התיישנות ביטוח תאונות אישיות


להלן פסק דין בנושא התיישנות ביטוח תאונות אישיות:

פסק דין

השופט ר' סוקול

1.     שוב נזקקים אנו לדון בשאלת התיישנות תביעה לתגמולי ביטוח על-פי פוליסה לביטוח תאונות אישיות.

2.     הערעור שבפנינו מופנה נגד פסק דינה של כב' השופטת ר' פוקס, מבית משפט השלום בחיפה (ת"א 1219/99), שניתן ביום 1.9.2005, במסגרתו דחה בית המשפט על הסף תביעה שהגיש המערער נגד המשיבה לקבלת תגמולי ביטוח.

3.     המערער, יליד 1952, היה מבוטח אצל המשיבה בפוליסת ביטוח לבתי עסק ובתי מלאכה הכוללת פרק הדן בביטוח תאונות אישיות (פרק 7) (פרק זה להלן: "פוליסת הביטוח").

     ביום 16.7.1998 החליק המערער ממשטח העבודה שעליו עבד ונחבל בברכו (להלן: "התאונה"). בעקבות הפגיעה נותר המערער תקופה ארוכה באי-כושר עבודה. המשיבה שילמה למערער תגמולים בגין תקופת אי-הכושר, ואין כל טענה לעניין זה.



4.     ביום 5.1.2004, כ-5.5 שנים לאחר התאונה, הגיש המערער את תביעתו לבית משפט קמא, בה עתר לחייב את המשיבה לשלם לו תגמולי ביטוח בשל הנכות הצמיתה שניתנה לו בעקבות התאונה. התביעה הוגשה על-פי סעיף 1(ד)(1) לפוליסת הביטוח.

     את תביעתו סמך התובע על החלטת הוועדה הרפואית לעררים של המוסד לביטוח לאומי מיום 9.3.2003, אשר קבעה כי נותרה לו נכות צמיתה בשיעור של 12.5% החל מיום 1.8.1999.

5.     הנתבעת מצדה כפרה בטענת התובע וביקשה כי בית המשפט יורה על סילוק התביעה על הסף מחמת התיישנות. הנתבעת ביססה טענתה על הוראת סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: "חוק הביטוח"), הקובע כי "תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח". לשיטת הנתבעת, מועד קרות מקרה הביטוח הוא מועד התאונה, דהיינו 16.7.1998, ועל כן התביעה התיישנה כבר ביום 15.7.2001.

6.     בתגובה השיב התובע וטען כי המועד שבו אירע מקרה הביטוח הינו מועד קביעת נכותו הצמיתה על-ידי הוועדה הרפואית, דהיינו 3.9.2003.

7.     בית משפט קמא בחן את טענות הצדדים וקבע כי המועד שבו קמה לתובע עילת תביעה לתגמולי ביטוח הינו המועד שבו התברר כי נזקו של התובע אינו נזק של "מה בכך". מועד זה, לגישת בית משפט קמא, הינו ביום קרות התאונה. עוד ציין בית המשפט כי אפילו אם המועד לתחילת תקופת ההתיישנות היה במועד בו בשלה זכות התובע לפנות לקבלת סעד בבית משפט, הרי על-פי המסמכים שצירף התובע עצמו, מועד זה הינו 1.8.1999, שכן על-פי קביעת הוועדה הרפואית לעררים של המוסד לביטוח לאומי זה המועד שבו התגבשה נכותו הצמיתה.

8.     סעיף 31 לחוק הביטוח קובע כי "תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים מיום מקרה הביטוח". לפיכך נקודת המוצא לדיון הינה הגדרת מקרה הביטוח כהגדרתו בהסכם שבין הצדדים.



     בפרק 7 לפוליסה מוגדר מקרה הביטוח כדלקמן:

פגיעה גופנית בלתי צפויה, כתוצאה מתאונה שנגרמה במישרין על ידי סיבה חיצונית אשר ללא תלות בגורם אחר היוותה את הסיבה הבלעדית לאחד מאלה:

א. מותו של המבוטח או נכותו - בתנאי שהמוות או הנכות נגרמו תוך שנים עשר חודשים מתאריך מקרה הביטוח.
[...]

     רואים אנו כי מקרה הביטוח, במקרה של תביעה לקבלת תגמולים עקב נכות, הינו פגיעה גופנית בלתי צפויה כתוצאה מתאונה, אשר היוותה את הסיבה הבלעדית לנכותו של המבוטח. הואיל וגרימת הנכות מהווה אחד מרכיבי עילת התביעה, עולה השאלה מהו מועד הנכות.

9.     בפסיקה נמצאה התייחסות לשלושה מועדים רלוונטיים; מועד ההתרחשות (יום התאונה), מועד התגבשות הנכות הצמיתה ומועד קביעת הנכות על-ידי המומחה הרפואי. מוסכם על הכול כי מועד אחרון זה הינו מועד אקראי בלבד, ולכן אינו יכול לספק את התשובה לשאלה שבפנינו (ראה השופט ש' לוין, ברע"א 1395/00 אהוד צפריר נ' אררט חברה לביטוח בע"מ, תק-על 2000(1) 1180).

10.     ניתן להעלות מועדים אפשריים נוספים לרשימת המועדים האמורים, כמו המועד שבו אדם סביר ונבון היה מבין מהנסיבות כי נגרמה לו נכות צמיתה. מועד כזה עשוי להיות מוקדם או מאוחר למועד שבו, על-פי חוות דעת רפואית, התגבשה הנכות הצמיתה. קביעת מועד זה מתיישבת עם הלכות בית המשפט במסגרת תביעות נזיקין, שהרי כבר נפסק כי בתביעה לפיצוי בגין נזק שנגרם בעוולה, המועד הרלוונטי הינו המועד שבו כל ניזוק בר-דעת היה מבין כי קמה לו עילת תביעה בגין הנזק (ראה ע"א 220/84 בועז אגיוף נ' קיבוץ גבת, פ"ד מ(1) 528).

11.     הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה מחזקת את הפירוש לפיו בדרך כלל מועד ההתרחשות הוא המועד בו מתחיל מירוץ ההתיישנות, אולם במקרה שבו נגרמה למבוטח נכות, מועד התגבשותה של הנכות הוא שיתחיל את מירוץ ההתיישנות (בדומה לקביעת הרוב בפרשת אמיתי, ע"א 1105/01 [תל-אביב] אמיתי דוד נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, תק-מח 2003(2) 94).

     עם זאת, מוסיפה הגדרת מקרה הביטוח הוראה נוספת ולפיה תובא בחשבון רק נכות שנגרמה תוך שנים-עשר חודשים מיום ההתרחשות.

12.      ניתן לטעון כי משמעות הוראה נוספת זאת הינה כי אם הנכות לא התגבשה תוך שנים-עשר חודשים מיום ההתרחשות, לא תעמוד למבוטח כל עילה. פירוש נוסף שניתן להעלות הינו כי בתביעה בגין נכות שנגרמה בתאונה יחל מירוץ ההתיישנות לכל המאוחר בתום שנה מיום ההתרחשות, אף אם באותו מועד טרם התגבשה הנכות הצמיתה.

     דומני שאין מקום לפירושים מגבילים אלו, שכן ההגדרה מתייחסת לנכות שנגרמה תוך שנים-עשר חודשים מיום ההתרחשות, ולאו דווקא למועד שבו התגבשה הנכות הצמיתה. הביטוי "נכות שנגרמה" יוצר קושי, שהרי עוסקים אנו רק בנכות הקשורה סיבתית להתרחשות - לתאונה, ועל כן מועד הגרימה הינו מועד ההתרחשות. יתרה מזו, ההגדרה הינה של מקרה הביטוח, ועל כן יש סתירה פנימית בתנאי כי הנכות נגרמה תוך שנים-עשר חודשים "מתאריך מקרה הביטוח" כחלק מההגדרה.

     נראה כי הפירוש הסביר להוראה זו הינו כי התנאי הנוסף מתייחס למועד ההתגלות (גילוי הנכות), ולא למועד הגרימה.

13.     סעיף ההגדרות בפוליסת הביטוח כולל גם הגדרה של "נכות מלאה צמיתה" ו"נכות חלקית צמיתה". סעיף 1(ד) דן בתגמולים בגין נכות צמיתה. בסעיף 1(ד)(1) נאמר:

משנקבעה למבוטח נכות צמיתה חלקית או מלאה לא יהיה זכאי עוד לפיצוי על בסיס אי כושר זמני לעבודה עקב אותו מקרה ביטוח. כל סכום ששולם בשביל תקופה שלאחר התגבשות הנכות כאמור ייזקף לחשבון הפיצוי הסופי בגין נכות צמיתה.

     משמע הפוליסה עצמה מניחה שמועד התגבשות הנכות עשוי להיות שונה ממועד ההתרחשות, וכי התגבשות הנכות משנה את זכויות המבוטח.

     התייחסות זו של המבטחת מחזקת את הפירוש לפיו המועד הרלוונטי לתחילת מירוץ ההתיישנות הינו מועד התגבשות הנכות.

14.     אוסיף עוד ואציין כי מטיבה של כל נכות צמיתה שאינה אלא קביעה המבוססת על הנחות וציפיות במועד הקביעה. גם לאחר שנקבעת נכות צמיתה, על-פי המבחנים המקובלים, עשוי מצבו של הנפגע להשתנות, בין להחמרה ובין להקלה. אפשרות זו של שינוי במצב אינה משנה את מועד תחילת מירוץ ההתיישנות. מרגע שעל-פי מבחנים רפואיים מקובלים התגבשה נכות צמיתה, או אולי מהרגע שבו כל בר-דעת היה מבין שקמה לתובע עילת תביעה לתגמולים בגין התגבשות הנכות, מתחיל המירוץ. יוצא שקביעת נכות בשיעור אחר, לאחר שכבר נקבעה נכות צמיתה קודמת, אינה משנה את מועד תחילת מירוץ ההתיישנות.

15.     דומני כי במקרה הנוכחי אין צורך להכריע מהו מועד קרות מקרה הביטוח לפי הפוליסה, שכן כל המועדים האפשריים מביאים למסקנה כי התביעה התיישנה. אין חולק כי ממועד ההתרחשות חלפו למעלה מ-3 שנים. כך גם ברור כי מועד גילוי הנזק היה סמוך למועד ההתרחשות, ולכן גם ממועד הגילוי חלפה תקופת ההתיישנות. גם אם נקבל את הגישה לפיה מירוץ ההתיישנות מתחיל במועד התגבשות הנזק, הרי שעל-פי חוות דעת המוסד לביטוח לאומי, עליה סמך המערער, נכות זו התגבשה כבר ביום 1.8.1999. אם נפנה לחוות הדעת שהגיש המערער, הרי שזו ניתנה כבר ביום 6.9.2000, והמומחה מטעם המערער מצא כבר באותו מועד כי נגרמה לו נכות צמיתה בשיעור של 10%.

16.     ברי גם כי אם נקבל את קביעת בית המשפט קמא לפיה המועד שבו נתגלה נזק ממשי, שאינו נזק של "מה בכך", הוא המועד הרלוונטי, הרי שמועד זה קדם אפילו למועד מתן חוות הדעת, דהיינו, לכל המאוחר, במועד הגשת התביעה לקביעת דרגת נכות בפני המוסד לביטוח לאומי.

17.     המערער יכול היה לטעון כי חל על המקרה סעיף 8 לחוק ההתיישנות, התשי"ח-1958, המורה כי במקרה שבו"נעלמו מן התובע העובדות המהוות את עילת התובענה", יידחה מועד תחילת ההתיישנות עד למועד שבו נתגלו לתובע יסודות עילת התביעה. לכאורה יכול המערער לטעון כי כל עוד לא נקבעה דרגת הנכות, "נעלמה" ממנו עובדה רלוונטית להוכחת זכותו. טענה זו אף היא אינה יכולה להועיל למערער, שכן העובדות המהוות את עילת התביעה היו ידועות לו לכל המאוחר כאשר פנה למוסד לביטוח לאומי. מכל מקום, מבחן הידיעה אינו מבחן סובייקטיבי, ועל כן ברי כי התובע יכול היה לברר ולהמציא חוות דעת על נכותו עוד בטרם קיבל את החלטת הוועדה הרפואית - כפי שאף עשה בפועל כאשר פנה למומחה מטעמו.

18.     לאור כל האמור אציע לחבריי לדחות את הערעור ולחייב את המערער לשלם למשיבה הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 6,000 ₪.



רון סוקול, שופט

השופט ש' ברלינר

אני מסכים.



שמואל ברלינר, שופט


השופט י' עמית

מבלי לקבוע מסמרות בשאלה העקרונית המתעוררת בפנינו, אני מסכים לתוצאה אליה הגיע חברי, השופט סוקול, באשר התביעה התיישנה על-פי כל אחת מהחלופות עליהן הצביע בסעיף 15 לחוות דעתו.



יצחק עמית, שופט

אשר על כן הוחלט לדחות את הערעור ולחייב את המערער לשלם למשיבה הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 6,000 ₪.

הפיקדון שהופקד על-ידי המערער, יועבר למשיב לתשלום הוצאותיו.






לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. עורכי דין תאונות אישיות

  2. תביעת ביטוח תאונות אישיות

  3. ביטוח תאונות אישיות ומחלות

  4. התאבדות ביטוח תאונות אישיות

  5. התיישנות ביטוח תאונות אישיות

  6. בית ספר ללא ביטוח תאונות אישיות

  7. ביטוח תאונות אישיות - תאונת דרכים

  8. ביטוח תאונות אישיות לפי חוק הספורט

  9. ביטוח תאונות אישיות לתלמידים - פיגוע

  10. זכות יורשים פוליסת ביטוח תאונות אישיות

  11. ביטוח תאונות אישיות לתלמידים בתאונת דרכים

  12. התיישנות ביטוח תאונות אישיות בתאונת דרכים

  13. בקשה לדחיית התביעה על הסף מחמת התיישנות פוליסת תאונות אישיות

  14. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון