תאונת עבודה ביטוח מנהלים

להלן החלטה בנושא תאונת עבודה ביטוח מנהלים:

החלטה

מבוא
1.     בפני תביעת התובע כנגד הנתבעת בגין תגמולי ביטוח המגיעים לתובע לטענתו, על פי פוליסת ביטוח מנהלים שהוציאה הנתבעת לתובע (להלן: "הפוליסה").

2.     התביעה הוגשה בעקבות אובדן כושר ונכויות לצמיתות שנותרו לתובע לטענתו, בעקבות תאונה שארעה ביום 8.2.02 (להלן: "התאונה").

3.     יובהר כי התובע זכאי לתגמולי ביטוח בכפוף לכך כי נגרם לו אובדן כושר עבודה בשיעור של 75% לפחות.

4.     בעקבות התאונה אושפז התובע בבית החולים מאיר בכפר סבא עד ליום 19.2.03. התובע הועבר להמשך אשפוז בבית החולים לוינשטיין וזאת עד ליום 19.3.02. בהמשך אושפז התובע אשפוז יום בבית החולים לוינשטיין וזאת עד ליום 3.6.02.

5.     התאונה הוכרה על ידי המל"ל כ"תאונת עבודה", כהגדרתה בחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה - 1995, לאחר שנקבעו לתובע נכויות זמניות בשיעורים שבין 100% ל- 60% ממועד התאונה ועד ליום 30.6.04. בהחלטת הועדה הרפואית מיום 31.10.04 נקבעו לתובע נכויות צמיתות כדלקמן:
37% נכות בתחום האורתופדי.
10% נכות בתחום הכירורגי.
10% נכות בתחום הריאות.
10% נכות בתחום הפסיכיאטרי.
סה"כ 54% נכות במעוגל.
לאחר הפעלת תקנה 15 נקבעה לתובע נכות לצמיתות בשיעור של 79%.

6.     התובע לא צירף לתביעתו חוות דעת רפואיות.

7.     ביום 18.4.04 הגיש התובע את ראיותיו. במסגרת ראיותיו צירף התובע את דו"חות הועדות הרפואיות שקבעו לו נכויות זמניות בלבד, שכן נכותו הצמיתה של התובע נקבעה בשלב מאוחר יותר.

8.     ביום 25.10.04 הגישה הנתבעת את ראיותיה, לרבות חוות דעתו החיתומית של ד"ר חיים פרלוק ואת חוות דעתו של ד"ר וייס אורתופד.

9.     ביום 2.4.06 הגיש התובע את חוות דעתו החיתומית של ד"ר עודד שראל.

10.     הנתבעת דחתה את תביעת התובע ממספר טעמים. לטענת הנתבעת, התובע הסתיר ממנה את מצבו הרפואי עובר לתאונה שאם לא כן לא היה ניתן כיסוי לאובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות ובאשר לביטוח חיים, היה התובע מתקבל בתוספת פרמיה. הוסיפה וטענה הנתבעת כי התובע אינו מצוי באובדן כושר עבודה כהגדרתו בפוליסה. הוסיפה וטענה הנתבעת בכתב הגנתה כי התובע מנוע מלהוכיח כל עניין שברפואה מאחר ולא צירף חוות דעת רפואית ועל כן תביעתו אינה מגלה עילה ודינה להידחות על הסף.

11.     בין לבין, ניהלו ב"כ בעלי הדין משא ומתן לפשרה ואף פנו לבית המשפט בבקשות למתן אורכות למיצוי המו"מ. בסופו של יום, כשל המו"מ.




נשוא הדיון

12.     ביום 30.5.06 הגישה הנתבעת בקשה (בש"א 164379/06) "לדחות, ולחילופין - למחוק, את התביעה על הסף, עקב אי צירוף חוות דעת רפואית כדין."

13.      התובע הגיש תגובה לבקשה. בתגובתו פרט התובע את הנכויות הצמיתות שנקבעו לו על ידי המל"ל וביקש לפוטרו מצירוף חוות דעת וזאת מהטעמים המפורטים בתקנה 127 סייפא לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד - 1984 (להלן: "התקנות").

14.     לטענת התובע, שנתמכה בתצהירו, הוא אינו עובד, הוא מטופל ע"י מחלקת השיקום של המל"ל, אין לו חסכונות וחשבון הבנק שלו נמצא ביתרת חובה. התובע מקבל גמלת נכות מהמל"ל בסך 6,500 ₪ מתוכם הינו משלם 2,000 ₪ מזונות לילדיו ומשיב למל"ל סך של 1,570 ₪ בגין הלוואה שקיבל לרכישת רכב המשמש לניידותו.

15.     התובע עותר להתיר לו להסתמך על קביעת הוועדות הרפואיות מטעם המל"ל ולחילופין, למנות מומחים רפואיים מטעם ביהמ"ש ולהשית את שכרם על הנתבעת.

16.     הנתבעת הגישה תגובה לתגובת התובע. בתגובתה טענה הנתבעת כי לא ניתן להגיש את דוחות הוועדות מהטעם כי אינם עונים על הוראות תקנה 127 לתקנות כמו גם על הוראות סעיף 24 (א) לפקודת הראיות. כן מוסיפה וטוענת הנתבעת כי התובע לא מגלה מה היה מצבו הכלכלי בעת הגשת התביעה, בשנת 2003, ומדוע לא צירף חוות דעת רפואיות עם הגשתה.




דיון

17.     לא מצאתי מקום להיעתר לבקשת הנתבעת, אולם מצאתי מקום להיעתר לבקשתו החלופית של התובע, הכל כמפורט להלן.

18.     שוכנעתי כי מצבו הכלכלי של התובע אינו מאפשר הגשת חוות דעת רפואיות מטעמו. כן שוכנעתי כי לא ניתן להגיש את דו"חות הוועדות הרפואיות במל"ל מהטעם כי לא ניתן לחקור את המומחים שקבעו לתובע את נכויותיו.

19.     מדו"חות הוועדות הרפואיות עולה כי מצבו הרפואי של התובע התגבש רק כשנה לאחר הגשת התביעה ועל כן לא היה מקום לצירופן, באותה עת, של חוות דעת רפואיות מטעמו.

20.     בנסיבות העניין, מתקיימים התנאים הקבועים בתקנה 127 לתקנות, כמו גם התנאים הקבועים בתקנה 130 לתקנות, המסמיכה את ביהמ"ש למנות מומחה רפואי לעניין שבמחלוקת בין בעלי הדין, גם בהיעדר חוות דעת מטעם שני הצדדים.

21.     הנתבעת הגישה מטעמה את חוות דעתו של ד"ר יוסף וייס, אורתופד, אשר מצא כי התובע, על אף מגבלותיו, אינו עונה על התנאים הקבועים בפוליסה. נראה לכאורה כי ממצאיו של ד"ר וייס, ככל שהדבר נוגע לממצאים הרפואיים, אינם עומדים בקנה אחד עם ממצאי רופאי המל"ל ועל כן, מן הראוי כי עניין זה ייבחן על ידי מומחה רפואי מטעם ביהמ"ש.

22.     היענות לבקשת הנתבעת משמעה דחיית תביעת התובע וכי לא יינתן לו יומו. יוזכר כי עסקינן בפוליסה - חוזה שנחתם בין הצדדים - וספק בעיניי באם, במועד כריתתו, נוצר מפגש רצונות בין הצדדים וכי הוסכם ביניהם כי על מנת להוכיח את תביעתו, יהיה על המבוטח להגיש חוות דעת רפואיות מטעמו ולממן את עלותן.

23.     כותרתו של סעיף 8 לפוליסת הביטוח הינה "התביעה". הסעיף עוסק בכל הקשור להגשת תביעת המבוטח, ובדיקתה ע"י המבטחת:
"ב. עם קבלת הודעה על איבוד כושר העבודה המוחלט של המבוטח, תעביר החברה למודיע את הטפסים הדרושים למילוי כתב התביעה ולמילוי הדו"ח של הרופא המטפל במבוטח...
ג. בעל הפוליסה או המבוטח יהיה חייב להמציא לחברה על חשבונו את כל המסמכים הרלבנטיים האחרים הדרושים לחברה באופן סביר לשם בירור מקרה המחלה או הפגיעה בגוף המבוטח. כן תהיה החברה רשאית לנהל כל חקירה ובייחוד לבדוק את המבוטח על ידי רופא או רופאים מטעמה (על חשבון החברה). חובות אלו מוטלות על בעל הפוליסה ועל המבוטח הן לפני אישור התביעה והן במשך כל זמן שהחברה משלמת פיצויים חודשיים.
ד. אחרי מילוי הדרישות של סעיף זה, תקבל החברה תוך 30 יום החלטה בדבר תשלום הפיצויים ותודיע על כך לבעל הפוליסה או למבוטח. אם ההחלטה היא חיובית, תשלם החברה את הפיצויים החודשיים החל מתום תקופת ההמתנה, בכפוף לפסקה א' של סעיף זה".

24.     עיון בשאר סעיפי הפוליסה מעלה כי אין בה כל התייחסות למקרה בו תידחה התביעה על ידי הנתבעת. ספק בעיניי באם הנתבעת הציגה בפני מבוטחה מצג לפיו בהגיע יום פקודה בעקבות פגיעה באופן חמור, שלא תאפשר את שובו לעבודה (ויוזכר כי המבוטח אינו זכאי לתגמולי ביטוח היה ולא מתקיים תנאי זה) - יהיה עליו להתכבד ולהמציא חוות דעת רפואיות שעלותן עלולה להגיע, במקרים מסוימים (כבמקרה דנן), לכ- 20,000 ₪ ומעלה. ספק בעיניי באם מבוטח סביר יכול היה להבין כי דווקא בהגיעו לפת לחם בשל אי יכולתו לעבוד במשך תקופה ארוכה - יהיה עליו להוציא הוצאה כספית כה כבדה, שעה שקיימת סבירות גבוהה כי ידו לא תהא משגת לעשות כן. כלום אין זהו הטעם המיוחד לו נועדה תקנה 127 לתקנות?.

25.     לעניות דעתי, בנסיבות העניין, מתקיימים התנאים הדרושים למינוי מומחה רפואי מטעם ביהמ"ש על חשבון הנתבעת, וזאת הן לאור הוראות התקנות והן נוכח שתיקתה של הפוליסה במקרה זה.

26.     נא ראה לעניין זה דברי כב' השופט אור ברע"א 8015/96 צור שמיר חברה לביטוח בע"מ נ' בוריסי תק - על' 97 (1), עמ' 76:
"עוד יש להזכיר שלטענת המשיב, מנע ממנו חסרון כיס מלפנות לקבלת חוות דעת של רופא מטעמו. לכך, יש להוסיף, שבעוד שוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי קבעה למשיב נכות כתוצאה מהתאונה הנדונה, הגיע המומחה מטעם המבקשת, למסקנה, כי אין קשר סיבתי, בין התאונה לנכותו של המשיב. קיימת אם כן מחלוקת בין הצדדים לגבי מצבו הרפואי של המשיב כתוצאה מהתאונה... דעתי היא, שאין להתערב בהחלטת בית המשפט, כי ראוי שימונה מומחה רפואי מטעם בית המשפט".

27.     נא ראה כמו כן את החלטתה מיום 08.12.04 של כב' השופטת שרה דותן בבר"ע 2972/04 כלל חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' חיא דוד (טרם פורסמה) ואין לי אלא להביא את ההחלטה במלואה:
"זוהי בקשת רשות ערעור על החלטתו של כב' השופט מאיר שנהב בת.א. 32740/04 מיום 26.9.04, לפיה הורה על מינוי ארבעה מומחים מטעם ביהמ"ש וחייב את המבקשת לשלם את שכרם.
העובדות הובררו בבקשה והן בקיצור כדלקמן:
המשיב רכש פוליסת ביטוח נוסעים לחו"ל הכוללת כיסוי ביטוחי לנכויות מסויימות, אשר לא זה המקום להרחיב עליהן את הדיבור.
בעודו שוהה בתאילנד נפגע בתאונת דרכים.
אין חולק כי באותה תאונת דרכים נפצע המשיב וגם המבקשת טוענת כי שילמה כ - 80,000 ₪ הוצאות ריפוי בגין אותה תביעה.
בהחלטה נשוא הבקשה ציין כב' השופט כי התובע איננו עובד ומתפרנס מקצבת מל"ל וכי על פי מסמכי המל"ל עולה שנגרמו לו פגיעות שבגינן נקבעו נכויות משמעותיות בתחומים שונים. לנוכח מצב זה נקלע המשיב לבעיה אשר עשויה למנוע ממנו לקבל את מה שהוא זכאי לקבל על פי הפוליסה.
מכיוון שכפי שטוענת המבקשת תנאי להוכחת הזכאות הינו הגשת חוות דעת של מומחה. אולם, בשל מצבו של המשיב אין הוא מסוגל לממן את חווה"ד ומשכך, מציעה המבקשת למנוע ממנו את הפיצוי.
אני סבורה כי זוהי גישה שאין לקבלה וצדק כב' השופט קמא אשר בהסתמך על מסמכי המל"ל קבע את אשר קבע ואני דוחה את הבקשה". (החלטת כב' השופטת שרה דותן מיום 8.12.04 - טרם פורסמה).

28.     לאור כל האמור לעיל, ימונה, בשלב זה, מומחה רפואי בתחום האורתופדי. החלטה באשר לזהות המומחה וכתב המינוי תישלח לצדדים בנפרד.



רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון