פוליסת ביטוח - נכות בביטוח לאומי

האם קביעת נכות בביטוח לאומי מחייבת את חברת הביטוח בנושא פוליסת ביטוח פרטית ?

להלן החלטה בנושא פוליסת ביטוח - נכות בביטוח לאומי:

החלטה

א.      רקע
     התובע בוטח אצל הנתבעת בפוליסה לביטוח חיים שמספרה 100308831 הכוללת נספח אבדן כושר עבודה ("שמש").
     לטענת התובע, קביעות המוסד לביטוח לאומי באשר לנכות התובע מחייבות את הצדדים לפי האמור בפוליסת הביטוח, טענה אותה אין הנתבעת מקבלת.
     לשם בחינת מחלוקת פרשנית זו באופן מקדמי ועל מנת שניתן יהיה להתוות המשך ניהול התיק, הסכימו הצדדים להגיש סיכומים לטענה זו. כן הוסכם, כי ככל שיקבע כי קביעות המל"ל אינן חלות, ימנה ביהמ"ש מומחים מטעמו מבלי לפגוע בחוו"ד הצדדים.

ב.     הגדרות הפוליסה
     (1) טענות התובע
     התובע טען, כי הינו עו"ד במקצועו הסובל מבעיות בריאותיות בתחום הנפשי והנוירולוגי וכי המל"ל קבע נכותו הכללית בשעור 75%, תחילה זמנית מ-29/3/03 עד 31/7/05 ולאחר מכן באותו שיעור לצמיתות.
     כאמור, לטענת התובע קיימת זיקה הדוקה בין קביעת המל"ל ותשלומיו לבין הפוליסה בהיותה מרכיב בגובה הפיצוי שישולם לתובע לפיה וזאת לפי סע' 5(ב) לנספח שמש הקובע:
     "במקרה והמבוטח איבד את כושר העבודה עקב אחד המקרים המפורטים בסע' קטן (א)(5) או (6), שבהם יהיה המבוטח זכאי לפיצוי לפי נספח זה, ישולם למבוטח סכום הפיצוי החודשי בניכוי כל גימלה לה יהיה זכאי מכל גורם אחר לרבות גורם ממשלתי או ממלכתי, קרנות פנסיה והמוסד לביטוח לאומי..."
     סעיף 5 כותרתו "הגבלת אחריות החברה". סעיף (א)(5) מתייחס לפעולות חבלה או מלחמה או פעולות צבאיות וכיוצ"ב כאשר סע' הגבלת האחריות לא יחול על פעולות שכאלה שהיו מצומצמות בהיקפן ונמשכו פחות מ-48 שעות ואילו סעיף (א)(6) מתייחס להתקוממויות אזרחיות שנמשכו יותר מ-48 שעות כשאז לא יכוסו גם הפגיעות שארעו במהלך 48 השעות הראשונות.
     סע' 6(א) לפוליסה שכותרתו "הגבלת סכום הפיצוי" קובע:
     "אם מבוטח זכאי או היה זכאי אילו בוטח על פי חוקי המוסד לביטוח לאומי לתשלום מאת המוסד לביטוח לאומי בגין אי כושר עבודה מלא ואף אם לא מימש את זכאותו לקבלת תגמולים, ינוכה מהפיצוי החודשי, הסכום המגיע לו על פי חוקי הביטוח הלאומי, ...אולם הפיצוי החודשי לאחר הפעלת הניכוי על פי סעיף קטן זה לא יפחת מ- 30% מהפיצוי החודשי המלא על פי הפוליסה או 30% מהפיצוי החודשי החלקי על פי סעיף 10 להלן לפי המיון".

     תנאי הנספח המקורי שונו במסגרת הנספח לפוליסה באופן שבוטל סע' 6(א) (האמור לעיל).
     סע' 4(א)(1) המקורי המתיחס לזכאות לפיצוי חודשי למי שנשללה ממנו בשעור של 75% לפחות הכושר להמשיך במקצוע בו עסק עד קרות מקרה הביטוח או ב-12 החודשים שקדמו לו אף הוא בוטל ובמקומו נוסח הנוסח הבא:
     "עקב מחלה או תאונה (להלן: "מקרה הביטוח") נשלל ממנו - בשיעור של 75% לפחות הכושר להמשיך במקצוע שבו עסק במפורט בהצעת הביטוח עד לקרות מקרה הביטוח ושבעקבותיו נבצר ממנו לעסוק בכל מקצוע או עיסוק בו עבד ב- 5 השנים שקדמו למועד אותה מחלה או תאונה".
     כמו כן הוסכם כי:
"1.      במקום סעיף 10(א) יבוא:
     המבוטח ייחשב כבלתי כשיר לעבודה באופן חלקי אם מתקיימים בו תנאי הזכאות לפיצוי חודשי ו/או שחרור מתשלום פרמיות המפורטים בסעיף 4 בשיעור של 25% או יותר, ובתנאי שהמבוטח הוכר כבעל נכות זמנית או נכות קבועה ע"י המוסד לביטוח לאומי:.
2.     סעיף 10(ה) מבוטל.
3.     ..... (ההדגשות שלי א.ב.)
     
סעיף 10 כותרתו "החזרת כושר העבודה באופן חלקי"
סעיף 10 (ה) שבוטל כאמור קובע:
     "פיצויים מוקטנים על פי סעיף זה ישולמו לתקופה שלא תעלה על 3 שנים ממועד סיום תשלום הפיצויים החודשיים המלאים".

     לפיכך טען התובע, כי לאור השינויים שהוכנסו לרבות ביטול הגבלת זמן הפיצוי לאי כושר חלקי, אין יותר הבדל בין הקריטריונים הנדרשים ל"אבדן כושר מוחלט" בפוליסה ובין "אבדן כושר חלקי" אלא בשיעור הפיצוי החודשי המשולם למבוטח, ומכאן שקביעת המוסד לביטוח לאומי מחייבת גם בקביעה של 75% ולא רק בין 25% ל-74.9%.
     התובע מציין בנוסף, כי אין בפוליסה או בנספח המדובר כל מנגנון לקביעת הנכות או אבדן כושר העבודה למעט השימוש בקביעת המל"ל, ולפיכך יש לאמץ את קביעת המל"ל לענין זה גם לאי כושר מלא בין כי כך כתוב ובין באופן פרשני בהיות הפוליסה חסירה.
     כאן ביקש התובע לאמץ כללי הפרשנות כנגד המנסח וציפיותיו הסבירות של המבוטח תוך ראיית תנאי הפוליסה בראיה כוללת של הגינות, שכל ישר והגשמת דרישות הצדק כלשון פס"ד רע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת חן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ(3) 281. ולפיכך לטעמו, יש לקבוע לתובע נכות בשיעור 75% כקביעת המל"ל כמחייבת לפי הפוליסה לעניין אבדן כושר עבודה מוחלט.

(2) טענות הנתבעת
     הנתבעת טענה, כי קביעת המל"ל הינה תנאי אחד מיני מס' תנאים מצטברים והינה רלוונטית לאבדן כושר עבודה חלקי בלבד, בעוד שתביעת התובע הינה לאבדן כושר עבודה מוחלט.
     לטענת הנתבעת לשם הגדרת אבדן כושר עבודה חלקי קביעת המל"ל הכרחית אך אינה מספיקה שכן סעיף 10(ב) לפוליסה קובע כך:
     "לצורך סעיף זה יוגדר שיעור "אי כושר חלקי" כשיעור הנכות של המבוטח כפי שנקבע על ידי המוסד לביטוח לאומי עקב מקרה הביטוח, או שיעור ההקטנה בשכרו בפועל (כולל קצבאות של המוסד לביטוח לאומי ותשלום פנסיה) לעומת שכרו לפני קרות מקרה הביטוח מוצמד למדד - לפי הנמוך ביניהם".

     מאידך, להגדרת אבדן כושר עבודה מוחלט אין רלוונטיות למל"ל שכן בהגדרת מקרה הביטוח, כקבוע בסעיף 4(א)(1), נקבע כי הנתבעת תהא מחוייבת לשלם: אם
"עקב מחלה או תאונה (להלן: "מקרה הביטוח") נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות הכושר להמשיך במקצוע שבו עסק כמפורט בהצעת הביטוח עד לקרות מקרה הביטוח שבעקבותיו נבצר ממנו לעסוק בכל מקצוע או עיסוק בו עבד ב-5 שנים שקדמו למועד אותה מחלה או תאונה".
     בסעיף ספציפי זה כאמור אין אזכור של המל"ל. כך גם בתנאים המצטברים הנוספים הנדרשים בסעיף 4(א)(2) ו-(3) המחייבים בנוסף, כי המבוטח לא יעסוק בעבודה כלשהי או בעיסוק כלשהו תמורת שכר או רווח או טובת הנאה כלשהי וכן כי אינו מקבל ממעבידו או מקופה כלשהי דמי מחלה לפי דין או הסכם, גם הם אינם מתייחסים למל"ל.
     לפיכך, סברה הנתבעת, כי יש להתייחס לכל סעיף בפוליסה לגופו ורק אם מופיע בו המל"ל, יש להתייחס אליו בהקשר הספציפי, היינו תוך הבחנה בין אבדן כושר עבודה חלקי למוחלט.
עוד הוסיפה הנתבעת, כי קביעות המל"ל אינן קבילות כראיה שכן יש להגישן על דרך הגשת חוו"ד רפואית או תעודת רופא מה גם שאין אפשרות לחקור בחקירה נגדית את אנשי המל"ל.
לחלופין נטען, כי הגשת מסמכי המל"ל כפופה לחקירתם הנגדית של מי שערך המסמכים שאחרת יהיה יתרון לא ראוי לתובע.

ג.     דיון
     שתיים הן השאלות הדורשות הכרעה כשהשניה נובעת מהראשונה:
(1)     האם יש לפרש הפוליסה כך שקביעותיה ביחס לאבדן כושר עבודה מוחלט יתבססו על קביעת המל"ל?
(2)     ככל שהתשובה לשאלה זו הינה בחיוב, האם קביעות המל"ל יכולות להתקבל כמות שהן ללא מתן אפשרות לחברת הביטוח לחקור עורכיה לגביהן?

ד.     פרשנות הפוליסה
     טיעוני התובע שובות את הלב. קיימת אנומליה לא מוסברת בהגדרת שתי עילות דומות לפי הפוליסה, אבדן כושר עבודה חלקי מחד ואבדן כושר עבודה מלא מאידך. בעוד שאבדן כושר העבודה החלקי, שעל פי הפוליסה הינו בשעורי נכות שבין 25% - 75% (לא כולל) זמנית או לצמיתות, מאפשר הפניה לקביעות המל"ל, קביעות שמעל 75% אינן מציינות דבר.
     האם יש להבין מכך, כי על התובע להוכיח אבדן כושר עבודה מוחלט רק באמצעות חוו"ד חיצוניות או שמא יוכל לסמוך ידו על קביעת המל"ל ובמיוחד לאור העובדה שלפיה בוטל סעיף זמניות התשלום בתקופת אי הכושר החלקי, או במילים אחרות, תובע בעל נכות בשעור 74% (להבדיל מ-75%) המביאה לאבדן כושר עבודה חלקי, יהיה זכאי לפנות לקביעת המל"ל עד תום תקופת הפוליסה, בעוד בעל נכות בשעור 75% לא יוכל לעשות כן?

     בנוסף, יש לזכור, כי ההבדל בשעור התגמולים בין אבדן כושר עבודה חלקי למלא הינו 11/3% נמוך יותר באבדן כושר עבודה חלקי לכל אחוז מעל 25%, שהינו בפועל שעור נמוך במיוחד, וכן לא יעלה על 10,000 ₪ לחודש נכון ל- 15/12/98.
     
לאחר ששקלתי טיעוני הצדדים, הגעתי למסקנה, כי בנסיבות הענין לא רשאי התובע לסמוך ידו על קביעות המל"ל גם בכל הקשור עם אבדן כושר עבודה מוחלט ואסביר.
     פוליסות לביטוח חיים המתייחסות גם לאבדן כושר עבודה נוהגות לעיתים לקבוע מנגנון לפיו תבחן מידת אי הכושר. המנגון יכול ויהא מומחה רפואי ויכול שיהא גם המל"ל.
     בנסיבות המקרה דנן קיימת הפניה למל"ל באבדן כושר עבודה חלקי אך אין כל מנגנון בכל הקשור עם אבדן כשר עבודה מלא.
לו אך זו היתה הבעיה, ניתן אולי היה לאמר, כי אפשר לאמץ קביעות המל"ל גם לאבדן כושר עבודה מוחלט, עם זאת ישנו שוני מהותי גם בין שיעור תגמולי הביטוח החודשיים האמורים להשתלם.
יש לזכור, כי לענין אבדן כשר עבודה חלקי הסכום המקסימאלי לתשלום הינו 10,000 ₪ {ר' סע' 10(ו')} נכון ל-15/12/98, בעוד שהסכום הנתבע לאבדן כושר עבודה מוחלט לפי סעיף 17 לכתב התביעה הינו 30,000 ₪ לחודש, היינו הבדל משמעותי.
מכאן, ניתן גם להניח, כי ככל שמדובר באבדן כושר עבודה חלקי, ועל מנת להקל על מלאכת קביעת חבות חב' הביטוח, כאשר שעור התגמולים הינו 1/3 התגמולים לעניין אי כושר עבודה מוחלט, ועל מנת שלא להיערך לבדיקות קשות ומעמיקות יותר, נקבעה הפניה לקביעת המל"ל. רמת הסיכון של הנתבעת נמוכה לעין שיעור מרמת הסיכון הצפויה לה עת תחוייב לשלם תגמולים בגין אבדן כושר עבודה מוחלט מדי חודש.
לפיכך, זכאית חברת הביטוח שלא לסמוך על מקורות אחרים בקביעת אבדן כושר העבודה המוחלט אלא לערוך בדיקות שכאלה בעצמה וכך יש לקבוע. אין לשכוח כי בנסיבות העניין ההפניה למל"ל הינה לנכות כללית שאינה מפצה מבחינתה מל"ל בסכומים גבוהים להבדיל מנכות נפגעי עבודה ולכן יתכן כי גם זו נקבעת ביתר קלות וגם מטעם זה יש לייחס חשיבות לבדיקה העצמית של התובע על ידי הנתבעת.
לפיכך, המסקנה המתבקשת אינה כי קיימת לאקונה בפוליסה אלא כי יש להפנות לבדיקת המל"ל בכל הקשור עם אבדן כושר עבודה חלקי ואילו לבחינה רגילה של תביעת התובע בכל הקשור עם אבדן כושר עבודה מוחלט.
במצב דברים זה אין לי אלא להורות על מינויו של פרופ' פניג שמואל כמומחה מטעם ביהמ"ש בתחום הפסיכיאטרי וכן הנני מורה על מינויו של ד"ר גפן טמיר כמומחה מטעם ביהמ"ש בתחום התעסוקתי לבחינת אבדן כושר העבודה המוחלט של התובע לפי פוליסת הביטוח.
בשכר המומחים וכמימון ביניים תישא בשלב זה הנתבעת.
הצדדים יעבירו למומחים מלוא החומר הרפואי שברשותם לרבות חוו"ד המומחים מטעמם בתוך 30 ימים מהיום.
המומחים יבדקו את התובע ויגישו חוות הדעת מטעמם לתיק ביהמ"ש ולצדדים בתוך 90 ימים מהיום.
לאחר קבלת חווה"ד ינהלו הצדדים מו"מ במגמה לסיים המחלוקות ביניהם מחוץ לכותלי ביהמ"ש.
בהוצאות ההחלטה ישא התובע בסך 2,500 ₪ +מע"מ.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. מהו גורם פוליסה ?

  2. מהי פוליסת ביטוח ?

  3. מוטב בפוליסת ביטוח

  4. פוליסה לא תקנית

  5. ביטול פוליסה חופפת

  6. עניין מהותי בפוליסה

  7. פרשנות פוליסת ביטוח

  8. חידוש פוליסה בטלפון

  9. פוליסות ביטוח חופפות

  10. הודעה על שינוי בפוליסה

  11. שיטת חישוב נכות בפוליסה

  12. מוטבים בפוליסה - יורשים

  13. האם הפוליסה בוטלה כדין ?

  14. התנאים לביטול פוליסת ביטוח

  15. בקשת נאמן לממש פוליסות ביטוח

  16. זכות יורש לעיין בפוליסת ביטוח

  17. חידוש אוטומטי של פוליסת ביטוח

  18. ביטוח כפל בפוליסת חבות מעבידים

  19. תביעה "להפעיל" פוליסה בגין תאונה

  20. ביטול הוראת קבע - פוליסת ביטוח

  21. הפרת דרישות מיגון בפוליסת ביטוח

  22. פוליסת ביטוח - נכות בביטוח לאומי

  23. עיקול זכויות המוטב בפוליסת ביטוח

  24. הגדרת "היזק גופני" בפוליסת ביטוח

  25. החובה לתת למבוטח את פוליסת הביטוח

  26. אי ידיעת היקף כיסוי ביטוחי בפוליסה

  27. זכויות עובדים מכח פוליסה קולקטיבית

  28. ביטול פוליסת ביטוח בשל פיגור בתשלום

  29. המונח ''החמרת מחלה קיימת'' בפוליסת ביטוח

  30. הגדרת ''עיסוק סביר'' בפוליסת ביטוח אובדן כושר

  31. חיוב מבוטחים שלא כדין בתשלום פרמיות "ריסק" בפוליסה

  32. אי קבלת העתק מפוליסת הביטוח לאחר כריתת חוזה הביטוח

  33. תביעה על פי פוליסת ביטוח אחריות מקצועית לעורכי דין

  34. אחריות מכוסה בפוליסה של קבלנים או קבלני משנה של המבוטח

  35. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (צורת הפוליסה ותנאיה), תש''ם-1980

  36. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון