תאונה בהודו - ביטוח

להלן פסק דין בנושא תאונה בהודו - ביטוח:

פסק דין

1.     התובעת רכשה מהנתבעות פוליסת ביטוח מסוג כללית חו"ל משופרת, המיועדת למבוטחי שירות בריאות כללית (להלן: "הפוליסה"). תקופת הביטוח עפ"י הפוליסה הינה מיום 9.8.00 ועד ליום 30.4.01.

2.     התובעת טוענת כי ביום 13.3.01, בעודה צועדת ברחוב בעיר פונה שבהודו, הגיח לפתע רוכב אופניים מקומי ופגע בה ברגלה הימנית (להלן: "התאונה").

מיד לאחר התאונה הובהלה התובעת לבית חולים מקומי, שם טופלה ואובחן כי היא סובלת משבר בעצם הטיביה ברגלה הימנית (להלן: "השבר").

בסמוך להגיעה לבית החולים, הודיעה התובעת, באמצעות אביה, לנתבעות על קרות התאונה, אשפוזה בבית החולים והצורך לשוב לארץ בדחיפות, לביצוע ניתוח לקיבוע השבר.

הנתבעות ו/או מי מטעמן, דאגו להקדמת מועד הטיסה אשר הוזמן ע"י התובעת, וכך ביום 20.3.01, טסה התובעת לישראל.

עד ליום הטיסה אושפזה התובעת בבית חולים בהודו. עם הגיעה לשדה התעופה בן גוריון, הובהלה התובעת, ישירות, לבית החולים תל השומר, שם אושפזה ונותחה באופן דחוף. במסגרת הניתוח קובע השבר באמצעות שלושה ברגים.
התובעת אושפזה לצורך מעקב והחלמה עד ליום 22.03.01.
ביום 6.4.01 אושפזה התובעת בשנית לאור התפתחות זיהום באיזור השבר.
בפברואר / מרץ 2003, עברה התובעת ניתוח נוסף להוצאת ברגים.

התובעת נשאה במלוא הוצאות האשפוז והניתוח בשיעור של 20,480 ₪.

3.     ביום 9.12.01 נבדקה התובעת ע"י ד"ר אורי אופנהיים אשר קבע כי כתוצאה מן התאונה נותרה לתובעת נכות אורטופדית צמיתה בשיעור של 20%.

4.     התובעת טוענת כי על פי פוליסת הביטוח התחייבו הנתבעות לשלם לה כדלקמן:

א.     בגין נכות צמיתה, את הסכום המתקבל מהכפלת שיעור הנכות ב- 20,000 דולר (דהיינו סך של 4,000 דולר).

ב.     את מלוא הוצאות האישפוז בארץ ובחו"ל (דהיינו סכום של 20,480 ₪).

5.     לטענת התובעת, הנתבעות הכירו בתאונה כבמקרה ביטוח ואף שילמו לתובעת ביום 30.4.01, על חשבון ההוצאות הרפואיות, סך של 10,240 ₪.

התובעת טוענת כי התשלום בוצע רק לאחר ובתנאי שאביה חתם על כתב קבלה וויתור מיום 30.4.02, על פיו מוותרת התובעת על תביעתה בקשר עם הוצאות הניתוח (להלן: "כתב הקבלה").

התובעת טוענת כי לחתימת אביה על כתב הקבלה, במקומה, אין כל תוקף; כי חתימת אביה על כתב הקבלה, הושגה לאחר שהנתבעות הציגו בפני האב מצגי שווא על פיהם משולם התשלום לפנים משורת הדין וכי אילו ידע אביה כי עפ"י הפוליסה על הנתבעות לשאת במלוא הוצאות האשפוז, לא היה חותם על כתב הקבלה.

6.     בסיכומים ויתרה התובעת על טענות נוספות אשר העלתה בכתב התביעה (לדוגמא לעניין נכות פלסטית), לפיכך טוענת התובעת כי על הנתבעות לשלם לה:

א.     סכום של 4,000 דולר בש"ח, בגין הנכות האורטופדית.

ב.     סך של 20,480 ₪, ממנו יש להפחית את הסכום של 10,240 ₪ ששולם ביום 30.4.01 - כאשר על הסכומים להיות משוערכים למועד היום - בגין הוצאות רפואיות.

7.     מנגד טוענות הנתבעות לפטור מלא מחבות כלפי התובעת, מן הטעם, שהתובעת חתמה על כתב הקבלה וקיבלה סך של 10,204 ₪ - לסילוק סופי ומלא של כל טענות הצדדים לעניין האירוע הביטוחי הנטען ומשכך, נחסמת לתובעת האפשרות להגיש את תביעתה זו.

עוד טוענות הנתבעות כי סכום הפיצוי המוסכם (המהווה מחצית מסך ההוצאות הרפואיות שהוצאו ע"י התובעת) (להלן: "סכום הפיצוי המוסכם"), ניתן לתובעת לפנים משורת הדין ומעבר למגיע לה על פי הפוליסה, שכן המדובר בפוליסת חו"ל, המכסה הוצאות רפואיות שהמבוטח מוציא בחו"ל וככזו, היא אינה מכסה הוצאות אשפוז ו/או הוצאות רפואיות שבוצעו בישראל, תוך שאף אם מדובר בהמשך טיפול (המכוסה ביטוחית בתנאים מסוימים המפורטים בפוליסה) - אין כיסוי לטיפול הפרטי אותו קיבלה התובעת בארץ.

ובכל מקרה, באשר לניתוח להוצאת הברגים - הנתבעות מפנות לסעיף 3 ד' לפוליסה, הקובע כי דין אשפוז חוזר כדין אשפוז ראשון, רק אם נעשה תוך 12 חודשים מיום האירוע וטוענות כי מאחר ומיום האירוע ועד לניתוח להוצאת הברגים, עברו מספר שנים - לא קיים כיסוי ביטוחי בגין הוצאות אלו.

הנתבעות טוענות כי משהתובעת פדתה את סכום הפיצוי המוסכם והסופי, כשחתימתה לכאורה מתנוססת על כתב הקבלה ומשפעלה להפקיד ולהשתמש בכספים שניתנו בהתאם להסכמת הצדדים , עומד לנתבעות פטור מלא מחבות.

לחלופין טוענות הנתבעות כי אף אם כתב הקבלה נחתם ע"י אבי התובעת בשמה, הרי שהתובעת קיבלה את הכסף והפקידה אותו ופעלה כמסכימה להסכם בין הצדדים באופן מלא.

8.     לטענת הנתבעות, לא זכאית התובעת לתגמולי ביטוח בגין נכותה האורטופדית בשיעור 20%, שכן יש לפרש את המונח "נכות צמיתה", בהתאם להגדרה הדווקנית בסעיף ההגדרות בפוליסה, אשר פירושו - אובדן מלא (100%) של איבר או חלקו ו/או אובדן מלא (100%) של הכושר הפונקציונלי של אותו איבר או חלקו. הנתבעות טוענות כי פגיעתה של התובעת אינה עונה להגדרה זו.

9.     הנתבעות טוענות גם כי הפוליסה אינה מכסה נכות פלסטית, ואולם ממילא נזנחה טענה זו ע"י התובעת.

דיון :

1.     באשר לתביעה בגין הנכות האורטופדית:

התובעת סומכת טענתה זו על חוות דעתו של המומחה מר אורי אופניהיים (אשר צורפה לכתב התביעה), על פיה נקבע כי כתוצאה מהתאונה נותרה לתובעת נכות אורטופדית צמיתה בשיעור של 20% .

הפוליסה מגדירה בפרק "תנאים" בסעיף ההגדרות מהי "נכות צמיתה":

"נכות צמיתה"- פירושה אובדן מוחלט, אנטומי או פונקציונלי של איבר או גפה או חלקיהם, אשר ארע עקב התאונה.

אינני מקבלת את הפרשנות למונח "נכות צמיתה", אותה מציע ב"כ התובעת, לראשונה בסיכומיו, כמכיל בתוכו אף אובדן פונקציונלי לא מוחלט.

מדובר בפרשנות מאולצת, שאינה עולה בקנה אחד לא עם השכל הישר ולא עם שפה עברית תיקנית.

אין ספק כי המילה "חלקיהם" בהגדרת הנכות הצמיתה, מתייחסת לאבר או לגפה ולא לכל חלק אחר במשפט.

כבר נקבע בפסיקה כי המונח "נכות צמיתה" הינו בהתאם להגדרה בסעיף ההגדרות שבפוליסה, היינו אובדן מוחלט של איבר מאברי הגוף (או חלקו של איבר), בין אם מדובר באובדן אנטומי ובין אם מדובר באובדן פונקציונלי של יכולת תפקודו של אותו איבר. ( ראה ת.א. 45318/00 המגן חברה לביטוח בעמ' נגד גימיל לוי שמעון מפי כב' השופטת אגי, המפנה לסדרה של פסקי דין לעניין הגדרה זו).

במקרה שלפנינו, גם לשיטת התובעת, הפגיעה ברגלה לא מנעה, חלילה, את יכולת התפקוד של הרגל לחלוטין (ראה עדות המומחה בעמ' 6 שורות 12-16), ומשכך, אין המדובר באובדן אנטומי ו/או פונקציונלי מוחלט של איבר.

מן המקובץ עולה כי מצבה של התובעת אינו עונה על הגדרת "נכות צמיתה" על פי הפוליסה ועל כן נדחית תביעת התובעת בטענה זו.

2.     לתביעה בגין נכות פלסטית:

     התובעת זנחה תביעתה בגין ראש נזק זה. ממילא הפוליסה אינה מכסה נכות מעין זו. יתר על כן, טענה זו של התובעת נטענה בעלמא, מבלי שהובאה כל ראיה לביסוסה (כגון חוו"ד ו/או חומר רפואי אחר).

3.     באשר לתביעה בגין הוצאות רפואיות:

א.     כתב הקבלה מיום 30.4.01 קובע:

"אני הח"מ פרי מורן... מאשר שקיבלתי מאת כלל חברה לביטוח בע"מ סכום 10,240 שקל חדש... כסילוק מלא של כל תביעותיי מכל סוג שהוא בקשר למקרה אירוע תאונתי בהודו...
הערות: תשלום לפנים משורת - הדין לסילוק סופי בגין הניתוח בביח' שיבא.
תמורת תשלום זה ויתרתי/נו על כל תביעה נוספת נגד החברה הנ"ל, באי כוחה וסוכניה והריני/נו מוסר/ים לה בקבלה שטר פיטורין גמור ומוחלט ללא כל הגבלה."

הכלל הוא כי חתימה על כתב סילוק, יש בה כדי לחסום את החותם מלסגת מהסכם הפשרה (ראה לעניין זה ע.א. 226/87 זועבי נ' ניקולאי ואח, פד"י מג (1) 714). יחד עם זאת, במקרה בו מוכיח המשופה כי כוונת הצדדים היתה אחרת, על אף קיומו של הסכם הסילוק, ישנה הצדקה לאפשר למשופה לתבוע את יתרת נזקיו (לעניין זה ראה ת.א. 2442/04 (חדרה) עבד אלקדר אטרש נגד הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ).

מעדות אבי התובעת עולה כי אבי התובעת הבין את משמעות החתימה על כתב הקבלה וכי היתה לו גמירות דעת מלאה לסלק סופית את התביעה.
המדובר באדם משכיל, מהנדס אלקטרוניקה במקצועו ועובד בתעשייה האווירית (פרוטוקול מיום 21.11.05 בעמ' 20-25). אבי התובעת העיד כי חתם על כתב הקבלה לאחר שקרא ובדק את הפוליסה והסכים לחתום על כתב הקבלה משיקולי כדאיות ( שם בעמ' 13 שורות 9 - 17).

מסקנתי היא כי אבי התובעת לא הוטעה כלל בחתימתו על כתב הקבלה.

ב.     כן שוכנעתי מחומר הראיות המונח בפניי, לרבות עדויות התובעת ואביה, כי אבי התובעת פעל מול הנתבעות כמורשה מטעם התובעת וחתימתו על כתב הקבלה נעשתה בהרשאתה המלאה של התובעת:

התובעת נתנה לאביה יפוי כח מלא לטפל בענייני הטיסה מול הנתבעות - הוא אשר הודיע לנתבעות על עצם קרות התאונה והוא שהיה איש הקשר לעניין סידורי הטיסה לארץ (ראה פרוטוקול מיום 21.11.05 בעמ' 8 שורה 14- 17); התובעת הסמיכה את אביה להיות איש הקשר לניהול המשא ומתן מול הנתבעות ולהגיע עמן להסדר, אשר עוגן בכתב הקבלה; ההמחאה שנתקבלה בהתאם לכתב הקבלה הוצאה לפקודת התובעת והופקדה בחשבון אביה, בידיעתה ובהסכמתה המלאה של התובעת (שם בעמ' 14 שורות 1-7 ובעמוד 11 שורות 14-16).

בנסיבות אלו, מצאתי כי כתב הקבלה תקף, שריר וקיים, החתימה הינה חתימת אבי התובעת אשר חתם בהרשאתה ובאישורה המלא של התובעת, אשר נתנה אישורה לחתימתו, עובר לחתימה וגם בדיעבד.

למעלה מן הנחוץ יצויין כי מי ששילם ונשא בפועל בעלויות האישפוז ובהוצאות הרפואיות של התובעת היה אביה, ושני הצדדים (היינו התובעת ואביה) ראו כמובן מאליו כי סכומי כסף אשר יתקבלו מהנתבעות כנגד הוצאות אלו, יועברו לאבי התובעת, לכיסוי הוצאותיו (ראה פרוטוקול עמ' 10, 12 דברי אבי התובעת, כן ראה פרוטוקול עמ' 8 ועמ' 10 דברי התובעת).

בנסיבות האמורות, הגעתי לכלל מסקנה כי כתב הקבלה עולה כדי הסכם ויתור תקף שריר וקיים ובהתאם הוא כולל בחובו ויתור גורף על כל תביעה נוספת.

לאור התשלום אותו ביצעו הנתבעות בהתאם לכתב הקבלה, קבלת התשלום בידי התובעת והחתימה על כתב הקבלה - על המסקנות העולות מחתימת מסמך זה - הרי שוב איני נדרשת לדון בטענות הצדדים בנוגע לקיומו של כיסוי ביטוחי בפוליסה, להוצאות הרפואיות שהוצאו בארץ על ידי התובעת.


סוף דבר:

מצאתי לדחות תביעת התובעת על כל רכיביה.

התובעת תישא בהוצאות הנתבעות בסך 5,000 ₪ בתוספת מע"מ.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ביטוח כפל

  2. ביטוח חטיפה

  3. ביטוח ציורים

  4. ביטוח מבנה עסק

  5. ביטוח תיקון גג

  6. ביטוח נזקי מים

  7. ביטוח נזק בזדון

  8. הוכחת מקרה ביטוח

  9. חוב לביטוח דירה

  10. ערעור ביטוח חווה

  11. הונאת ביטוח רכוש

  12. מכתב דחיית ביטוח

  13. ביטוח נזקי ריסוס

  14. חשד להונאת ביטוח

  15. כפל ביטוח השתתפות

  16. ממתי מתחיל הביטוח ?

  17. תקופת אכשרה ביטוח

  18. ביטוח עבודת קטינים

  19. חלוקת אחריות ביטוח

  20. ביטוח סחורה בהעברה

  21. ביטוח מקיף בניינים

  22. אי מסירת הצעת ביטוח

  23. תאונה בהודו - ביטוח

  24. שכר מנתח ביטוח מגדל

  25. הסעה בשכר ללא ביטוח

  26. ביטוח תאונה בתאילנד

  27. ביטוח סחורות בהעברה

  28. תאונת פגע וברח ביטוח

  29. ביטוח תכשיטים בדירה

  30. הצעת חוק ביטוח ספקים

  31. תאונת צלילה - ביטוח

  32. חוזר המפקח על הביטוח

  33. אי שמירת מרחק - ביטוח

  34. תביעת ביטוח רעידת אדמה

  35. גביית יתר של דמי ביטוח

  36. ביטוח פגיעה בצינור מים

  37. ערעור חוב פרמיות ביטוח

  38. ביטוח דירה שאינה תפוסה

  39. ביטוח ימי - חסר במטענים

  40. הגבלת תקרת אחריות ביטוח

  41. אי תשלום דמי ביטוח דירה

  42. ערעור על התיישנות ביטוח

  43. סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח

  44. ביטוח נזקי טבע מי גשמים

  45. דרישות מיגון ביטוח דירה

  46. הוספת טענות דחיית ביטוח

  47. הפעלת אזעקה כתנאי לביטוח

  48. ביטוח נזקים למטען בהובלה

  49. הקטנת הנזק בתביעות ביטוח

  50. ביטוח אחריות פגיעה מאחור

  51. סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח

  52. חשד בדבר אמיתות מקרה ביטוח

  53. התיישנות ביטוח נזקי צד ג

  54. ביטוח נזקים עקב סופת ברד

  55. התיישנות תביעת כפל ביטוח

  56. ביטוח נזקים שנגרמו בזדון

  57. התיישנות מיום מקרה הביטוח

  58. מקרה ביטוח - אי הגשת תביעה

  59. ביטוח ארגז דחס להובלת אשפה

  60. התיישנות ביטוח תאונות ילדים

  61. התיישנות תביעת ביטוח 3 שנים

  62. ביטוח הוצאות רפואיות בחו''ל

  63. שקרים של המבוטח בהצעת ביטוח

  64. התיישנות תביעות ביטוח אחריות

  65. חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981

  66. ביטוח ימי ותביעות - עורך דין

  67. הפרשות לקרן ביטוח פועלי בניין

  68. חלוקת אחריות ביטוח גורר ונגרר

  69. אישור העדר תביעות כתנאי לביטוח

  70. הכחשת שיחת טלפון עם חברת ביטוח

  71. הסתרה של עניין מהותי ע"י המבוטח

  72. ביטוח נזקי הובלה מישראל לארה''ב

  73. גביית יתר של תשלומי פרמיית ביטוח

  74. זכות הגישה לערכאות בתביעות ביטוח

  75. הוראות המפקח על הביטוח מכתב דחייה

  76. הסכמה להארכת התיישנות תביעת ביטוח

  77. המשך גביית פרמיה לאחר מקרה הביטוח

  78. קבלת תגמולי ביטוח גבוהים מסכום הנזק

  79. חובת אזהרה לגבי מועדי התיישנות ביטוח

  80. טענת מסירת גרסא שקרית עקב היעדר ביטוח

  81. סעיף 16 לחוק חוזה הביטוח קולקטיב פסיקה

  82. תקנות ביטוח נפגעי חיסון, התשנ''ג-1992

  83. המעמד המשפטי של הנחיות המפקח על הביטוח

  84. תחולת הנחיות המפקח על הביטוח בתיקי פלת''ד

  85. צו הפיקוח על עסקי ביטוח (פקדונות), התשמ"ב-1981

  86. תקנות מס הכנסה (ניכוי מעמלת-ביטוח), תשכ''ד-1964

  87. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (אגרות), התשמ''ד-1984

  88. צו מס הכנסה (קביעת עמלת-ביטוח כהכנסה), תשכ"ד-1963

  89. צו חוזה הביטוח (אי-תחולת הוראות החוק), התשמ"ד-1983

  90. חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) התשמ"א-1981

  91. הנטל להוכיח כי תגמולי הביטוח שולמו כדין ולא "בהתנדבות"

  92. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (סדרי דין בערעור), התשמ''ב-1981

  93. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (פרטי דין וחשבון), התשנ''ח-1998

  94. צו חוזה הביטוח (קביעת סוגי עסקאות עליהן לא יחול החוק), התשמ"ו-1986

  95. צו הפיקוח על עסקי ביטוח (תכניות ביטוח חדשות ושינוי תכניות), התשמ"ב-1981

  96. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (איסור גביית תוספת לדמי הביטוח), התשמ''ג-1983

  97. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאי חוזה לביטוח דירות ותכולתן), התשמ''ו-1986

  98. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזי ביטוח), התשמ''ב-1981

  99. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (דירקטוריון וועדותיו), התשס''ז-2007

  100. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (דינים וחשבונות כספיים), התשס''ז-2007

  101. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (הפחתה של סכומי העיצום הכספי) התשס''ח-2007

  102. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (דרכי חישוב הפרשות לתביעות עתידיות בביטוח כללי), התשמ''ה-1984

  103. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח), (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס''ד-2004

  104. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון