הודעה לצד שלישי נגד סוכנות ביטוח

להלן פסק דין בנושא הודעה לצד שלישי נגד סוכנות ביטוח:

פסק דין בהודעה לצד השלישי

חברת הביטוח הראל (להלן - התובעת או חברת הביטוח) הגישה נגד בן ציון אלפרוביץ (להלן - הנתבע או אלפרוביץ) כתב תביעה בסדר דין מקוצר על סך 32,463 ₪ בגין אי תשלום דמי השתתפות עצמית, על פי פוליסות ביטוח אחריות מקצועית. ביום 14/7/2004 ניתן פסק דין חלקי, לפיו ישלם הנתבע לתובעת סך של 7,871 ₪ וניתנה לנתבע רשות להתגונן ורשות לשלוח הודעה לצד שלישי, שפי - סוכנות ביטוח לענפי ההנדסה והאדריכלות בע"מ (להלן - שפי). ביום 20/1/2005, ניתן פסק דין לטובת התובעת על מלוא סכום התביעה וביצועו עוכב עד למתן פסק דין זה.

הדיון דנן יעסוק במערכת היחסים החוזית בין הנתבע לבין שפי.

הנתבע, אדריכל במקצועו, היה מבוטח בביטוח אחריות מקצועית אצל התובעת באמצעות שפי, החל מיום 1/8/1987 ועד ליום 31/7/2002. בהתאם לאמור בסעיף ההשתתפות העצמית בפוליסת הביטוח (להלן - הפוליסה) כפופה הפוליסה להשתתפות עצמית של המבוטח בסך 2,000 $ בכל תביעה של אחריות מקצועית. בשנת 2001, עלה סכום ההשתתפות העצמית לסך של 3,000$.

המחלוקת בין אלפרוביץ לבין שפי עניינה בשאלה, האם זכאי אלפרוביץ להשבת דמי ההשתתפות העצמית משפי בגין שלוש תביעות שהוגשו נגדו:

  1.      ת.א. 4722/99 קאשי נ' שו"פ (להלן - תביעת קאשי) - התביעה הוגשה בשנת 2000. לאלפרוביץ ניתן כיסוי ביטוחי על פי הפוליסה, שמיום 1/8/1999 ועד 31/7/2000, והחיוב בהשתתפות עצמית על פי פוליסה זו הוא 2,000 $.
  2.      ת.א. 906/00 דיירי הר יונה נ' ריג'י (להלן - תביעת הר יונה) התביעה הוגשה בשנת 2001 . לאלפרוביץ ניתן כיסוי ביטוחי על פי הפוליסה, שמיום 1/8/2000 ועד 31/7/2001, והחיוב בהשתתפות עצמית על פי פוליסה זו הוא 2,000 $.
  3.      ת.א 4059/01 בקר מיכאל ואח' נ' שו"פ (להלן - תביעת בקר) התביעה הוגשה בשנת 2001. לאלפרוביץ ניתן כיסוי ביטוחי על פי הפוליסה, שמיום 1/8/2001 ועד 31/7/2002, והחיוב בהשתתפות עצמית על פי פוליסה זו הוא 3,000 $.


טענות אלפרוביץ

לטענת אלפרוביץ, שפי התחייבה להחזיר לו את דמי ההשתתפות העצמית, אולם משפנה אליה, סירבה לעשות כן. מדי שנה, בטרם אישר את חוזה הביטוח עם התובעת, ניהל משא ומתן מול שפי על תנאי חוזה הביטוח ובסופו קיבל משפי מכתב התחייבות לפיו, יקבל החזר השתתפות עצמית בגין תביעות שיוגשו נגדו (להלן - מכתב ההתחייבות). בהתבסס על מכתב ההתחייבות התקשר באמצעות שפי בחוזי ביטוח עם התובעת. בהתאם לכך מחויבת שפי להחזיר לו דמי השתתפות עצמית בסך 4,000$ בגין תביעות קאשי והר יונה ו-1,250$ בגין תביעת בקר.

עוד טוען אלפרוביץ, כי שפי בחרה להתנער מהתחייבותה במכתבי ההתחייבות בטענה ערטילאית, שאין לה כל זכר במכתבי ההתחייבות. לטענתו, המועד הקובע לעניין החזר ההשתתפות העצמית הוא מועד הגשת התביעות נגדו, ומאחר ובשנים 2000 ו- 2001, היתה הפוליסה בתוקף, חייבת שפי בהחזר ההשתתפות העצמית. החזר ההשתתפות העצמית היה שיקול מהותי עת בחר לעשות את פוליסת הביטוח באמצעות שפי ולכן חזרתה מההתחייבות, באמצעות תנאי שאין לו זכר במכתב ההתחייבות, היא חסרת תום לב ואילו היה מודע לו לא היה מתקשר עם התובעת.

טענות שפי

לטענת שפי, העניקה בשנים 1997-2001 למבוטחים באמצעותה ובכלל זה לאלפרוביץ, הטבה ללא תמורה של החזר השתתפות עצמית, שהמבוטחים יידרשו לשלם לחברה הביטוח בתקופת ההטבה. גובה ההטבה בשנים 1997-2000 היה סך של 2,000 $ ובשנת 2001 הופחת לסך של 1,250 $.

אלפרוביץ לא קיבל את ההטבה באופן ייחודי לאחר משא ומתן עם שפי כטענתו, אלא נהנה מהטבה שהושגה עבור כל המבוטחים. ההטבה לא היתה חלק מהתנאים לחידוש הביטוח הכתובים בהצעת הביטוח, אלא מעבר להתחייבויות הרגילות, ועל מנת לתת אותה למבוטחים רכשה שפי פוליסה פקדונית, שבאמצעותה שולם ההחזר. התנאים לקבלת ההחזר היו - שדרישת חברת הביטוח לתשלום תיעשה בתקופת ההטבה ושהמבוטח יהיה מבוטח באמצעות שפי במועד הדרישה. מאחר ושפי הוא ארגון שלא למטרות רווח, שהוקם על מנת להשיג לחבריו פוליסות אחריות מקצועית שיתאימו לצרכים המיוחדים של בעלי מקצועות אלה, האפשרות למתן ההטבה נבדקה כל שנה מחדש ובשנת 2002 בוטלה לחלוטין. תיקי התביעה בתביעת קאשי, הר יונה ובקר הסתיימו בשנת 2003, אז נדרש אלפרוביץ על ידי חברת הביטוח לשלם את ההשתתפות העצמית. במועד זה פקעה זה מכבר תקופת ההטבה ואלפרוביץ אף לא היה מבוטח באותה שנה באמצעות שפי ולכן נדחתה דרישתו להחזר השתתפות עצמית. אלפרוביץ היה מודע לכך, שההטבה מוגבלת בזמן מאחר ותקופת ההטבה צוינה במפורש בכל הפרסומים והמכתבים שנשלחו למבוטחים באמצעות שפי. כמו כן ידע והבין את טיבה של ההטבה, שניתנה גם בגין תביעות שהוגשו נגד המבוטח בתקופות ביטוח שקדמו לתקופת ההטבה ובלבד שדרישת תשלום ההשתתפות העצמית על ידי חברת הביטוח היתה בתקופת ההטבה. ראיה לכך שידע והבין זאת הן התביעות, שהוגשו נגדו בשנים 1992 ו- 1996 (תביעת מוצפי ותביעת שטרית), שבגינן קיבל החזר השתתפות עצמית בסך 1,500$, אף שמועד האירוע הביטוחי היה בטרם החלה תקופת ההטבה, זאת מאחר ודרישת התשלום של חברת הביטוח היתה בשנת 1999, במסגרת תקופת ההטבה. ההטבה לא היתה שיקול בהחלטתו לחידוש הביטוח באמצעות שפי מאחר והיה מבוטח באמצעותה שנים רבות לפני תחילת מתן ההטבה ומדי שנה אישר את הפוליסה אף בטרם קיבל את מכתב ההתחייבות, שכן שפי נהגה לשלוח למבוטחים באמצעותה את מכתב ההתחייבות רק לאחר חידוש הפוליסות ובו מסרה להם על כל השיפורים הנוספים שהושגו עבורם.

לחלופין, אם תתקבל טענת הנתבע, יש לקזז את הסכומים ששולמו לו בעבר כהחזר השתתפות עצמית בשתי התביעות שקדמו לתקופת ההטבה.

דיון

אין חולק, כי חברת הביטוח העניקה לאלפרוביץ כיסוי ביטוחי בתביעות קאשי, הר יונה ובקר והיא זכאית לתשלום ההשתתפות העצמית. כמו כן אין חולק, כי שפי התחייבה, במסגרת מכתב ההתחייבות שנשלח לאלפרוביץ מדי שנה, להחזיר לו את דמי ההשתתפות העצמית, שישלם לחברת הביטוח בגין תביעות שיוגשו נגדו. מר שמואל אנג'ל, יו"ר דירקטוריון שפי, הודה בכך בחקירתו הנגדית, "זו הטבה... ואנחנו עומדים מאחוריה, זאת התחייבות" (עמ' 19 לפרוטוקול).

טענת אלפרוביץ, כי חוזה הביטוח אושר על ידו רק לאחר ניהול משא ומתן עם שפי לגבי ההחזר, אינה יכולה להתקבל. טענה זו נסתרה על ידי מכתב ששלח אלפרוביץ לשפי ביום 19/7/2002, בתגובה להודעתה בדבר אי חידוש פוליסת הביטוח. במכתב זה הוא מציין: "אני כמבוטח ותיק- 17 שנה שחידושי הפוליסה השנתיים בוצעו על ידי בפקס באופן אוטומטי בלי לחפש ולבדוק אלטרנטיבות...." (הדגשה הוספה). מפי אלפרוביץ עצמו עולה, כי לא נוהל כל משא ומתן בינו לבין שפי וחידוש הפוליסה בוצע על ידו באופן אוטומטי. ההסבר שנתן אלפרוביץ למכתב זה אינו מניח את הדעת. (עמ' 14 לפרוטוקול).

מאידך אין ספק, שמכתב ההתחייבות מחייב את שפי. אין זה משנה אם מדובר ב"הטבה", בלשון שפי, או בהסכם מחייב שנכרת בעקבות משא ומתן, כגרסת אלפרוביץ. מדובר בהתחייבות מפורשת וברורה של שפי לתת למבוטחיה "החזר השתתפות עצמית" בסכום הנקוב במכתב. שפי אינה מתכחשת להתחייבותה אך טוענת, שהתחייבות זו היתה מותנית ומוגבלת בזמן, ותנאים אלה לא התקיימו במקרה דנן.

שפי מבססת את טענתה, כי תקופת ההטבה היתה מוגבלת בזמן ואלפרוביץ ידע על כך, על משפט הגבלה החוזר ומופיע במכתבי ההתחייבות שנשלחו מדי שנה לאלפרוביץ וקובע, כי "תוקף הכיסויים המיוחדים הנ"ל עד ...". בשנים 1999 ו- 2000 התאריך שהופיע במשפט ההגבלה היה 31 לדצמבר, בשנת 2001 הופיע התאריך 14 לדצמבר.

לטענת אלפרוביץ, משפט ההגבלה, המופיע בתחתית המכתב, מתייחס לסעיף 2, העוסק ב"כיסוי ביטוחי רובד שני על בסיס מטריה", בו מפורטים סוגי כיסויים שונים. לטענת אלפרוביץ, משפט ההגבלה אינו מתייחס לסעיף 1, הקובע את ההסדר ביחס להחזר ההשתתפות העצמית ולכן תקופת החזר ההשתתפות לא היתה מוגבלת. מאידך טוענת שפי, כי משפט ההגבלה מתייחס לכלל המכתב, לרבות סעיף 1. מעיון במכתבי ההתחייבות עולה, כי אין כל סייג המגביל את תקופת החזר ההשתתפות העצמית בסעיף 1, המשפט המסייג את תקופת "הכיסויים המיוחדים" מתייחס לסעיף 2, שעניינו כיסויים מיוחדים ולא לסעיף 1, שדן בהחזר השתתפות עצמית. גישת שפי אינה מתקבלת על הדעת ותוביל לכך, ש"תקופת ההטבה" היא ל- 4 או 5 חודשים בכל שנה, בין אוגוסט, ספטמבר לבין דצמבר באותה שנה. גישה זו אף סותרת את הטענה, שההשתתפות העצמית בתביעת מוצפי שולמה בתקופת ההטבה בחודש מאי 2001 (סעיף 17.2 לתצהיר וסעיף 24 לסיכומים מטעם שפי), שכן, אם נאמץ את פרשנות שפי, תקופת ההטבה היתה רק עד חודש דצמבר 2000 ולכן בחודש מאי 2001 לא חלה תקופת ההטבה. ניתן ללמוד זאת גם מהשינוי שעשתה שפי בנוסחו של סעיף 1 בשנת 2001.

בשנים 1999 ו- 2000, היה נוסח סעיף ההחזר כדלהלן:

1. החזר השתתפות עצמית
כל המבוטחים ייהנו מהחזר ההשתתפות העצמית הבסיסית בסך 2,000$ בכל מקרה של תביעה מעבר להשתתפות העצמית הנקובה בפוליסה.

בשנת 2001 שונה נוסח סעיף ההחזר, והוא כדלהלן:

1. החזר השתתפות עצמית
החזר השתתפות עצמית בסך 1,250 $ בעת קבלת דרישה כספית מהמבטח לתשלום השתתפות עצמית ובכפוף להיות המבוטח מבוטח בשפי סוכנות לביטוח במועד זה. (הדגשה הוספה)

לעומת זאת, לא חל כל שינוי במשפט "תוקף הכיסויים", החוזר על עצמו בכל שלושת המכתבים.

על פי נוסח המכתבים ועל פי מיקומו של משפט ההגבלה במכתב, בתחתית המכתב, הוא מתייחס לסעיף 2 בלבד ולא לסעיף ההשתתפות העצמית. "השתתפות עצמית" אינה "כיסוי מיוחד" ולטענת שפי עצמה אף מדובר ב"הטבה". התנאים להם טוענת שפי, שדרישת התשלום של חברת הביטוח תיעשה בתקופת ההטבה ושהמבוטח יהיה מבוטח באמצעות שפי באותו מועד - אינם קיימים במכתבי ההתחייבות הראשונים.

מכתב ההתחייבות של שפי אינו חלק מהפוליסה, שכן הפוליסה היא במסגרת היחסים בין חברת הביטוח למבוטח ואילו ההתחייבות היא של שפי כלפי אלפרוביץ. מאידך אין ספק, שמבחינת אלפרוביץ מדובר "בעסקת חבילה" לפיה, הוא מקבל פוליסת ביטוח ולצידה התחייבות של שפי להשיב לו את ההשתתפות העצמית ככל שתידרש ממנו. אך הגיוני וסביר להבין ולהניח, שההתחייבות מתייחסת לכל תביעה המכוסה על ידי אותה פוליסה.

זאת ועוד, השינוי שנעשה בנוסח מכתב ההתחייבות האחרון בשנת 2001, עשוי ללמד, שבשנים קודמות לא היו תנאים לקבלת ההחזר. במכתב האחרון נכתבו התנאים באופן מפורש, ההחזר יתבצע, "בעת קבלת דרישה כספית מהמבטח לתשלום השתתפות עצמית ובכפוף להיות המבוטח מבוטח ב'שפי' סוכנות לביטוח במועד זה". שינוי זה יכול ללמד על כך, שתנאים אלה לא היו קיימים בשנים קודמות ומכל מקום שינוי זה בודאי מלמד, שהדבר לא היה ברור בשנים הקודמות, וכאשר שפי מנסחת התחייבות לא ברורה, שניתן לפרש אותה לכאן ולכאן, יש לפרש אותה תוך שימוש בכלל של "פירוש נגד המנסח".

עיון נוסף במכתב האחרון מלמד, שאין זה סביר שמשפט ההגבלה מתייחס גם לסעיף ההשתתפות העצמית. מצד אחד, תוקף ההחזר הוא, לכאורה, עד ליום 14/12/01 ומצד שני - ההחזר מותנה בכך, שבעת קבלת הדרישה הכספית יהיה המבוטח מבוטח בשפי, תנאי שיכול להתקיים גם לאחר המועד הנקוב במשפט ההגבלה, ואך סביר, שתביעות המכוסות על ידי הפוליסה של אותה שנה יוגשו לאחר המועד הנקוב במכתב.

לאור כל האמור, יש לקבל את טענות אלפרוביץ לגבי ההשתתפות העצמית בתביעת קאשי ובתביעת הר יונה. מאידך סבורני, שיש לדחות את דרישת אלפרוביץ להחזר השתתפות עצמית בתביעת בקר. במכתב ההתחייבות משנת 2001 נכתב במפורש, שעל המבוטח להיות מבוטח בשפי במועד הדרישה הכספית מחברת הביטוח ותנאי זה לא התקיים.

לא ניתן לקבל את טענת הקיזוז של שפי לגבי החזר ההשתתפות העצמית בשתי תביעות אשר דווחו בשנים 1992 ו- 1996 ואשר דרישת התשלום בגינן התקבלה בשנים 1999 ו- 2001, שכן שפי לא הציגה את כל המסמכים הרלוונטיים לתקופות קודמות אלה, בכל הנוגע לתנאים המיוחדים שניתנו למבוטחיה.

הצד השלישי ישלם לנתבע סך של 18,268 ש"ח בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כדין החל מיום 6/5/04 ועד התשלום המלא בפועל. כמו כן ישלם הצד השלישי לנתבע הוצאות ושכ"ט בסך כולל של 7,500 ש"ח בתוספת מע"מ כדין, סכום זה ישא הפרשי הצמדה וריבית כדין החל מהיום ועד לתשלום בפועל.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. הודעה לצד שלישי

  2. הודעה לצד שלישי מעלית

  3. הודעת צד ג' בתביעת מזונות

  4. בקשה למחוק הודעה לצד רביעי

  5. בקשה למחיקת הודעה לצד שלישי

  6. הודעת צד ג' בית הדין לעבודה

  7. הודעה לצד שלישי בתאונת דרכים

  8. ערעור על דחיית הודעה לצד שלישי

  9. הודעה לצד שלישי נגד סוכנות ביטוח

  10. הארכת מועד להגשת הודעה לצד שלישי

  11. הודעה לצד שלישי בבית הדין לעבודה

  12. בקשה לתיקון הודעה לצדדים שלישיים

  13. הודעת צד ג' בהליך ערר ועדה מקומית

  14. קיבלתי הודעה לצד שלישי - מה עושים ?

  15. דחיית בקשה להארכת מועד להגשת הודעת צד ג'

  16. הודעה לצד ג' בהליך בפני המפקח על המקרקעין ?

  17. הודעת צד ג' נגד קופת חולים בגין הוצאות אשפוז

  18. ערעור על הודעה לצד שלישי ששלחה קרנית נגד הנהג

  19. הודעה לצד שלישי נגד בעל הרכב בתביעה נגד קרנית

  20. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון