מכתב דחיית ביטוח

המבוטח טען כי מכתב הדחייה של חברת הביטוח לא מהווה מכתב דחייה תקף עפ"י דין.

להלן החלטה בנושא מכתב דחיית ביטוח:

החלטה

בפני בקשה מטעם התובע למחיקת סעיפים מכתב ההגנה מטעם הנתבעת 1.

1.     מבוא
עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בסכום של 78,071 ₪ מכוח פוליסת ביטוח מס' 5-2872426-8 (להלן:"הפוליסה"), שכללה, בין היתר, לטענת התובע, כיסוי ביטוחי לנזקי הצפה.
על פי הנטען בכתב התביעה, בתאריך 11.1.06, עיסקו של התובע הוצף תוך גרימת נזקים למבנה ולתכולה (להלן:"ההצפה"). בסמוך לאירוע שלחה הנתבעת 1 שמאי מטעמה לבדיקת הנזקים שנגרמו.
בתאריך 4.12.07, התובע פנה אל הנתבעת 1 באמצעות בא כוחו, לשם מימוש זכויותיו על פי הפוליסה.
בתאריך 19.03.08 הוגשה התובענה שבכותרת.
בתאריך 19.06.08 הנתבעת 1 דחתה תביעת התובע, בין היתר מאחר והאירוע נשוא התובענה אינו מכוסה במסגרת הפוליסה (להלן:"מכתב הדחייה").
הנתבעת 1 מתייחסת למכתבה זה כמכתב דחייה ואילו התובע טוען כי מכתב זה לא מהווה מכתב דחייה תקף עפ"י דין.

2.     טענות הצדדים     
לטענת התובע, יש למחוק את סעיפים 1.א. לכתב ההגנה של הנתבעת 1 עד וכולל ה"הטעם החמישי" בעמוד 3 לכתב ההגנה, פסקה שנייה בסעיף 8 לכתב ההגנה וסעיף 9 לכתב ההגנה. לטעמו הטענות המופיעות בפרטי הגנה אלה, היו אמורות להיכלל במכתב הדחייה, אך מכתב הדחייה שנשלח ע"י הנתבעת 1 אינו מהווה מכתב דחייה תקף כדין מאחר ונשלח כשנתיים וחצי לאחר ההצפה.
עוד טען התובע, כי העלאת הטענות המפורטות, מהווה סטייה מהוראות המפקח על הביטוח מיום 9.12.98 ומיום 29.5.02, ומהרציונל שעומד בבסיסן, ולפיכך יש להורות על מחיקת הטענות הנ"ל מכתב ההגנה.
הנתבעת 1 מתנגדת לבקשה. לטעמה, הרציונל העומד בבסיס הנחית המפקח על הביטוח, עליה סומך התובע את בקשתו, הינו לאפשר למבוטח להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולכלכל את צעדיו. לטענתה, מאחר והתובע יוצג ע"י עו"ד כבר בפנייתו הראשונית אליה ובטרם פנייתו לבית המשפט, הרציונל העומד בבסיס ההנחיה אינו רלוונטי.
הנתבעת 1 טוענת בנוסף כי התובע קיבל מכתב דחייה ביום 19.6.08, עובר להגשת כתב הגנתה. (התובענה כאמור הוגשה בתאריך 19.3.08. א.ב.).
הנתבעת 1 מסבירה, כי בהתאם לפסיקה, אף אם לא שלחה מכתב דחייה, יש באפשרותה להתגונן בטענות ביחס לגובה הנזק. משכך, אין למחוק את הטעם השני והחמישי לדחיית הכיסוי הביטוחי אשר פורטו בכתב הגנתה.
הנתבעת 1 טוענת עוד, כי אין להחיל את הסנקציה הקבועה בהנחיית המפקח על הביטוח מקום בו היא תגרום להרחבת מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים שמלכתחילה לא היו מבוטחים עפ"י הפוליסה. משכך, לטענתה, היא אינה מנועה מלטעון את הטענות המפורטות בטעמים הראשון והשלישי בדבר הנחת הפריטים שניזוקו ישירות על הרצפה בניגוד לנדרש בהתאם לתנאי הפוליסה ובדבר העדר כיסוי בגין אבדן רווחים, בהתאמה.
הנתבעת 1 מוסיפה וטוענת כי אין למחוק את סעיף 9.ד. בדבר שיפוי בגין נזקים שלא כוסו במסגרת סכום ההשתתפות העצמית, שכן אין מדובר בנימוק לדחיית הכיסוי; ואת סעיף 9.ג. לפיו, אין לפסוק תוספת ריבית מיוחדת, שכן, מדובר בטענה משפטית שאין מקורה בפרשנות הפוליסה או נימוק לדחיית הכיסוי הביטוחי.

3.     דיון
סעיפים 60-62 לחוק הפיקוח על עסקי הביטוח, תשמ"א - 1981, מקנים למפקח על הביטוח סמכויות רחבות לברר ולדון בתלונות הציבור. המפקח על הביטוח מוסמך להתערב ביחסים החוזיים שבין חברת הביטוח והמבוטח, ובין היתר, להורות על הסדרים כלליים ולקבוע כללים מנחים המחייבים את חברות הביטוח (ראה: בג"צ 7721/96 איגוד שמאי ביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח , פ"ד נה (3) 625, 640-642).
בהנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.1998 התייחסה המפקחת לחובתה של חברת הביטוח לפרט ולפרש בפני המבוטח את הנימוקים לדחיית תביעתו והורתה כדלקמן:
"3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "התובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של המבטחת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו.
4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.
5. על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענת המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב... "
הנחיה זו סויגה במסגרת הנחיה מאוחרת מיום 29.5.2002:     
"... חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה".
אישור בדבר תקפן המחייב של הנחיות המפקח על הביטוח, התקבל בהחלטת בית המשפט העליון ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין וכדברי כב' השופט רובינשטיין:
"הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השוויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט."
     עם זאת הוסיף בית המשפט וקבע:
"... ייתכנו נסיבות - אם גם חריגות - שיצדיקו העלאתן של טענות נוספות בבית המשפט מעבר לנטען בתשובות המבטחות למבוטחים, והדלת לא תינעל כליל. נסיבות אלה, בסופו של יום, יהיו כאלה שהצדק זעק בהן כנגד יישום ההנחיה, כגון שנטען למרמה של המבוטח - התובע, כבפרשת מנורה הנזכרת, ואין מקום לקבוע רשימה סגורה. זאת בנוסף לסייגים שבהנחיית המפקח מיום 23.5.02, כאמור. מכל מקום, ראוי שנסיבות אלו יפורשו בצמצום, שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח".
הנתבעת 1 טוענת, כי במקרה בו התובע היה מיוצג ע"י עו"ד בעת פניתו אליה, אין להחיל את הנחיות המפקח כאמור לעיל. אין מקום לטענה זו, שכן, קבלת טענה זו תאיין את אחד הטעמים העומדים בבסיס הנחיות המפקח בדבר יעילות משפטית ובחינת כדאיותה של הגשת תביעה משפטית. אף אם התובע היה מיוצג עת פנה לנתבעת 1, הרי כל עוד לא פרטה הנתבעת 1 את טענותיה במפורש, לא ניתנה לתובע ובא כוחו האפשרות להעריך ולבחון את טענותיה השונות של חברת הביטוח.
לא זו אף זו, במקרה דנן, הנתבעת שלחה את מכתב הדחייה לתובע שלושה חודשים לאחר הגשת התובענה, כשישה חודשים לאחר פניית התובע בכתב וכשנתיים וחצי לאחר אירוע ההצפה, לא פחות.
השאלה הנשאלת הינה האם בנסיבות אלה יש להתייחס למכתבה של הנתבעת מיום 19.06.08 כמכתב דחייה ולבחון את כתב ההגנה לאורו או שמא יש להתייחס למקרה דנן כמקרה בו לא נשלח מכתב דחייה כדין ?
כב' השופטת בלהה טולקובסקי בבש"א 163633/08 בת"א (שלום-ת"א) 17381/08 אלברט אלבז נ' הראל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "פרשת אלבז"), דנה בשאלת מסגרת הזמן בה על המבטחת לשלוח מכתב דחייה בו יפורטו הנימוקים לדחיית התובענה כדלקמן:
" ... מהי מסגרת הזמן בה על המבטחת לשלוח מכתב דחייה בו יפורטו הנימוקים לדחיית התביעה?
סעיף 23 (א) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: 'החוק'), קובע כי: 'משנמסרו למבטח הודעה על קרות מקרה הביטוח ותביעה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח, על המבטח לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותו'. החוק אינו קובע מהו אותו פרק זמן בו על המבטחת, להשלים ברור התביעה אך מלשון הוראת סעיף 23 (א) לחוק, הנוקטת בדיבור "מיד", ניתן להסיק כי מדובר במסגרת זמן, קצרה יחסית....
על המבטחת, לפעול לברור התביעה ולפרט את הנימוקים לדחייתה, תוך זמן סביר. בענייננו, לא ראיתי צורך להידרש לתחימת והגדרת אותו זמן סביר, שכן נראה כי ששה חודשים, הינם למעלה ממסגרת זמן סבירה, לברור התביעה ופרוט הנימוקים לדחייתה... "
לפיכך, נראה כי הנתבעת 1 לא שלחה את מכתב הדחייה בנסיבות במסגרת זמן סביר. משכך, אין לבחון את כתב ההגנה לאורו כי אם לבחנו כאילו לא נמסר כתב דחייה כלל.
עדיין, ובנסיבות שכאלה, יש לאפשר לנתבעת להתגונן בטענות ביחס לשיעור הנזק.
הנתבעת 1 מתייחסת לשיעור הנזק בסעיפים 1.א.ג. הטעם השני שבו מציינת הנתבעת שיעור הנזק הנמוך משיעור ההשתפות העצמית, וכך גם מציינת בסעיף 9.ד.
לפיכך, איני נעתר לבקשה למחיקת פרטים אלה מכתב ההגנה.
בנוסף הנני מקבל את טענת הנתבעת 1 כי חוב פרמיה נטען המתייחס לשיעור הנזק, והינו בר קיזוז אפשרי, אין מקום למוחקו, כעולה מסעיף 1.א.ג. בטעם החמישי. אפילו תאמר כי היה מקום לציין זאת במסגרת מכתב הדחיה, עדיין זכותה זו של הנתבעת אינה נעלמת והיא ניתנת לתביעה נפרדת.
לפיכך, ועל מנת שלא ליצור הליך משפטי נוסף, ולשם יעילות ההתדיינות, גם מטעם זה, אין מקום למחוק הסעיף.
באשר לנסיבות בהן יותר למבטחת להוסיף ולהתגונן בטענות נוספות, מעבר לאמור במכתב הדחייה, קבע כב' השופט כהן שני סייגים לתחולת הנחיות המפקחת על הביטוח בבש"א 12838/02 בת.א. (חיפה) 739/01 הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ (להלן:"פרשת גידולי שדה") כדלקמן:
"מבלי לנסות לקבוע רשימת מקרים סגורה, נראה לי, כי בשני המקרים הבאים יהיה קשה להחיל את הסנקציה שנקבעה בהנחיית המפקחת על הביטוח:
א) מקרה בו מדובר בעובדה, שנודעה למבטח לאחר שהמבטח דחה את תביעת המבוטח, והמבטח לא יכול היה לדעת העובדה שנתקבלה עת פעל לבירור חבותו;
ב) מקרה בו הסנקציה שעל פי הנחיית המפקחת על הביטוח תרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים, שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח".
לפיכך, ובמקרה בו הסנקציה על פי הנחיית המפקחת על הביטוח תרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים, שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח, אין מקום להורות על מחיקת הסעיפים הרלוונטיים מכתב ההגנה. מכאן, שאין למחוק את סעיפים 1.א.ג. טעם ראשון וטעם שלישי וכן סעיף 8 פסקה שנייה.
איני נעתר אף למחיקת סעיף 9.ד. מטעמי התגובה כמפורט לעיל.
מאידך, אני נעתר למחיקת סעיף 1.א.ג. טעם רביעי בדבר הכשלת בירור החבות, סייג השולל את זכאות התובע לתגמולי ביטוח מכח הפוליסה מאחר ונתבעת 1 הייתה אמורה לטעון טענה זו בהזדמנות הראשונה (ראו: ת.א. (ת"א) 35220/07 פאני יעקבי נ' איילון חב' לביטוח בע"מ (כב' השו' דליה אבי גיא, 14.5.08).

סיכום
אני נעתר למחיקת סעיפים 1.א.ג. טעם רביעי בלבד. יתר הסעיפים יוותרו על כנם.
הוצאות הבקשה תיבחנה עם סיום ההליכים.
     





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ביטוח כפל

  2. ביטוח חטיפה

  3. ביטוח ציורים

  4. ביטוח מבנה עסק

  5. ביטוח תיקון גג

  6. ביטוח נזקי מים

  7. ביטוח נזק בזדון

  8. הוכחת מקרה ביטוח

  9. חוב לביטוח דירה

  10. ערעור ביטוח חווה

  11. הונאת ביטוח רכוש

  12. מכתב דחיית ביטוח

  13. ביטוח נזקי ריסוס

  14. חשד להונאת ביטוח

  15. כפל ביטוח השתתפות

  16. ממתי מתחיל הביטוח ?

  17. תקופת אכשרה ביטוח

  18. ביטוח עבודת קטינים

  19. חלוקת אחריות ביטוח

  20. ביטוח סחורה בהעברה

  21. ביטוח מקיף בניינים

  22. אי מסירת הצעת ביטוח

  23. תאונה בהודו - ביטוח

  24. שכר מנתח ביטוח מגדל

  25. הסעה בשכר ללא ביטוח

  26. ביטוח תאונה בתאילנד

  27. ביטוח סחורות בהעברה

  28. תאונת פגע וברח ביטוח

  29. ביטוח תכשיטים בדירה

  30. הצעת חוק ביטוח ספקים

  31. תאונת צלילה - ביטוח

  32. חוזר המפקח על הביטוח

  33. אי שמירת מרחק - ביטוח

  34. תביעת ביטוח רעידת אדמה

  35. גביית יתר של דמי ביטוח

  36. ביטוח פגיעה בצינור מים

  37. ערעור חוב פרמיות ביטוח

  38. ביטוח דירה שאינה תפוסה

  39. ביטוח ימי - חסר במטענים

  40. הגבלת תקרת אחריות ביטוח

  41. אי תשלום דמי ביטוח דירה

  42. ערעור על התיישנות ביטוח

  43. סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח

  44. ביטוח נזקי טבע מי גשמים

  45. דרישות מיגון ביטוח דירה

  46. הוספת טענות דחיית ביטוח

  47. הפעלת אזעקה כתנאי לביטוח

  48. ביטוח נזקים למטען בהובלה

  49. הקטנת הנזק בתביעות ביטוח

  50. ביטוח אחריות פגיעה מאחור

  51. סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח

  52. חשד בדבר אמיתות מקרה ביטוח

  53. התיישנות ביטוח נזקי צד ג

  54. ביטוח נזקים עקב סופת ברד

  55. התיישנות תביעת כפל ביטוח

  56. ביטוח נזקים שנגרמו בזדון

  57. התיישנות מיום מקרה הביטוח

  58. מקרה ביטוח - אי הגשת תביעה

  59. ביטוח ארגז דחס להובלת אשפה

  60. התיישנות ביטוח תאונות ילדים

  61. התיישנות תביעת ביטוח 3 שנים

  62. ביטוח הוצאות רפואיות בחו''ל

  63. שקרים של המבוטח בהצעת ביטוח

  64. התיישנות תביעות ביטוח אחריות

  65. חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981

  66. ביטוח ימי ותביעות - עורך דין

  67. הפרשות לקרן ביטוח פועלי בניין

  68. חלוקת אחריות ביטוח גורר ונגרר

  69. אישור העדר תביעות כתנאי לביטוח

  70. הכחשת שיחת טלפון עם חברת ביטוח

  71. הסתרה של עניין מהותי ע"י המבוטח

  72. ביטוח נזקי הובלה מישראל לארה''ב

  73. גביית יתר של תשלומי פרמיית ביטוח

  74. זכות הגישה לערכאות בתביעות ביטוח

  75. הוראות המפקח על הביטוח מכתב דחייה

  76. הסכמה להארכת התיישנות תביעת ביטוח

  77. המשך גביית פרמיה לאחר מקרה הביטוח

  78. קבלת תגמולי ביטוח גבוהים מסכום הנזק

  79. חובת אזהרה לגבי מועדי התיישנות ביטוח

  80. טענת מסירת גרסא שקרית עקב היעדר ביטוח

  81. סעיף 16 לחוק חוזה הביטוח קולקטיב פסיקה

  82. תקנות ביטוח נפגעי חיסון, התשנ''ג-1992

  83. המעמד המשפטי של הנחיות המפקח על הביטוח

  84. תחולת הנחיות המפקח על הביטוח בתיקי פלת''ד

  85. צו הפיקוח על עסקי ביטוח (פקדונות), התשמ"ב-1981

  86. תקנות מס הכנסה (ניכוי מעמלת-ביטוח), תשכ''ד-1964

  87. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (אגרות), התשמ''ד-1984

  88. צו מס הכנסה (קביעת עמלת-ביטוח כהכנסה), תשכ"ד-1963

  89. צו חוזה הביטוח (אי-תחולת הוראות החוק), התשמ"ד-1983

  90. חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) התשמ"א-1981

  91. הנטל להוכיח כי תגמולי הביטוח שולמו כדין ולא "בהתנדבות"

  92. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (סדרי דין בערעור), התשמ''ב-1981

  93. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (פרטי דין וחשבון), התשנ''ח-1998

  94. צו חוזה הביטוח (קביעת סוגי עסקאות עליהן לא יחול החוק), התשמ"ו-1986

  95. צו הפיקוח על עסקי ביטוח (תכניות ביטוח חדשות ושינוי תכניות), התשמ"ב-1981

  96. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (איסור גביית תוספת לדמי הביטוח), התשמ''ג-1983

  97. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאי חוזה לביטוח דירות ותכולתן), התשמ''ו-1986

  98. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזי ביטוח), התשמ''ב-1981

  99. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (דירקטוריון וועדותיו), התשס''ז-2007

  100. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (דינים וחשבונות כספיים), התשס''ז-2007

  101. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (הפחתה של סכומי העיצום הכספי) התשס''ח-2007

  102. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (דרכי חישוב הפרשות לתביעות עתידיות בביטוח כללי), התשמ''ה-1984

  103. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח), (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס''ד-2004

  104. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון