הצהרת בריאות - אובדן כושר עבודה

התובעת טענה כי הצהרת הבריאות שלה בהצעה לביטוח, שם שללה (בין השאר) בעיות בעמוד השדרה, מולאה על ידי סוכן הביטוח, שלא על דעתה; ועל כן אין מקום לזקוף את המצג המטעה לחובתה.

להלן פסק דין בנושא הצהרת בריאות - אובדן כושר עבודה:


פסק-דין חלקי

מבוא וטענות הצדדים

  1.      לפניי תביעה לתגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה, ולהשבת דמי ביטוח ששולמו חרף התחייבות ביטוחית לפטור מדמי ביטוח כאמור בעקבות אבדן כושר עבודה.
  2.      התובעת טענה בכתב התביעה כי איבדה את כושר עבודתה בשל נכות בעמוד השדרה שלה. במענה לדחיית דרישתה לתגמולי ביטוח לפי חוזה הביטוח על ידי הנתבעת, בטענה כי התובעת לא גילתה לנתבעת על שסבלה מבעיות בעמוד השדרה עובר לכריתת חוזה הביטוח - טענה התובעת בכתב התביעה, ושוב בתצהיר העדות הראשית מטעמה, כי מעולם לא סבלה מבעיות רפואיות בגבה או בעמוד השדרה.
  3.      בסיכומיה זנחה התובעת את טענתה האמורה. תחת זאת טענה התובעת לראשונה כי הצהרת הבריאות שלה בהצעה לביטוח, שם שללה (בין השאר) בעיות בעמוד השדרה, מולאה על ידי סוכן הביטוח, שלא על דעתה; ועל כן אין מקום לזקוף את המצג המטעה לחובתה.
  4.      הנתבעת טענה בכתב הגנתה, בין השאר, כי הוטעתה על ידי המצג הכוזב האמור, וכי לו ידעה על מצבה הרפואי של התובעת לאשורו - לא הייתה מבטחת אותה בגין אבדן כושר עבודה; על-כל-פנים לא בהתייחס לאבדן כושר עבודה על רקע בעיות בעמוד השדרה. לפיכך טוענת הנתבעת כי דין החוזה להתבטל. עוד טוענת הנתבעת כי במועד כריתתו של החוזה המשלים בדבר הפטור מדמי ביטוח במקרה של אבדן כושר עבודה - כבר הייתה התובעת שרויה במצב של אי-עבודה עקב המצב הרפואי האמור. על כן יש לראות חוזה זה כבטל.
  5.      הנתבעת התייחסה בסיכומיה לטענה החדשה שהעלתה התובעת בסיכומיה-שלה, וטענה כי מדובר בהרחבת חזית פסולה.
  6.      הצדדים הסכימו כי תחילה תידון השאלה אם התובעת הטעתה את הנתבעת בכריתת חוזה הביטוח, וכי רק לאחר מכן, במידת הצורך, תידון השאלה אם התובעת אמנם איבדה לפחות 75% מכושר עבודתה. עוד הוסכם בין הצדדים כי השאלה האמורה תוכרע על יסוד החומר שבתיק; קרי: התצהירים, חוות הדעת, התיעוד והסיכומים.


דיון והכרעה
7.     ביום 21.6.95 חתמה התובעת על הצעת ביטוח ובה הצהרת בריאות, שבה שללה, בין היתר, "מחלות גב, עמוד שדרה או כאבי גב".
8.     מן התיעוד הרפואי שצורף עולה כי התובעת סבלה עובר לכריתת חוזה הביטוח מבעיות רפואיות בעמוד השדרה שלה, כמפורט בסיכומי הנתבעת [פסקאות 19-20].
9.     בהקשר זה יוטעם כי ביום 7.6.95 (שבועיים לפני החתימה על הצהרת הבריאות) התלוננה התובעת על כאב גב תחתון מקרין לירך שמאל, וביום 24.6.95 (שלושה ימים לאחר החתימה) התלוננה כי אין שיפור בכאבים, וכי ישיבה ממושכת מחמירה את הכאבים. בשל כך הופנתה לבדיקת CT.
10.     הווה אומר: בעת שחתמה על הצהרת הבריאות הייתה התובעת שרויה בכאבי גב, ובמודעות לכך שעבודתה כתופרת, הנעשית בישיבה, מחמירה את מצבה.
11.     יש לדחות את טענת התובעת שלפיה אינה אחראית לתוכנו של תצהיר הבריאות, שמולא בפועל על ידי סוכן הביטוח. אמנם, מדובר בהרחבת חזית; ויש מקום להוסיף כי מדובר בגרסה עובדתית שהיא בבחינת עדות כבושה.
12.     זאת ועוד: אדם נתפס על חתימתו, המהווה מצג שעליו מסתמך הצד-שכנגד, תוך שינוי מצבו לרעה. בענייננו מדובר על חתימה על הצעה לביטוח, שהצהרת הבריאות מהווה חלק ממנה, אשר הפכה לחוזה מחייב עם קיבולה של ההצעה על ידי הנתבעת. לפיכך ניתן ללמוד לענייננו ממה שנאמר בהקשר של חתימה על חוזה.
13.     "חזקה על מי שחותם על חוזה, שהוא מכיר את תוכנו. מכל מקום, נושא הוא באחריות כלפי הצד האחר, אם הצהרתו מוכחת ככוזבת, או כאשר הוא מפר התחייבות שנטל על עצמו. ניצע סביר רשאי היה לסמוך על הצהרה והתחייבות אלה, ומבחן זה, שהוא אובייקטיבי, תופס גם במקרה שלפנינו" [ע"א 16/80 לולו נ' סלומון, פ"ד לז(4) 70, 73-74].
14.     "... אינה נשמעת הטענה מפי החותם על מסמך, שהוא חתם מבלי לקראו תחילה ומבלי לדעת את תכנו: אם לא ניתנה לו הזדמנות לקראו תחילה, צריך היה להימנע מלחתום; ואם לא קראו מסיבה אחרת או ללא כל סיבה, אין לו להלין אלא על עצמו בלבד, ורואים אותו כאילו לקח על עצמו מרצון את הסיכון הכרוך בחתימתו על מסמך סתם" [ע"א 121/70 גלעדי נ' אוריון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד כה(1) 648, 661-662; וראו עוד ע"א 325/88 טוויל נ' בית מנוחה לזקנים, פ"ד מד(1) 341, 348; ע"א 779/87 בליט נ' בל"ל, פ"ד מד(3) 304, 311, והתקדימים המאוזכרים שם].
15.     לפיכך התובעת אינה יכולה להישמע בטענה כי חתמה על מצגים בנוגע לבריאותה-שלה, בידעה שהם כוזבים, בהסתמך על הסוכן שאינו מצוי בעובדות הרלבנטיות.
16.     סבירה בעיניי עדותה של מנהלת מחלקת החיתום של הנתבעת, וחוות דעתו של המומחה החיתומי מטעמה, כי גילוי נאות בדבר מצבה הרפואי של התובעת היה גורר, למצער, החרגה של אבדן כושר עבודה מטעמים הקשורים במצב עמוד השדרה מן הכיסוי הביטוחי שרכשה. גילוי נאות של היבטים נוספים בהיסטוריה הרפואית של התובעת היה גורר, לפי אותן ראיות ולפי הגיון הדברים, אי-קיבול של הצעת הביטוח; אפילו בדמי ביטוח מרובים. יוזכר כי עדויות אלה לא נסתרו ולא אותגרו בכל צורה שהיא על ידי התובעת.
17.     אפילו לא היה גילוי נאות כאמור גורר אצל הנתבעת אלא ספק, כגון לאור הממצאים המינוריים של בדיקת ה-CT הראשונה משנת 2005 - היה הספק, מן הסתם, גורר בדיקה של תיקה הרפואי של התובעת. בדיקה כאמור הייתה חושפת את ההיסטוריה הרפואית האמורה, ובעקבות כך הייתה מביאה לדחייתה של ההצעה לביטוח.
18.     אין לדעת מה התרחש במעמד החתימה. סוכן הביטוח, שהחתים את התובעת על הצעת הביטוח ועל תצהיר הבריאות, לא נקרא להעיד במשפט; לרבות לא במסגרת בקשה של הנתבעת להעיד אותו כעדות הזמה, בתגובה לטענת התובעת בסיכומיה. התובעת בוגרת 8 שנות לימוד בלבד, ואינה שולטת בעברית. לא הוברר באיזו שפה התנהלה התקשורת בין התובעת לבין הסוכן. חוק חוזה הביטוח מבחין בין הטעיה, קרי: אי מתן תשובה מלאה וכנה על שאלה שהפנה המבטח למבוטח, לבין כוונת מרמה, שבהתקיימה מטיל החוק על המבוטח חומרות נוספות. כוונת מרמה היא מעשה בדרגת חומרה פלילית, והנטל להוכיחו הוא מוגבר. הפסיקה בתחום הביטוח אינה ממהרת לתייג מבוטחים בתיוג החמור הזה. לפיכך יש לקבוע כי הנתבעת לא הוכיחה כי אי-הגילוי נבע מכוונת מרמה.
19.     לאור האמור, ולאור הוראת סעיף 7(ג)(2) בחוק חוזה הביטוח, מופטרת הנתבעת מתגמולי הביטוח; אך היא חייבת בהשבת דמי הביטוח בגין הביטוח של כושר עבודתה של התובעת, בגין התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאותיה.
20.     לאור טענתה של הנתבעת כי חדילת עבודתה של התובעת, בשנת 1996, הייתה על רקע מצבה הרפואי הנדון, ולפיכך יש לראות את מקרה הביטוח כמקרה שכבר אירע לפני כריתתו של החוזה המשלים בשנת 1997 [פסקה 34 בסיכומיה] - יש לראות את מועד חדילת עבודתה של התובעת כמועד קרות מקרה הביטוח, לעניין השבת דמי הביטוח כאמור.
21.     למעלה מן הצורך אעיר כי אפילו לא הייתה מתקבלת עמדת הנתבעת בשאלת ההטעיה וביטול החוזה - קלושים היו סיכוייה של התובעת להוכיח אבדן של 75% לפחות מכושר עבודתה; זאת בשים לב לקביעות המוסד לביטוח לאומי [נספח ז' לתצהיר הנתבעת], שלפיהן התובעת לא הגיעה לדרגה האמורה של אבדן כושר עבודה.

סיכום והוראות דיוניות
22.     התובעת לא גילתה לנתבעת, במענה לשאלה מפורשת שהוצגה לה, על בעיותיה הרפואיות שמהן סבלה בעליל באותו מועד, ואשר בעטיין קיפחה, לטענתה, את כושר עבודתה.
23.     הבעיות האמורות היו צפויות לגרום לכך שהנתבעת לא הייתה מסכימה, ולו בדמים מרובים, לבטח את כושר עבודתה של התובעת בכלל, ומפני ליקוי רפואי הנעוץ בעמוד השדרה בפרט.
24.     הנתבעת לא הוכיחה כי התובעת הסתירה מפניה את המידע האמיתי אודות מצבה הרפואי בכוונת מרמה.
25.     לפיכך, עם כל הצער על מכאוביה של התובעת, ועל הכזבת ציפייתה הסובייקטיבית לתגמולי ביטוח בגינם - הנתבעת מופטרת מתשלום תגמולי הביטוח. אולם, הנתבעת חייבת בהשבת דמי הביטוח, בניכוי הוצאותיה, עד למועד שבו התובעת הפסיקה לעבוד בשל מצבה הרפואי.
26.     לא מצאתי בחומר שבתיק הוריה בדבר המועד המדויק, בשנת 1996, שבו הפסיקה התובעת לעבוד עקב מצבה הרפואי. לפיכך יועמד המועד הקובע, לעניין ההשבה האמורה, על יום 1.7.07.
27.     הנתבעת תמציא, עד יום 15.5.08, הודעה מנומקת בצירוף אסמכתאות בדבר ההוצאות שיש לנכות מדמי הביטוח המושבים.
28.     התובעת רשאית להגיב על הודעת הנתבעת עד יום 1.6.08.
29.     תשובה-לתגובה תוגש עד יום 7.6.08.
30.     עם קבלת הטיעון והאסמכתאות כאמור - יינתן פסק דין סופי, ובו הקביעות הנותרות הנחוצות להשלמת האמור בפסק דין חלקי זה ולגיבוש הסעד הכספי.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. אובדן כושר עבודה לעצמאיים

  2. אובדן כושר עבודה של נהג

  3. אבדן כושר עבודה – פגיעה בגב

  4. אובדן כושר עבודה בביטוח חיים

  5. תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה

  6. ערעור ביטוח אובדן כושר עבודה

  7. עורך דין אובדן כושר עבודה המלצה

  8. אובדן כושר עבודה - שחקן כדורגל

  9. הצהרת בריאות - אובדן כושר עבודה

  10. הקטנת תשלומים באובדן כושר עבודה

  11. חישוב תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה

  12. ביטוח תאונות אישיות - אובדן כושר עבודה

  13. האם ביטוח אובדן כושר עבודה מכסה מחלת מקצוע

  14. אובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות ביטוח

  15. תביעה כספית לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה

  16. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי), התשס''ז-2006

  17. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון