ערעור בנושא הסכם השיבוב

להלן פסק דין בנושא ערעור בנושא הסכם השיבוב:

פסק-דין

1.     ערעור על פסק דין של בית משפט השלום בירושלים (כב' השופטת ע' כהן), שניתן ביום 27.8.07 (בת"א 1750/06), ועל פיו נתקבלה חלקית תביעתו של המערער לשיפויו ע"י המשיבות מכוח הסכם השיבוב שבין הצדדים.

המערער, המוסד לביטוח לאומי, הגיש נגד המשיבות תביעת שיבוב, מכוח הסכם השיבוב שבין הצדדים, בגין גמלאות סיעוד ששילם וישלם לגב' אדרי תמו (להלן: "הנפגעת"), אשר נפגעה בתאונת דרכים ביום 27.11.01. לא הייתה מחלוקת בין הצדדים כי הנפגעת נפגעה בתאונת דרכים, וכי המערער שילם לה ועוד ישלם גמלאות סיעוד. הצדדים נחלקו ביחס לקשר הסיבתי שבין פגיעתה של הנפגעת בתאונת הדרכים לבין גמלאות הסיעוד המשתלמות לה. בגדרה של מחלוקת זו, נחלקו הצדדים גם בשאלת אופן הוכחת הקשר הסיבתי. בעוד שלטענת המשיבות, מוטל על המערער להוכיח את הקשר הסיבתי הנדרש על פי דיני הראיות, קרי: באמצעות חוות דעת מומחה רפואי, טען המערער כי מקום בו הקשר הסיבתי עולה מן החומר הרפואי הגולמי, די בכך כדי לחייב את המשיבות בשיפויו בגין הגמלאות ששילם.

בית משפט השלום קבע בפסק דינו כי על פי הוראת ס' 3 להסכם שבין הצדדים, על מנת שתקום חובת שיפוי של המשיבות, חייב להתקיים קשר סיבתי בין הגמלאות שמשלם המוסד לביטוח לאומי לבין תאונת הדרכים בגינה חבות המשיבות. בית המשפט הוסיף וקבע כי נטל הוכחת קיומו של קשר סיבתי כאמור מוטל על המוסד לביטוח לאומי. באשר לאופן הוכחת הקשר הסיבתי קיבל בית המשפט, עקרונית, את עמדת המערער וקבע כי לא חלה חובה על המערער להוכיח את הקשר הסיבתי באמצעות חוות דעת מומחה, ככל שעולה מן המסמכים כי תלותה של הנפגעת קשורה לתאונה ואין כל אינדיקציה לכך שנכויותיה, כולן או חלקן, נובעות מאירוע או מחלה אחרים. בית המשפט הוסיף וקבע כי אף שהזכאות לגמלת סיעוד נקבעת ע"י אחות, ולא ע"י רופא, אין בעובדה זו כדי לחייב את המוסד לביטוח לאומי להוכיח את הקשר הסיבתי באמצעות חוות דעת מומחה, ודי אם יוכיח כי הוא משלם את הגמלאות על פי הוראות החוק, ובענייננו על פי קביעת אחות שהוסמכה על פי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995.
משכך קבע, נפנה בית המשפט לבחון את המסמכים, לרבות הערכות התלות שנערכו ע"י האחות שהוסמכה לכך על פי חוק, ואשר על בסיסם הורה פקיד התביעות על תשלום הגמלאות. לאחר בחינתם מצא כי מיום התאונה ועד ליום 25.7.02 (להלן: "תקופת הסיעוד הראשונה"), נזקקה הנפגעת לסיעוד בשל פגיעתה בכתף ימין בעת התאונה. עוד קבע כי היזקקותה לסיעוד לתקופה שמיום 9.3.03 ואילך (להלן: "תקופת הסיעוד השנייה"), אינה נובעת במלואה מן התאונה אלא משילוב של מספר בעיות רפואיות, אשר הפגיעה בכתף היא רק אחת מהן. בית המשפט השתית מסקנותיו אלה על מגבלותיה של הנפגעת כפי שתוארו בהערכות התלות שנערכו ע"י האחות הבודקת, על הפסקת תשלום גמלת הסיעוד בעקבות הערכת תלות שבוצעה ביום 25.7.02 לאור שיפור שחל במצבה של הנפגעת, ועל ההחמרה במצבה של הנפגעת כפי שהיא עולה מבדיקת הזכאות שנערכה לה ביום 9.3.03, בעקבותיה חודשה זכאותה של הנפגעת לגמלה. משמצא בית המשפט כי גמלת הסיעוד בתקופת הסיעוד השנייה אינה נובעת במלואה מתאונת הדרכים, קבע כי על מנת להוכיח את תביעתו, ועל מנת שניתן יהיה לבחון האם זכאי המערער לשיפוי חלקי, היה על המערער להגיש חוות דעת רפואית. משלא עשה כן, יש לדחות את תביעתו ככל שזו מתייחסת לתקופת הסיעוד השנייה.
לאור מסקנותיו אלה, חייב בית המשפט את המשיבות לשלם למערער 80% (שיעור החבות על פי ההסכם) מגמלת הסיעוד ששולמה לנפגעת בגין תקופת הסיעוד הראשונה. יתרת התביעה נדחתה.

2.     המערער משיג על פסק דינו של בית משפט קמא ככל שזה מתייחס לתקופת הסיעוד השנייה. לטענת המערער, כל הערכות התלות של האחות שהוסמכה לקבוע את זכאותה של הנפגעת לגמלת סיעוד, קושרות קשר סיבתי ברור בין פגיעותיה של הנפגעת בתאונה, לרבות הפגיעה בכתפה, לבין הפרמטרים המזכים את הנפגעת בגמלת סיעוד. גם מומחה רפואי מטעם בית המשפט אשר מונה בהליך שהתנהל בין הנפגעת למשיבים, קבע לנפגעת נכות בשל פגיעתה בכתף כתוצאה מן התאונה. המערער מוסיף וטוען לעניין זה כי לפני התאונה הייתה הנפגעת עצמאית בפעולות היום יום, ולא פנתה בבקשה לקבלת גמלת סיעוד אלא לאחר התאונה. עוד טוען המערער כי לא היה מקום להבחין בין תקופת הסיעוד הראשונה והשנייה, וכי בשתיהן העלתה הנפגעת תלונות דומות. לעניין זה הוא מציין כי בעת התאונה איבדה הנפגעת את הכרתה, עובדה שיש בה כדי לקשור גם את תלונותיה לסחרחורות ולאובדן שיווי משקל, לתאונה.
המערער סבור כי טעה בית המשפט בקובעו כי על המערער להציג חוות דעת מומחה אשר תבודד את מרכיב הפגיעה מן התאונה מתוך כלל מרכיבי הזכאות לגמלת סיעוד. לטענתו, הנשענת על הלכת אררט (דנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' אררט חברה לביטוח בע"מ), מהותו של הסכם השיבוב שבין המערער לבין המשיבות, כמו גם אופיו, הגיונו ותכליתו, אינם סובלים פרשנות כזו. לאור מטרתו של ההסכם, שהיא הימנעות מהתדיינות משפטית, הדרך היחידה הפתוחה בפני המערער להוכחת הקשר הסיבתי היא באמצעות החומר הרפואי הגולמי המונח בפני הצדדים. ככל שמחומר רפואי זה עולה כי הפגיעה בתאונה מהווה מרכיב בזכאות לגמלה, קם הקשר הסיבתי הנדרש, והמערער זכאי להשבה מלאה של הגמלאות. כנגד האפשרות שהמשיבים יפצו את המערער בשל גורמי זכאות שאינם קשורים בתאונה, ניתנת למשיבות הנחה קבועה בשיעור השיבוב.

המשיבות טוענות כי בית משפט קמא עשה חסד עם המערער שלא דחה תביעתו על הסף בהעדר חוות דעת רפואית להוכחת קיומו של קשר סיבתי בין תשלום הגמלאות לתאונה. לטענתן, בתביעת שיפוי בגין גמלת סיעוד שתשלומה נסמך על חוות דעתה של אחות, במובחן מגמלאות אחרות הנסמכות על חוות דעתם של רופאי המל"ל, חייב המערער לתמוך תביעתו בחוות דעת מומחה רפואי להוכחת הקשר הסיבתי שבין תשלום התגמולים ומצבה הסיעודי של הנפגעת לבין התאונה. גמלת סיעוד משולמת על פי הערכת תלות של אחות, אשר אין זה מתפקידה או מומחיותה לקבוע קשר סיבתי בין תשלום הגמלה לתאונה, ולכן לא ניתן להסתמך על קביעתה. המשיבות מוסיפות וטוענות כי גם מתוך המסמכים והערכות התלות שניתנו בעניינה של הנפגעת, לא ניתן ללמוד על קיומו של אותו קשר הסיבתי המהווה בסיס לחובת השיפוי.

3.     הננו סבורים כי יש לדחות את הערעור בלא צורך להידרש לסוגיה העקרונית שהועלתה, ואשר ניתן להשאירה בשלב זה בצריך עיון.
ס' 3 להסכם השיבוב שבין הצדדים קובע כדלהלן:

"שילם או משלם המוסד - על פי הוראות החוק - גימלאות לנפגע בתאונת דרכים (להלן- התביעה), והחברה אחראית - על פי הוראות הדין לרבות חוק הפיצויים ופקודת הביטוח - לפצות אותו נפגע מכח היותה המבטחת של השימוש בכלי רכב שהיה מעורב בתאונת הדרכים, בגינה משתלמות הגימלאות לנפגע, ... תפצה החברה את המוסד כדלקמן..."

אין, למעשה, חולק על דרישת הקשר הסיבתי בין התאונה לבין תשלום הגמלאות כתנאי לשיפוי המערער. אין גם חולק כי נטל זה מונח על כתפיו של המערער. המחלוקת נסבה אך על אופן הוכחת הקשר הסיבתי הנדרש. עיון במסמכים הרפואיים ובמסמכים ששימשו בסיס לתשלום גמלת הסיעוד מלמד כי גם על פי שיטת המערער, שנתקבלה על דעת בית משפט קמא ועל פיה נבחנה סוגיית הקשר הסיבתי, לא הוכח כנדרש הקשר הסיבתי בין תשלום הגמלאות שבמחלוקת לבין התאונה.

אין חולק כי הנפגעת לא פנתה למערער בתביעה לגמלת סיעוד אלא לאחר התאונה. לאחר שנבחן מצבה והוערכה תלותה, הומלץ על תשלום הגמלה. גמלה זו שולמה לנפגעת עד ליום 25.7.02, מועד בו בוצעה הערכה נוספת ונמצא כי הנפגעת איננה זכאית עוד לגמלה. בגין תקופה זו, תקופת הסיעוד הראשונה, זיכה בית משפט קמא את המערער בשיפוי.
בחודש מרץ 2003 פנתה הנפגעת למערער בתביעה נוספת לגמלת סיעוד, אז נמצא כי חלה החמרה במצבה של הנפגעת לעומת בדיקתה האחרונה. לעניין מצבה הנפשי צויין כי לדבריה הוא "על הפנים" עקב מחלתה ואבלה, כי לפני מספר חודשים נהרג בנה כשנקלע לסביבת עבריינים, וכי היא אינה מתאוששת מהמקרה ואינה מגלה מוטיבאציה לשיפור מצבה. הנפגעת התלוננה על כאבים בכתף, כאבי גב, סחרחורות קשות עד כדי איבוד שווי משקל, כאבי ראש, ועל ניתוח קטרקט שעברה לפני כחודשיים.
ד"ר ברוך עמרמי, המומחה שמונה על ידי בית המשפט בתביעתה של הנפגעת נגד המשיבות (ואשר על חוות דעתו שהוגשה על פי הסדר דיוני שבין הצדדים נשענים שני הצדדים בטיעוניהם), קבע בחוות דעתו כי כאבי הגב עליהם מתלוננת הנפגעת, אשר מתועדים בתיקה הרפואי מספר רב של פעמים כבר משנת 1989, אינם נובעים מן התאונה. יתר על כן, המומחה קבע כי גם נכותה של הנפגעת בכתף ימין אינה נובעת במלואה מן התאונה. על פי התיעוד הרפואי, סובלת הנפגעת מכאבים ממושכים וספונטניים בכתף ימין כבר משנת 1992, בעקבותיהם נמצאו אצלה שינויים ניווניים קלים בכתף. בשל כך קבע לנפגעת 15% נכות צמיתה, מתוכה יוחס שליש למצב קודם. למותר לציין כי המומחה, שהינו מומחה בתחום האורטופדיה, לא נדרש בחוות דעתו להיבטים אחרים של מצבה של הנפגעת, בין נוירולוגיים (סחרחורות, איבוד שווי משקל), בין נפשיים ובין אחרים.
גם ציוניה של האחות מעריכת התלות, בהתייחס לקשר שבין תלותה של הנפגעת לבין התאונה, אין בהם כדי להועיל. עניינה של האחות המעריכה הוא אך בקביעת מידת התלות, קרי: בתוצאות ולא בסיבתן. מטעם זה אף אין היא נדרשת למסמכיה הרפואיים של הנפגעת או לעברה הרפואי. כל אמרותיה בהתייחס לתאונה הינן בגדר הערות אגב ואין הן נדרשות להערכת התלות או לקביעת זכאותה של הנפגעת.
     
המערער הוסיף וטען כי לצורך הקמת הקשר הסיבתי הנדרש בין התאונה לתשלום הגמלאות, די אם עולה מן החומר הרפואי הגולמי כי המגבלות הנובעות מן התאונה מהוות מרכיב, גם אם לא בלעדי, בזכאות לגמלה. במקרה כזה קם הקשר הסיבתי הנדרש והמערער יהא זכאי לשיפויו בגין מלוא הגמלאות ששילם לנפגעת. טענת המערער בעניין זה נדחתה בע"א (י-ם) 9663/06 המוסד לביטוח לאומי נ' הדר חברה לביטוח בע"מ (ניתן ביום 15.7.07), ואין לנו אלא להצטרף לנימוקים שהועלו שם. ויודגש, בכל המתייחס לתקופת הסיעוד השנייה, אף לא מתקיים קשר של גרימה במובן זה שהתאונה היא זו שהעבירה את הנפגעת אל מעבר לסף המזכה אותה בגמלת סיעוד, גם אם סבלה מבעיות רפואיות קודמות. הנפגעת אכן זכתה בגמלת סיעוד מיד לאחר התאונה לאחר שנמצאה סיעודית, ואולם תשלום גמלת הסיעוד הופסק בשל שיפור במצבה של הנפגעת והפסקת התלות, וחודש רק כשמונה חודשים לאחר מכן בשל החמרה במצבה.
הערעור נדחה, אפוא.
המערער ישלם למשיבות שכ"ט עו"ד בסך 10,000 ₪ בצירוף מע"מ כחוק.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. זכות התחלוף (שיבוב)

  2. תביעת שיבוב נגד נהג

  3. תביעת שיבוב נזק לרכב

  4. מדד שלילי בתביעת שיבוב

  5. זכות שיבוב - כפל ביטוח

  6. תביעת תחלוף - נזק לרכב

  7. תביעת שיבוב נזק למשאית

  8. תביעת שיבוב תאונת דרכים

  9. ערעור בנושא הסכם השיבוב

  10. קדימות בהגשת תביעת שיבוב

  11. תביעת שיבוב בגין נזקי מים

  12. זכאות ל 25 אחוז בתביעה נבלעת

  13. תביעת שיבוב בעקבות תאונת דרכים

  14. תביעת שיבוב בגין נזקי רכוש לרכב

  15. התקבל ערעור על דחיית תביעת שיבוב

  16. תביעת שיבוב בגין נזקים לרכב חונה

  17. תביעה מעורבת שבה תביעת תחלוף - שיבוב

  18. תביעת שיבוב ביטוח לאומי - סעיף 328

  19. תאונת דרכים בעבודה לעצמאי - זכות שיבוב

  20. תביעת שיבוב בגין נזקי רכב מבוטח התובעת עקב תאונה

  21. תביעת שיבוב בגין נזקי רכוש שנגרמו לרכב בשל נפילת ענף עץ

  22. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון