% מתשלומי המל"ל, ולנפגע הנהג 62.5% (השתנה כנראה ל55%). ועוד.
5.7     ההסכם בין המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח - מבורך. הוא בא לייעל ולמנוע התדיינויות ממושכות בין כותלי בית המשפט. אך אין לראות בהסכם משום הרחבת היריעה באופן כזה, שגם מקרים שאינם חלק מהארוע בגינו קיימת חובת פיצוי לצד ג' - יכללו בהסכם.
5.8     במקרה זה לא הוצגה כל ראיה מטעם המוסד לביטוח לאומי, ולו ראיה ראשונית, לכך שיש קביעה פוזיטיבית של רופאי המל"ל כי מצבו של הנפגע הינו פועל יוצא של תאונת הדרכים. קיימת קביעה חלוטה של בית משפט כי רק מחצית ממצבו של הנפגע יש לייחס לתאונת הדרכים. קביעה זו איננה נסתרת על ידי קביעה אחרת של רופאי המל"ל.

6.     לסיכום
6.1     מחצית מהסכום הנתבע עומד על סך של 10,027 ₪. סכום זה יש לראות כסכום קצבה ששולמה לנפגע בגין תאונת הדרכים. מסכום זה חייבת הנתבעת בתשלום של כדי 55%, דהיינו סכום של 5514.8 ₪. לסכום זה יש להוסיף הפרשי הצמדה וריבית פיגורים, כפי שנקבע בס' 6 בהסכם.
6.2     הנתבעות ישא בשכ"ט ב"כ הנתבעות בסכום של 3500 ₪+ מ.ע.מ שישולמו בתוך 30 יום מהיום.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. קנס על חברת ביטוח

  2. "בעיה" עם חברת הביטוח

  3. חוב פרמיה לחברת ביטוח

  4. ניסיון לרמות חברת ביטוח

  5. עורך דין נגד חברת ביטוח

  6. ניסיון להונות חברת ביטוח

  7. הסתרת פרטים מחברת הביטוח

  8. תשלום חברת הביטוח כמתנדבת

  9. דחיית ערעור של חברת ביטוח

  10. נימוקי דחייה של חברת ביטוח

  11. חובת הגילוי של חברת הביטוח

  12. חובת הבירור של חברת הביטוח

  13. תביעת חברת ביטוח נגד מע''מ

  14. הסתרת עבר פלילי מחברת ביטוח

  15. הפרת התחייבות של חברת ביטוח

  16. הסתרת מידע רפואי מחברת ביטוח

  17. פרשנות נגד המנסח - חברת ביטוח

  18. אי שיתוף פעולה עם חברת הביטוח

  19. בקשה לשחרור חברת ביטוח מייצוג

  20. חלוקת הנטל בין מבטחים צו קל כבד

  21. העלאת טענות חדשות של חברת ביטוח

  22. סירוב חברת הביטוח לשלם על גניבה

  23. תביעת ביטוח לאומי נגד חברת ביטוח

  24. חוב עבודות צנרת מטעם חברת הביטוח

  25. צירוף חברת ביטוח אמריקאית לתביעה

  26. פיצוי על עיכוב תשלום מחברת הביטוח

  27. תביעה בגין פיצוי נמוך מחברת ביטוח

  28. נימוקי דחייה נוספים של חברת ביטוח

  29. סירוב חברת הביטוח לשלם על גניבה בעסק

  30. תביעה של חברת ביטוח נגד מבוטח על חוב

  31. איחור בתשלום חברת ביטוח לביטוח לאומי

  32. חובת חברת הביטוח לפרט את נימוקי הדחיה

  33. חובת חברת הביטוח לשפות את ביטוח לאומי

  34. חתימה על שטר קבלה ושחרור של חברת ביטוח

  35. חברת הביטוח טענה כי לא נגרמה נכות מוחלטת

  36. התיישנות במהלך משא ומתן עם חברת הביטוח

  37. סירוב חברת הביטוח להגיש ערעור בשם המבוטח

  38. העלאת טענות בהזדמנות הראשונה - חברת ביטוח

  39. הכחשת נסיבות תאונת דרכים ע''י חברת הביטוח

  40. ביטול הסכם בין הביטוח הלאומי לחברות הביטוח

  41. הרחבת נימוקי דחיה בחוות דעת מטעם חברת הביטוח

  42. חבות חברת ביטוח כלפי מבוטח בביטוח נוסעים לחו"ל

  43. תביעה בגין איחור של חברת ביטוח בתשלום לביטוח לאומי

  44. קיזוז 20% מהפיצוי מחברת הביטוח בגין רשלנות תורמת

  45. האם חברת הביטוח חייבת "להזהיר" מבוטח מפני התיישנות ?

  46. חברת הביטוח טענה כי אין הצדקה להחלפת הפגוש בפגוש מקורי וחדש

  47. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון