נימוקי דחייה של חברת ביטוח

ביום 9.12.98 הוציא המפקח על הביטוח הנחיה לפיה "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקיי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".

בהתאם להנחיות אלו הכלל הנו אפוא כי המבטח אינו רשאי להעלות נימוק לדחיית תביעתו של מבוטח אם לא עשה כן בהזדמנות הראשונה. היוצא מן הכלל הנו כי ניתן להעלות נימוקי דחייה חדשים אם המדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר מועד הדחייה או כאשר לא היה ביכולת המבטח לדעת עליהן קודם לכן.

להלן החלטה בנושא נימוקי דחייה של חברת ביטוח:

החלטה

1.     המבקש קבלן לעבודות בנייה ושיפוצים. בינו לבין המשיבה (להלן גם: המבטחת) נכרת חוזה ביטוח חיים לפי פוליסה מספר 1795677 (להלן: הפוליסה) הכולל גם ביטוח בגין אי-כושר עבודה. במהלך שנת 2000 לקה המבקש בלבו, אובחן כסובל ממחלה כלילית ונזקק לניתוח מעקפים. הוא פנה אפוא בתביעה למבטחת וזו שילמה לו תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה עד ליום 1.4.03, מועד בו הופסק התשלום מהטעם, שהתברר כי כושר עבודתו לא נשלל לחלוטין שכן מסוגל הוא לעבוד בעבודות קלות אשר אינן מצריכות מאמץ גופני.

2.     המבטחת הודיעה למבקש על דחיית תביעתו במכתב מיום 3.11.03, בו גם הפנתה אותו לקבלת טיפול שיקומי באחת המסגרות הקיימות. צוין, כי בתום הטיפול תשקל זכאותו לתגמולי ביטוח בשנית. המבקש לא השלים עם עמדה זו והגיש תובענה זו לתשלום תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסה.

3.     בכתב ההגנה העלתה המשיבה טענות שונות אשר הצדיקו לדעתה הפסקת תשלום תגמולי הביטוח. המבקש סבור כי היות שבניגוד להנחיות המפקח על הביטוח לא העלתה זו טענות אלו בהזדמנות הראשונה מנועה היא מלהעלותן כעת. על כן הגיש את הבקשה דנן למחיקת סעיפים מכתב הגנה.

4.     ביום 9.12.98 הוציא המפקח על הביטוח הנחיה לפיה "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקיי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".

     הנחיה זו סויגה בהנחיה מיום 29.5.02 בה נאמר כי "חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם במועד בו דחתה את התביעה".

5.     בהתאם להנחיות אלו הכלל הנו אפוא כי המבטח אינו רשאי להעלות נימוק לדחיית תביעתו של מבוטח אם לא עשה כן בהזדמנות הראשונה. היוצא מן הכלל הנו כי ניתן להעלות נימוקי דחייה חדשים אם המדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר מועד הדחייה או כאשר לא היה ביכולת המבטח לדעת עליהן קודם לכן.

6.     סוגיית מעמדן של הנחיות המפקח על הביטוח והאם היוצאים מן הכלל הללו הנם בבחינת רשימה סגורה שבה ועולה בבתי המשפט.

נפסק, כי סמכויות המפקח על הביטוח, השאובות מחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, נועדו בין היתר להגן על ציבור המבוטחים, כאשר נקודת המוצא היא כי מערכת היחסים בינם לבין חברות הביטוח מאופיינת בהעדר שוויון מובנה, יחסי כוחות בלתי שקולים ופערי מידע לטובת חברות הביטוח (ראה רע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת חן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נד (3), 281, 303, וכן בג"צ 7721/96 איגוד שמאי ביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח, פ"ד נה (3), 625).

מדיניות משפטית ראויה צריכה אפוא לפרש בהרחבה את סמכויות המפקח וליתן להנחיותיו את תוקפן הראוי (ראה רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין, טרם פורסם (מתוך אתר נבו)). עם זאת, הנחיותיו אינן בגדר דין, ואינן יכולות לעמוד בסתירה לדין.

7.     בשאלה האם היוצאים מן הכלל מהווים רשימה סגורה נוטה עמדת הפסיקה לדעה כי אין המצב כך וכי ניתן להכיר גם במקרים אשר אינם נופלים בגדר הסייגים שמנה המפקח על הביטוח, כאשר הדוגמה המובהקת לכך הנו מקרה מרמה מצדו של המבוטח.

ראה ת"א (חיפה) 7391/01 הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ,דינים מחוזי לג' (7) 410 וכן ת"א (חיפה) 4672/03 ד.ס.א.ל מרחבים בע"מ נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ, לא פורסם.
8.     עקרונית, דעתי הנה כדעת הפוסקים הסבורים כי רשימת הסייגים המנויה בהנחיות המפקח על הביטוח אינה רשימה ממצה ויהיו מקרים בהם מותר יהיה למבטח להעלות טענות חדשות שזכרן לא בא בהזדמנות הראשונה.

9.     עם זאת, בטרם דנים בסוגיה המהותית ראוי לבחון את הפן הדיוני והוא, מהו השלב בו יש לדון בטענות אלו - האם על הסף, כבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה, או במסגרת הדיון גופו. סוגיית תוקפן של הנחיות המפקח על הביטוח ואפשרות המבוטח להתגונן בטענות חדשות הנה מהותית ותוצאותיה מרחיקות לכת. לכן נראה כי מלבד אותם מקרים ברורים וחד-משמעים (דוגמת המקרה בגינו ניתנה ההנחיה נשוא הדיון) בהם היו מלכתחילה בידי המבטח כל העובדות הרלוונטיות או שיכול היה לבררן על נקלה, ולו על ידי הפניית שאלה פשוטה למבוטח עצמו, לא יהיה נכון לדון בסוגיה כטענת סף.

לעומת זאת, בכל אותם מקרים מורכבים בהם לכאורה ניתן להניח שהיה צורך בחקירה ודרישה על מנת להתחקות אחר נסיבות המקרה, מן הראוי להשאיר את ההכרעה בסוגיה לתום הדיון, שהרי הכיצד ניתן יהיה לקבוע על הסף וללא שמיעת ראיות כי טענה מסוימת - ושוב הדוגמה המובהקת היא מרמה מצדו של המבוטח - יכול היה המבטח להעלות כבר בהזדמנות הראשונה?

10.     לא זו אף זו, התייחסות להנחיית המפקח על הביטוח כפשוטה עלולה להוביל לתוצאה הפוכה, שהרי על מנת שלא להמצא במצב בו תפגע זכותה להתגונן כדבעי מפני תביעת מבוטח יעלה המבטח בהזדמנות הראשונה כל נימוקי דחייה אפשריים. למותר לציין, כי אם יעשה כן יכולה עמדתו להתפרש כחסרת תום לב.

11.     לשיטתי, על מבוטח, הטוען כי חברת הביטוח מנועה מלהעלות טענות אשר לדעתו לא נטענו בהזדמנות הראשונה, להגיש כתב תשובה ועל ידי כך להקים פלוגתא חדשה הטעונה בירור והכרעה שיפוטית.

12.     למותר להוסיף ולציין, כי אם תתקבל עמדת המבוטח וייקבע שטענות המבטח דינן להדחות משום שלא הועלו בהזדמנות הראשונה אזי יהיה בית המשפט רשאי להשתמש בסמכותו לפסוק ריבית מיוחדת לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981. סביר להניח כי סיכון זה ירתיע מבטח מהעלאת טענות שלא העלה קודם לכן ויעשה זאת במשורה ולאחר שיקול ראוי.

13.     חרף עמדתי כפי שהובאה לעיל, אתייחס בקצרה לטענות הצדדים במקרה דנן. נראה, כי טענות ההגנה שמבוקש למחקן עולות בקנה אחד עם נימוקי הדחייה הראשונה או עם הנחיות המפקח על הביטוח המתירות במקרים מסוימים סטייה מהן ולפיכך דין הבקשה להדחות.

14.     המבקש עתר למחיקת סעיפים 1א ו-6ב לכתב ההגנה, אשר עניינם אי צירוף חוות דעת רפואית לכתב התביעה. טענה זו אינה נהירה, שהרי תביעת המבקש נדחתה על ידי המבטחת מהטעם שלא אבד כושרו לעבוד ועל כן אינו עומד בתנאי זכאותו לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה. הנטל להוכיח כי התקיימו תנאי הפוליסה מוטל על התובע ובהיות המחלוקת עניין שברפואה מוטל עליו לצרף חוות דעת רפואית בהתאם להוראת תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד- 1984.

יצוין, כי המבקש לא צירף לכתב התביעה העתק מפוליסת הביטוח, כך שבשלב זה יש לקבל את טענת המשיבה כי מצבו הרפואי של המבקש אינו מקנה לו זכות לתגמולי ביטוח לפי הפוליסה.

15.     עוד מבוקש למחוק סעיפים 8ב ו-24 לכתב ההגנה בהם נטען כי תשלום תגמולי הביטוח הופסק משהוברר כי המבקש אינו מצוי באובדן מלא של כושר העבודה. טענות אלו עולות בקנה אחד עם הנימוק שהועלה על ידי המשיבה במכתב הדחייה. לכן גם במקרה זה אין לה לבקשה על מה שתסמוך.

16.     כן מבוקש למחוק סעיף 25 לכתב ההגנה בו נטען אשם תורם של המבקש. טענה זו, הגם שהנה משפטית בעיקרה, מתיישבת לכאורה עם הנחיית המפקח על הביטוח, שכן אין אפשרות לקבוע עתה כי היה ביכולתה של המשיבה להעלותה קודם לכן.

17.     ביחס לסעיף 23 לכתב הגנה שגם אותו מבוקש למחוק, נטען כי המבקש הפר את חובת הגילוי ומסר תשובות כוזבות בנוגע למצבו הבריאותי. המדובר בייחוס כוונת מרמה למבקש בהסתירו מידע מהותי אודות מצבו הרפואי. גם סוג זה של טענות נכנס בגדר המקרים אותם לכאורה לא היה ביכולת המבטחת לדעת שעה שדחתה את תביעת המבקש ולכן עולה בקנה אחד עם הנחיות המפקח על הביטוח.

18.     הבקשה נדחית אפוא בזאת     

     הוצאות הבקשה תפסקנה בתום ההליך העיקרי.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. קנס על חברת ביטוח

  2. "בעיה" עם חברת הביטוח

  3. חוב פרמיה לחברת ביטוח

  4. ניסיון לרמות חברת ביטוח

  5. עורך דין נגד חברת ביטוח

  6. ניסיון להונות חברת ביטוח

  7. הסתרת פרטים מחברת הביטוח

  8. תשלום חברת הביטוח כמתנדבת

  9. דחיית ערעור של חברת ביטוח

  10. נימוקי דחייה של חברת ביטוח

  11. חובת הגילוי של חברת הביטוח

  12. חובת הבירור של חברת הביטוח

  13. תביעת חברת ביטוח נגד מע''מ

  14. הסתרת עבר פלילי מחברת ביטוח

  15. הפרת התחייבות של חברת ביטוח

  16. הסתרת מידע רפואי מחברת ביטוח

  17. פרשנות נגד המנסח - חברת ביטוח

  18. אי שיתוף פעולה עם חברת הביטוח

  19. בקשה לשחרור חברת ביטוח מייצוג

  20. חלוקת הנטל בין מבטחים צו קל כבד

  21. העלאת טענות חדשות של חברת ביטוח

  22. סירוב חברת הביטוח לשלם על גניבה

  23. תביעת ביטוח לאומי נגד חברת ביטוח

  24. חוב עבודות צנרת מטעם חברת הביטוח

  25. צירוף חברת ביטוח אמריקאית לתביעה

  26. פיצוי על עיכוב תשלום מחברת הביטוח

  27. תביעה בגין פיצוי נמוך מחברת ביטוח

  28. נימוקי דחייה נוספים של חברת ביטוח

  29. סירוב חברת הביטוח לשלם על גניבה בעסק

  30. תביעה של חברת ביטוח נגד מבוטח על חוב

  31. איחור בתשלום חברת ביטוח לביטוח לאומי

  32. חובת חברת הביטוח לפרט את נימוקי הדחיה

  33. חובת חברת הביטוח לשפות את ביטוח לאומי

  34. חתימה על שטר קבלה ושחרור של חברת ביטוח

  35. חברת הביטוח טענה כי לא נגרמה נכות מוחלטת

  36. התיישנות במהלך משא ומתן עם חברת הביטוח

  37. סירוב חברת הביטוח להגיש ערעור בשם המבוטח

  38. העלאת טענות בהזדמנות הראשונה - חברת ביטוח

  39. הכחשת נסיבות תאונת דרכים ע''י חברת הביטוח

  40. ביטול הסכם בין הביטוח הלאומי לחברות הביטוח

  41. הרחבת נימוקי דחיה בחוות דעת מטעם חברת הביטוח

  42. חבות חברת ביטוח כלפי מבוטח בביטוח נוסעים לחו"ל

  43. תביעה בגין איחור של חברת ביטוח בתשלום לביטוח לאומי

  44. קיזוז 20% מהפיצוי מחברת הביטוח בגין רשלנות תורמת

  45. האם חברת הביטוח חייבת "להזהיר" מבוטח מפני התיישנות ?

  46. חברת הביטוח טענה כי אין הצדקה להחלפת הפגוש בפגוש מקורי וחדש

  47. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון