ערעור ביטוח אובדן כושר עבודה

להלן פסק דין בנושא ערעור ביטוח אובדן כושר עבודה:

פסק-דין

1.     בפנינו ערעור על פסק דין של בית משפט השלום בירושלים (כב' השופט אברהם רובין) מיום 11.12.05 אשר קיבל את התביעה שהגיש המשיב וחייב את המערערת בתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה של המשיב.

     רקע כללי
2.     ביום 27/6/91 חתם ויקטור גורל (להלן - המשיב) על פוליסת ביטוח חיים ואובדן כושר עבודה של הראל חברה לביטוח (להלן - המערערת). במסגרת ההתקשרות, חתם המשיב על הצהרת בריאות ובאחד הפריטים שבה ציין כי בשנת 1971 עבר בברית המועצות ניתוח ברשתית עין שמאל (ת/1 לתיק המוצגים מטעם המשיב). מלבד תשובה זו לא הצהיר המשיב על כל מגבלה או בעיה רפואית כלשהי.

3.     בין הצדדים נחתם הסכם ביטוח שתחילתו בחודש יוני 1991. ההסכם כלל תנית פטור, לפיה:
"מוצהר ומוסכם בזה הן ע"י המבוטח והן ע"י המבטח כי המבטח לא יהא אחראי ולא ישא בכל תשלום בגין אי כושר עבודה ו/או נכות איברים הנובע במישרין או בעקיפין כתוצאה מהמחלה או הנכות עליהן הודיע המבוטח בהצעה לביטוח, ובהתאם למסמכים הרפואיים שבידנו". (ת/3 לתיק המוצגים מטעם המשיב).

ביולי 2001 איבד המשיב את כושר ראייתו ובמקביל - את כושר עבודתו, ובאוגוסט 2001 פוטר מעבודתו.
המשיב פנה למערערת וביקש לקבל את התגמולים החודשיים בהתאם לפוליסת הביטוח, אולם זו טענה כי הוא אינו זכאי לתגמולים על פי תנאי הפוליסה.

4.     בבית המשפט השלום הגיש המשיב תביעה למתן פסק דין הצהרתי לפיו הוא זכאי לקבל את התגמולים החודשיים בהתאם לפוליסה, החל מחודש ספטמבר 2001 ועד גיל 65. בדיון בבית משפט קמא הוסכם כי המחלוקת תתמקד בעניין אחד בלבד והוא - האם פטורה המערערת מחבותה על פי הפוליסה בשל תניית הפטור, ובמלים אחרות - האם הצהרת המשיב בדבר הניתוח שעבר בעין שמאל מפעילה את תניית הפטור.

     הכרעת בית משפט השלום
5.     בית משפט השלום (השופט אברהם רובין) קיבל את חוות דעתה של פרופ' לבנשטיין, לפיה הניתוח ברשתית העין שעבר המשיב בשנת 1971 בברית המועצות לא נבע מטראומה חיצונית לעין (התנגשות חזקה בענף של שיח, כפי שטען המשיב בתצהירו) אלא כתוצאה מקוצר ראייה ממנו סבל המשיב במשך השנים, קוצר ראיה שהביא לדעתה גם לאותו ניתוח ב-1971 ובסופו של דבר גם לאיבוד מאור עיניו של המשיב ב-2001.
השופט רובין קבע בפסק דינו, כי לשון תנית הפטור שבהסכם אינה ברורה דיה, משום שבהצהרת הבריאות מופיעות גם שאלות שאינן עוסקות ב"מחלה" או ב"נכות" (היסודות הנדרשים בתניית הפטור) ולכן נשאלת השאלה הפרשנית האם ניתן לבסס את תניית הפטור על תשובותיו של התובע לאותן שאלות. השופט קבע כי לא כל תשובה חיובית של המשיב לאותן שאלות תהווה הודעה לפיה הוא סובל ממחלה או נכות כלשהם. בית המשפט פסק כי כך גם בנוגע לניתוחים שעבר המשיב, משום שלא ניתן לומר שכל מי שעבר ניתוח סובל בהכרח ממחלה או נכות. מכאן הסיק השופט כי למרות שניתן אמנם לפרש את תנית הפטור גם באופן רחב הכולל את תשובותיו של המשיב לכל אותן שאלות ככל שהן מעלות חשד לנכות או מחלה, סביר יותר לפרשה באופן מצומצם המיוחד לנכות או מחלה עליהן הצהיר התובע בתשובה לשאלות שעניינן נכות או מחלה, כגון שאלות 10 ו-11 שבהצהרת הבריאות, עליהן אכן השיב המשיב בשלילה. השופט הוסיף כי גם אם ניתן לסבור אחרת, הרי שהפרשנות שיש לבכר היא הפרשנות המצמצמת, וזאת לאור כלל הפרשנות כנגד המנסח הנהוג לגבי תניות פטור בהסכמי ביטוח, כפי שנקבע בפסיקה (ע"א 172/89 סלע חברה לביטוח בע"מ נ' סולל בונה, פ"ד מז (1) 311, 326) ובספרות (י. אליאס "דיני ביטוח" עמ' 323).


טיעון המערערת
6.     טענתה העיקרית של המערערת היא כי די בתשובתו של המשיב לשאלה 8 שבהצהרת הבריאות כדי להפעיל את תניית הפטור, משום שהניתוח ברשתית העין שעבר המשיב היה פועל יוצא מצורך רפואי כלשהו, והעובדה שהמשיב רק הצהיר על הסימפטום שארע ולא נקב בשם המחלה (קוצר רואי) אינה משנה לצורך תחולת תניית הפטור. לטענת המערערת, בהתאם לעקרונות הפרשנות של חוזים בכלל וחוזי ביטוח בפרט, יש לפרש את תניית הפטור (שהוכנסה באופן מיוחד להסכם הספציפי עם המשיב) פרשנות תכליתית, לפיה מטרת התניה היא להוציא מגדר הכיסוי הביטוחי כל מקרה ביטוח עתידי הנובע מאותם גורמים שהובילו לפגיעה ברשתית העין של המשיב ואין נפקא מינא לכך שהמשיב לא הצהיר על פגיעה או מחלה אלא רק על ניתוח.
המערערת טוענת עוד כי הפרשנות שהתקבלה ע"י בית משפט קמא מרוקנת למעשה מתוכן את תניית הפטור, משום שהיא קובעת שבפועל אין לה על מה לחול (מרגע שהמשיב הצהיר שאיננו חולה במחלה כלשהי ובהתאם לפרשנות שהתקבלה לפיה ניתוח אינו נחשב כ"מחלה" לצורך התניה).

טיעון המשיב
7.      המשיב טוען כי כאשר הצהיר על הניתוח שעבר, סבור היה כי נותח כתוצאה ממכה שקיבל בעינו כאשר נפל מרכב ונחבט בשיח, ולא בשל מחלה כלשהי. המשיב מוסיף כי גם פרופ' לבנשטיין לא שללה לחלוטין את האפשרות הזו בחוות דעתה (למרות שקבעה כאמור כי סביר יותר להניח שהניתוח בוצע לאור מחלת קוצר הראייה של המשיב ולא בגלל מכה שקיבל, ת/4 לתיק המוצגים מטעם המשיב).
בנוסף טוען המשיב כי גם אם הניתוח בוצע לאור מחלתו, הרי בשנת 1991, עת חתם על ההסכם והצהרת הבריאות לא ידע כי הוא חולה, אורח חייו היה תקין לחלוטין והוא היה נמצא במעגל עבודה משך עשרות בשנים. יתרה מזאת, המשיב טוען כי גם המערערת עצמה סברה כי הניתוח הינו ארוע חד פעמי שלא מעיד על מחלה קיימת, וגם אם לא סברה כך הרי שהיה עליה להפנות את המשיב לבדיקה רפואית מטעמה. המערערת לא עשתה כן ואף לא השתמשה בכתב הויתור על סודיות רפואית מטעם המשיב שהיה ברשותה, ולכן כל האחריות רובצת לפיתחה. המשיב מסתמך בעניין זה על פסק-דין פיאמנטה (ע"א 1064/03 אליהו חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' עזבון המנוחה רחל שחר פיאמנטה ז"ל ואח' תק-על 2006(1), 1806 עמ' 1822) שלפיו:
"ביטוחו של סיכון שבעת כריתת החוזה כבר חלף, או שמקרה הביטוח אירע כבר במועד כריתת חוזה הביטוח, הינם סיכונים הרובצים לפתחו של המבטח. כפי שצוין, באפשרותו של מבטח הרוצה להגן על עצמו מפני סיכון מעין זה לפעול, עוד בטרם נכרת חוזה הביטוח, לצמצום הסיכון על ידי ביצוע בדיקות שונות שיניבו לו פרטים אודות המבוטח ויאפשרו לו להעריך באופן מדויק יותר את הסיכון הכרוך בביטוח (אליאס, עמ' 396-397)".

המשיב טוען עוד, כי על חברת ביטוח מוטלת החובה לנסח באופן ברור וספציפי את תנאי הפוליסה וכי כל אי בהירות בפוליסה תפורש לרעתה, בהיותה המנסחת והצד החזק והמנוסה, ובהיות המבוטח תלוי בה. זאת, במיוחד כאשר מדובר בתנית פטור, הפוטרת את המבטחת מחובתה. מוסיף המשיב כי במקרה זה מדובר בתנית פטור ערטילאית ומעורפלת, ואם כוונתה של המערערת היתה להוציא מגדר כיסוי הביטוח כל מחלה הקשורה לניתוח משנת 1971 היה עליה לעשות כך במפורש ומשלא עשתה כן יש לפרש את התניה לחובתה.
המשיב דוחה את טענתה של המערערת לפיה יש להחיל על הסכם הביטוח את עקרונות הפרשנות המקובלים בדיני חוזים בדבר התחקות אחר כוונת הצדדים, משום שבמקרה זה - ובניגוד לחוזים "רגילים" - אין מדובר בצדדים שווים השותפים לניסוח החוזה ולכן יש לפרש את החוזה בהתאם לכללי הפרשנות המיוחדים הנהוגים בעניין חוזי ביטוח, כפי שנקבע במפורש בפס"ד פיאמנטה הנ"ל.
המשיב דוחה גם את טענת המערערת לפיה הפרשנות שקיבל בית משפט קמא מרוקנת את תנית הפטור מכל תוכן, וטוען כי אין למערערת להלין אלא על עצמה, מאחר וניסחה תנית פטור לא ברורה ולא ניצלה את זכותה לבחון מיוזמתה את בריאות עינו של המשיב.

דיון
8.     לאחר שנתנו דעתנו לטענות הצדדים, אנו מחליטים לדחות את הערעור מנימוקיו של בית משפט השלום. מעבר לדרוש נוסיף:
עניין לנו בתניית פטור בפוליסה שהוצעה על ידי המערערת. תנייה בחוזה ביטוח ובכלל זה תניית פטור יש לפרש על פי לשונה ועל פי תכליתה.
לשון התנייה ברורה, ולפיה המערערת פטורה מאחריות כלפי המשיב לגבי אי כושר או נכות הנובעים במישרין או בעקיפין ממחלה או נכות עליהם הודיע המשיב למערערת.
לשון התנייה אינה מתייחסת כלל לטיפולים רפואיים כאלה ואחרים, ובמיוחד אין היא מתייחסת לניתוחים, ולא בכדי. נסיון החיים והגיון הדברים מלמדים שאין קשר הכרחי בין ניתוח שעבר המבוטח בעבר לבין מחלה או נכות שלו. עצם ביצועו של ניתוח אינו מוביל בהכרח למסקנה שעניין לנו בנכות או במחלה.

9.     גם תכלית ההוראה מובילה לאותה מסקנה. תניית הפטור נועדה לסייג את תחולת הביטוח לגבי מצב בריאותי (מחלה או נכות) של המבוטח בעת כריתת הסכם הביטוח. מידע רפואי מעצם טיבו מצוי בידיעתו של המבוטח ובמסגרת חוזה הביטוח עליו לגלות את כל המידע הנוגע אליו. גילוי המידע נועד להפעיל את תניית הפטור במקרה המתאים או לאפשר לחברת הביטוח לבדוק את הנתונים הרפואיים הנוגעים למבוטח ולהחליט אם היא מסייגת את היקף הביטוח או מחריגה ארוע מסוים, אם לאו.
עילת הביטול תקום למבטח רק אם לא קיים המבוטח את חובתו של סעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח תשמ"א-1981, או שהיתה מצידו 'הסתרה' כמובנה בסעיף 6(ג) לחוק. (ראו ע"א 1809/95 יהושוע הלמן ז"ל נ' לה נסיונאל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ(3), 77; ג' שלו, חובת הגילוי בחוזי ביטוח, הפרקליט מ', תשכ"א, 25).

10.     במקרה הנדון, גם מבלי להיזקק לסוגיית הפרשנות המצמצמת, עולה בבירור שהמשיב פעל על פי המוסכם וגילה למערערת שבעבר הרחוק עבר ניתוח בעינו השמאלית. כפי שכבר ציינו, עצם עובדה זו אינה מלמדת בהכרח שבמועד ההצהרה היתה למשיב נכות או מחלה.

11.     לא למותר לציין, כי הסכם הביטוח בין המשיב למערערת נערך כ-20 שנה לאחר ביצוע הניתוח. באותה עת, היינו בשנת 1991, לא סבל המערער מעיוורון. ככל הנראה עניין לנו בתהליך ממושך ביותר שראשיתו בעבר הרחוק וסיומו כיום, כאשר בשנת 1991 הוא טרם הגיע למצב של נכות. על כל פנים בידי המערערת היתה אפשרות לבדוק את מצב בריאותו של המשיב ערב עריכת חוזה הביטוח, ואם היתה מוצאת לנכון יכולה היתה להימנע מלבטח אותו. המערערת לא נהגה כך, ולכן אין היא יכולה לטעון כיום לתחולתה של תניית הפטור אשר על פי לשונה ותכליתה אינה חלה על הסיטואציה שלפנינו. כפי שנקבע בפסק דין פיאמנטה:
"נוכח הפער בין הצדדים לחוזה הביטוח והנטייה להרחיב ההגנה על המבוטח, על המבטח להסביר למבוטח במפורט ובמפורש, "ברחל בתך הקטנה", מהם תנאי הפוליסה, מהם הסייגים לכיסוי הביטוחי, ובמילים אחרות, מהו היקף הסיכון המבוטח. כך למשל, מקום שאין הפוליסה מגדירה במפורש מהם הסייגים וההגבלות לכיסוי הביטוחי, אין המבוטח יודע במדויק מהו היקף הסיכון המבוטח ועל כן גם קשה לצפות כי יידע מהו מידע מהותי למבטח (ראו גם: ע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' ישר, פ"ד מט (2) 749, 772-773)." (שם, עמ' 1817).

12.     מעבר לכל זאת קיים כלל פרשני, המעוגן היטב בפסיקה, על פיו יש לפרש פוליסת ביטוח נגד המבטח אשר הוא אביו מולידו של נוסח הפוליסה:
"פוליסת ביטוח יש לפרש כנגד המבטח, אשר הוא מנסחה של הפוליסה. פוליסת הביטוח, ככל חוזה - יש לתת לה פירוש לפי כוונת הצדדים, וכשיש ספק לגבי המובן של הוראותיה של פוליסת ביטוח שהוכנה על ידי החברה - יש לתת לה פרוש לטובת המבוטח (ע"א 192/61 "בחן" חברה לביטוח בע"מ נ. סיגטי, פד"י ט"ו, 1900); כך גם נאמר לענין זה בע"א 212/71 רונן נ. "להפונסייד", פד"י כ"ו 533, 541 - "העקרון של 'פרוש מסמך נגד המנסח' חייב לקבל בהצעת ביטוח משנה תוקף".
מן הכלל אל הפרט: כשם שיש לפרש פוליסת ביטוח נגד מנסחה, כך יש גם לפרש את תניות הפטור שבה נגדו."
(ע"א 188/84 - "צור", חברה לביטוח בע"מ נ' ברוך חדד, פ"ד מ(3), 1 עמ' 14-15).

לסיכום, מכל בחינה שהיא עולה בבירור שתניית הפטור אינה חלה על עניינו של המשיב ולכן אין המערערת יכולה להשתחרר מחבותה על פי פוליסת הביטוח.
לאור כל האמור לעיל, החלטנו לדחות את הערעור.
המערערת תישא בהוצאות ושכ"ט המשיב בסכום של 10,000 ₪.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. אובדן כושר עבודה לעצמאיים

  2. אובדן כושר עבודה של נהג

  3. אבדן כושר עבודה – פגיעה בגב

  4. אובדן כושר עבודה בביטוח חיים

  5. תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה

  6. ערעור ביטוח אובדן כושר עבודה

  7. עורך דין אובדן כושר עבודה המלצה

  8. אובדן כושר עבודה - שחקן כדורגל

  9. הצהרת בריאות - אובדן כושר עבודה

  10. הקטנת תשלומים באובדן כושר עבודה

  11. חישוב תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה

  12. ביטוח תאונות אישיות - אובדן כושר עבודה

  13. האם ביטוח אובדן כושר עבודה מכסה מחלת מקצוע

  14. אובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות ביטוח

  15. תביעה כספית לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה

  16. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי), התשס''ז-2006

  17. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון