העלאת טענות בהזדמנות הראשונה - חברת ביטוח

להלן החלטה בנושא העלאת טענות בהזדמנות הראשונה - חברת ביטוח:

החלטה

1.     בפני בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה של הנתבעת. הבקשה מתבססת על כך שהטענות הכלולות בסעיפים אלו לא הועלו על ידי הנתבעת טרם הגשת כתב התביעה ובהזדמנות הראשונה שהייתה לה. כיון שכך, טוענת התובעת, הרי שלפי הנחיות המפקח על הביטוח וההלכה הפסוקה מנועה הנתבעת מלהעלות כיום טענות אלו במסגרת כתב הגנתה. נבחן את הרקע לבקשה ואת טענות הצדדים.

2.     בתיק מתנהלת תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסות לביטוח חיים הכוללות גם תשלום תגמולי ביטוח בשל אבדן אי כושר. התובעת, עו"ד במקצועה, אשר עבדה כתובעת משטרתית כ 14 שנים ועד ליום 1.7.06, טוענת כי נשלל ממנה כושר עבודתה כמוגדר בתנאי הפוליסות ולכן היא זכאית לתגמולי ביטוח. התובעת פנתה בדרישה לנתבעת והנתבעת הפנתה אותה לבדיקה אצל רופא תעסוקתי מטעמה, ד"ר מונל רורליך. ד"ר רורליך קבע, במסגרת חוות דעתו מיום 4.12.06, כי התובעת מסוגלת לעבוד במשרה מלאה תוך הימנעות ממאמץ פיסי קשה והרמת משאות כבדים. ד"ר רורליך קבע כי התבועת יכולה לעסוק בחלק המשרדי יותר של עבודת עורכי הדין ולא צריכה דווקא להופיע בבתי משפט. ביום 20.12.06 שלחה הנתבעת לתובעת מכתב דחיה לדרישתה לתגמולי ביטוח בנוסח זה:

"1. בהמשך לתוצאות בדיקתך ב"מדיטון" ועפ"י המסמכים הרפואיים שברשותנו, הננו להודיעך כדלקמן:
2. עפ"י חוות הדעת, אינך שוהה במצב של אי כושר עבודה מוחלט ומעל 75% כמוגדר וכמותנה בתנאי הביטוח.
3. עוד מצויין כי החל מ 7/06 יכולת לחזור למעגל העבודה ואף לעסוק בעיסוקך כעו"ד בהיקף משרה מלאה, תוך הימנעות ממאמץ פיזי קשה והרמת משאות כבדים.
4. אי לכך, היות ואינך עונה להגדרה הפוליסה, אין כל מקום לאשר את תביעתך בגין אבדן כושר עבודה.
5. אנו מאחלים לך בהצלחה בהשתלבותך חזרה למעגל העבודה"

3.     התובעת, במסגרת כתב תביעתה, טוענת כי יש לבחון את אבדן כושר עבודתה בהתייחס לעיסוק של תובעת משטרתית באופן ספציפי ולא של עו"ד באופן כללי. לאחר הגשת כתב ההגנה הגישה התובעת בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה. במסגרת הבקשה נטען כי הנתבעת מנועה מלטעון כל טענה אחרת שלא נטענה על ידה במסגרת מכתבה מיום 20.12.06. נטען כי העלאת הטענות הנוספות במסגרת כתב ההגנה אסורה על פי הנחיות המפקח על הביטוח, על פיהן על מבטחת להעלות בפני מבוטח את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה.

4.     הנתבעת מתנגדת לבקשה. הנתבעת, ראשית, טוענת טענות שונות לעניין תוקף ההנחיות לאור זהות הגורם שחתם עליהן. מעבר לכך, טוענת הנתבעת גם לגופו של עניין, כי אין להורות על מחיקת טענותיה מכתב ההגנה. בישיבת קדם המשפט היום חזרה הנתבעת על עמדתה כי אין מקום למחיקת טענה כלשהי מטענותיה בכתב ההגנה, גם לאור הנחיות המפקח על הביטוח.

5.     לאחר עיון בבקשה, בתגובה במסמכים שצורפו החלטתי להיעתר הבקשה. אין חולק כיום, לאחר פסק הדין ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי נ' אסולין, (4.5.06) (להלן: "הלכת אסולין") כי להנחיות המפקח על הביטוח (מיום 9.12.98 ו - 29.5.02) לעניין חובת מבטחת להודיע למבוטח מלוא עמדתה באשר לתביעתו בהזדמנות הראשונה, לרבות הסנקציה של מניעות מלהעלות טענות נוספות לאחר מכן, ניתן תוקף על ידי בתי המשפט במסגרת תובענות לתגמולי ביטוח. נקבע כי הנחיות המפקח לא קבעו נורמה חדשה כי אם העלו על הכתב אחד ההיבטים והנגזרות של חובת התום הלב. צוין כי "במבחני השכל הישר, לחברות הביטוח די משאבי כסף ומשאבי זמן כדי להיערך כך שתשובותיהן למבוטחים לא יהיו חלקיות אלא מבוססות ורציניות" ( שם).

6.     בהחלטתי בת.א. (ת"א) 33899/05 כבוב סייד נ' הכשרת היישוב בע"מ, (20.4.06), אשר ניתנה לפני פסק הדין שניתן בבית המשפט העליון בעניין אסולין, הבעתי במסגרת אמרת אגב הסתייגות באשר לסמכות הגורם החתום על ההנחיות והפניתי את הנושא לבדיקת המפקח על הביטוח. איני יודעת מה עלה בגורל פניה זו למפקח על הביטוח ואיני יודעת אם מי מחברות הביטוח פנו, מצידן למפקח על הביטוח להבהרת הסוגיה. עם זאת, הלכת אסולין היא ההלכה המחייבת כיום ולאורה יש לפעול.

7.     לאור כך, נפנה ונבחן את הבקשה למחיקת סעיפים.
התובעת מבקשת להורות על מחיקת סעיפים 10ג' , 14 ב', 15, 16 ו - 17 לכתב ההגנה.

8.     בסעיף 10 ג' נטען כי התובעת בוטחה על בסיס הצהרתה כי היא עורכת דין ולא כתובעת משטרתית ואין כסוי מקצועי נפרד לכך. הנתבעת טוענת כי הטענה שיש לבחון את עיסוקה של התובעת כתובעת משטרתית, להבדיל מעו"ד, הועלתה לראשונה בכתב התביעה ולכן ההתייחסות ניתנה לראשונה בכתב ההגנה. לעניין זה אני מקבלת את טענת הנתבעת. הטענה, אכן, לא הועלתה טרם הגשת התביעה והנתבעת רשאית להתייחס לטענה במסגרת כתב ההגנה.

9.     בסעיף 14 ב' נטען כי לא נשלל מהתובעת הכושר לעסוק במקצועה או במקצועות ו/ או בעיסוקים סבירים אחרים התואמים את ניסיונה, השכלתה והכשרתה. הנתבעת טוענת כי מדובר בתנאי הכלול בפוליסות וכי במכתב הדחייה קיימת הפניה לתנאי הפוליסות. גם כאן, איני סבורה כי יש למחוק את הסעיף. במכתב הדחייה קיימת הפניה לתנאי הפוליסה ובמסגרת ניהול התיק יוברר מה כללו הפוליסות וכיצד לפרש תנאיהן.

10.     סעיף 15 דן בהפרת חובת הגילוי. במסגרתו נטען כי התובעת הסתירה מהנתבעת עניין מהותי, השיבה תשובות שאינן מלאות וכנות ואלמלא כך לא הייתה הנתבעת מבטחת את התובעת. ב"כ הנתבעת הודה בישיבת קדם המשפט היום כי הטענה נטענה ללא בסיס עובדתי כלשהו וכי אין בידי הנתבעת מידע על הפרת חובת גילוי או מרמה על ידי התובעת. טענות אלו לא נטענו במסגרת מכתב הדחייה, גם היום מתברר כי נטענו בעלמא ודינן מחיקה.

11.      סעיף 16 לכתב ההגנה דן ב"שינוי תחביב או עיסוק" ושם נטען כי אם שינתה התובעת תחביבה או עיסוקה למסוכן יותר, לא תחול חבות על הנתבעת. נטען כי בעת קבלתה לביטוח הצהירה התובעת כי עיסוקה הוא עו"ד וכעת התובעת טוענת כי עיסוקה היה קשה יותר או מסובך יותר, כאשר לנתבעת לא נמסרו נתונים על הקושי או הסיכון המוגברים הנטענים. לכן, נטען, זכאית התובעת רק לסכומים מוקטנים. הנתבעת טוענת כי רק בכתב התביעה טענה התובעת לראשונה כי עיסוקה כתובעת משטרתית כלל מאפיינים מיוחדים כמו מאמצים פיסיים ולכן רק בכתב ההגנה יכולה הייתה הנתבעת להתייחס לכך. טענת הנתבעת מקובלת עלי. אכן, רק בכתב התביעה הועלתה הטענה כי תובעת משטרתית הוא עיסוק מיוחד עם מאפיינים מיוחדים, מעבר לעיסוק כעו"ד, ולכן רשאית הנתבעת להתייחס לטענה ולטעון כי מדובר בעיסוק בעל סיכון מוגבר יותר.

12.     בסעיף 17 נטענות טענות כלליות ובהן חוב דמי פרמיה, חובת הקטנת הנזק על ידי התובעת, אשם תורם והתנהגות שלא בתום לב. הנתבעת טוענת כי מדובר בטענות משפטיות אשר מקומן הטבעי הוא בכתב ההגנה. באשר לטענת אשם תורם, מדובר בטענה אשר לא נטענה במסגרת מכתב הדחייה ויש להורות על מחיקתה. לגבי יתר הטענות, לא מצאתי לנכון להורות על מחיקתן, ואני מסכימה כי המקום הראוי להעלותן הוא במסגרת כתב ההגנה ורק לאחר הגשת התביעה לבית המשפט.

13.     הבקשה, כאמור, מתקבלת בחלקה. אני מורה על מחיקת סעיפים 15 ו - 17 (ה) לכתב ההגנה.

14.     הוצאות הבקשה ידונו בסיום ההליך.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. קנס על חברת ביטוח

  2. "בעיה" עם חברת הביטוח

  3. חוב פרמיה לחברת ביטוח

  4. ניסיון לרמות חברת ביטוח

  5. עורך דין נגד חברת ביטוח

  6. ניסיון להונות חברת ביטוח

  7. הסתרת פרטים מחברת הביטוח

  8. תשלום חברת הביטוח כמתנדבת

  9. דחיית ערעור של חברת ביטוח

  10. נימוקי דחייה של חברת ביטוח

  11. חובת הגילוי של חברת הביטוח

  12. חובת הבירור של חברת הביטוח

  13. תביעת חברת ביטוח נגד מע''מ

  14. הסתרת עבר פלילי מחברת ביטוח

  15. הפרת התחייבות של חברת ביטוח

  16. הסתרת מידע רפואי מחברת ביטוח

  17. פרשנות נגד המנסח - חברת ביטוח

  18. אי שיתוף פעולה עם חברת הביטוח

  19. בקשה לשחרור חברת ביטוח מייצוג

  20. חלוקת הנטל בין מבטחים צו קל כבד

  21. העלאת טענות חדשות של חברת ביטוח

  22. סירוב חברת הביטוח לשלם על גניבה

  23. תביעת ביטוח לאומי נגד חברת ביטוח

  24. חוב עבודות צנרת מטעם חברת הביטוח

  25. צירוף חברת ביטוח אמריקאית לתביעה

  26. פיצוי על עיכוב תשלום מחברת הביטוח

  27. תביעה בגין פיצוי נמוך מחברת ביטוח

  28. נימוקי דחייה נוספים של חברת ביטוח

  29. סירוב חברת הביטוח לשלם על גניבה בעסק

  30. תביעה של חברת ביטוח נגד מבוטח על חוב

  31. איחור בתשלום חברת ביטוח לביטוח לאומי

  32. חובת חברת הביטוח לפרט את נימוקי הדחיה

  33. חובת חברת הביטוח לשפות את ביטוח לאומי

  34. חתימה על שטר קבלה ושחרור של חברת ביטוח

  35. חברת הביטוח טענה כי לא נגרמה נכות מוחלטת

  36. התיישנות במהלך משא ומתן עם חברת הביטוח

  37. סירוב חברת הביטוח להגיש ערעור בשם המבוטח

  38. העלאת טענות בהזדמנות הראשונה - חברת ביטוח

  39. הכחשת נסיבות תאונת דרכים ע''י חברת הביטוח

  40. ביטול הסכם בין הביטוח הלאומי לחברות הביטוח

  41. הרחבת נימוקי דחיה בחוות דעת מטעם חברת הביטוח

  42. חבות חברת ביטוח כלפי מבוטח בביטוח נוסעים לחו"ל

  43. תביעה בגין איחור של חברת ביטוח בתשלום לביטוח לאומי

  44. קיזוז 20% מהפיצוי מחברת הביטוח בגין רשלנות תורמת

  45. האם חברת הביטוח חייבת "להזהיר" מבוטח מפני התיישנות ?

  46. חברת הביטוח טענה כי אין הצדקה להחלפת הפגוש בפגוש מקורי וחדש

  47. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון