ביטוח תאונות אישיות ומחלות

להלן פסק דין בנושא ביטוח תאונות אישיות ומחלות - אי כושר עבודה זמני:

פסק דין

1.     התובעת, ילידת 1945, היתה מבוטחת במועדים הרלוונטיים אצל הנתבעת על פי פוליסת ביטוח תאונות אישיות ומחלות קולקטיבית, שנרכשה על ידי הסתדרות המורים בישראל לטובת חבריה, ובכללם התובעת. התובעת הוספה לרשימת המבוטחים בפוליסה החל מיום 01.01.1995 ומיום זה חלו עליה הזכויות והחובות בהתאם לפוליסה.

2.     בחוזה הביטוח נקבע שבמקרה של אי כושר עבודה זמני כתוצאה ממחלה, ישולמו תגמולי ביטוח שבועיים בסכום של 100 דולר לשבוע, במשך 52 שבועות לכל היותר, וזאת החל מהיום השמונה עשר לאי הכושר.

3.     ביום 04.01.00 אושפזה התובעת במחלקה הפסיכיאטרית במרכז הרפואי רמב"ם בחיפה, וזאת עד ליום 18.04.00. אין חולקין כי בתקופה זו היתה התובעת ב - "אי כושר עבודה זמני
" כמשמעו בפוליסה. לדבריה, אף לאחר שחרורה היתה באי כושר משך תקופה ארוכה ובסה"כ 384 ימים שהינם 54.9 שבועות.

4.     דרישתה לקבלת תגמולי הביטוח מאת הנתבעת נדחתה בטענה כי מדובר בהחמרה של מצב רפואי שהיה קיים אצלה עובר לתחילת הביטוח, ומכאן התביעה.

5.     הנתבעת טענה בכתב הגנתה כי בהתאם לפוליסה, הביטוח אינו מכסה מחלה שחלה בה המבוטח קודם לתקופת הביטוח שבשלה הוא נמצא בהשגחה או בטיפול רפואי או תרופתי. לדבריה, מצבה הרפואי ו/או הנפשי של התובעת הינו תולדה של מצבה עובר למועד תחילת הביטוח.

6.     בדיון שהתקיים בפניי ביום 09.11.04 הודיעו ב"כ הצדדים כי הגיעו להסכמה דיונית לפיה יוותרו על חקירת עדים, וההכרעה תעשה על סמך החומר שהוגש לתיק בצירוף סיכומים וכן חוות דעת מטעם מומחה שימונה על ידי בית המשפט. בעקבות אותה הסכמה, ומשלא הגיעו הצדדים לעמק השווה לגבי זהותו של המומחה, הוריתי בהחלטה מיום 11.01.05 על מינויו של ד"ר וייל כמומחה רפואי מטעם בית המשפט.

7.     למעשה השאלה העיקרית העומדת להכרעה הינה מה היה מצבה הרפואי של התובעת ערב הצטרפותה לביטוח אצל הנתבעת ? בטרם אדרש לשאלה זו, אעמוד בקצרה על המחלה ממנה סבלה התובעת, ובגינה אושפזה ביום 30.01.00.

     עיון בסיכום המחלה שניתן על ידי החטיבה הפסיכיאטרית במרכז הרפואי רמב"ם ביום 18.04.00 מלמד כי התובעת אובחנה "כסובלת מהפרעה חרדתית ודכאונית מעורבת והפרעה אובססיבית - קומפולסיבית, בעיקר מחשבות או הרהורים טורדניים". ד"ר עמיקם טל, מנהל היחידה ומי שחתום על סיכום המחלה ציין כי "מזה 4 שנים, במקביל לקבלת הגט (יוני 1996) והפרישה מעבודה (אוגוסט 98) הלכה והתפתחה תמונה מעורבת של סממני חרדה עם מגוון תלונות סומטיות, מתח ודאגה בצירוף סממנים דכאוניים: מצב רוח ירוד, עייפות קיצונית, ירידה כללית בעניין ובהנאה, הסתגרות חברתית ותחושת אי יכולת לקיים קשרים חברתיים, קשיים בריכוז, בזכרון ובקבלת החלטות וכן ירידה ביכולת התפקוד בתחומים שונים".

בפרק הדיון באותו סיכום מחלה, חזר ד"ר טל על כך שמדובר במצב שהתפתח בארבע השנים האחרונות בציינו "ככל הנראה ניתן להבין את המצוקה, אשר הלכה והתפתחה במשך ארבע השנים האחרונות לכלל צורך באשפוז, על רקע שילוב נסיבות החיים עם מאפייני האישיות והדינמיקה שלה".

8.     לכתב התביעה צירפה התובעת את חוות דעתו של ד"ר רם מירז אשר ציין כי משך כל השנים תפקדה התובעת בצורה יוצאת מגדר הרגיל כאם, מפרנסת ומדריכה בכירה במקצועה. על מנת להתמודד עם מצבי לחץ ומתח, פנתה לייעוץ פסיכולוגי לא קבוע אצל פסיכולוגית קלינית. עוד ציין ד"ר מירז כי "לא היה מדובר במחלה אלא במצב תגובה נורמטיבי. רק ב- 1996 החל להתפתח בהדרגה מצב דכאוני עם הפרעות קשות בריכוז ובזכרון שבהחלט יכולים להיות קשורים גם לבעיות אורגניות. המצב החמיר עד כדי אשפוז במרץ 2000 ובעצם ממשיך עד היום. מדובר בהפרעה מסוג דיכאון מג'ורי שלא היתה בעברה".

9.     הנתבעת מצדה הציגה חוות דעתו של ד"ר אמיר בן אפרים מיום 08.02.04 אשר הפנה לכך כי התובעת פנתה לראשונה לטיפול בשנת 1987, לאחר שחשה מתח רב ודחף לקפוץ ממכונית נוסעת בעת שנסעה לבקר את בנה. המומחה ציין כי דחף לקפוץ ממכונית אינו מניסיון החיים הנורמלי של אדם הבריא בנפשו והוסיף כי "זהו דחף אובדני אשר מצביע על תחלואה נפשית". בסיכום מסקנותיו קבע כי "מחלתה של הנבדקת פרצה בשנת 1987 עת פנתה לראשונה לטיפול פסיכולוגי ומתקיימת מאז, כאשר מהלכה מאופיין בהחמרות והקלות אך ללא העלמות מלאה של הסימפטומים".

10.     כאמור, לאור המחלוקת שנתגלעה בין המומחים, הוריתי על מינויו של ד"ר וייל כמומחה מטעם בית המשפט. בחוות דעתו מיום 28.03.05 סקר המומחה את עברה אישי והרפואי של התובעת ומצא כי היא סבלה משלוש הפרעות שונות שהופיעו בשלבים שונים:

1.     התובעת גדלה באווירה מיוחדת ופיתחה דרישות גבוהות מעצמה עם קווי אישיות אובססיביים.

2.     לאחר נישואיה, ובייחוד משנת 1980, נדרשה התובעת להתמודד עם בעיות בחיי הזוגיות ובקשתה להתגרש מבעלה נדחתה משך זמן רב. באותה תקופה היתה התובעת בטיפול פסיכולוגי ומצבה תואר על ידי המטפלת כתגובה ללחצים ועומס שנבעו ממערכת יחסים קשה במיוחד עם בעלה. המטפלת ציינה עוד כי פרט לקונפליקט זה, תפקדה התובעת היטב בכל התחומים האחרים. הטיפול התמצה בשיחות תמיכתיות.

3.     בשנת 1997 הופיע דיכאון שבגללו חזרה התובעת לטיפול פסיכולוגי לאחר הפוגה. הפעם תיארה הפסיכולוגית תמונה שונה של אישה מותשת, כוחותיה אוזלים, מדוכאת ובלתי מסוגלת לתפקד. תמונה זו התפתחה ודרשה הפניה למרפאה לבריאות הנפש ולאשפוז.

11.     בסיכום חוות דעתו, קבע ד"ר וייל כי ההפרעות בשלן פנתה התובעת לעזרה בשנת 1986 וההפרעות הנפשיות שבעטיין טופלה מאז שנת 1996, הן הפרעות שונות. המומחה הפנה לסיכום המחלה של ד"ר טל אשר ציין שתי אבחנות נפרדות - האחת התייחסה לאישיות אובססיבית קומפולסיבית שהיתה קיימת מזה יותר מ-20 שנה והשניה הפרעה דכאונית חרדתית שנתגלתה מזה ארבע שנים.

12.     לאחר שבחנתי את חוות הדעת ואת טענות הצדדים, הגעתי לכלל דעה כי אני מעדיף את עמדתה של התובעת וטיעוניה, ומאמץ את מסקנות המומחה מטעם בית המשפט.

     ראשית, מקובלת עלי קביעתו של המומחה אשר ראה להבחין בין המחלה בגינה דרשה התובעת תגמולים לבין מצבה עובר לשנת 1996. עד לשנה זו סבלה התובעת בעיקר מקווים אובססיביים באישיותה, שאינם בגדר מחלת נפש ואשר לא הצריכו היזקקות לטיפול רפואי פסיכיאטרי. המומחה קבע עוד כי רק לאחר שנת 1996 החלו להתפתח התסמינים של המחלה אצל התובעת, שהלכו והחריפו עד שהביאו לאשפוזה בשנת 2000.

     אין צורך להכביר מילים אודות מעמדה של חוות דעת הניתנת על ידי מומחה המתמנה בידי בית משפט. בע"א 293/88 חברת יצחק נימן להשכרה בע"מ נ' מ. רבי ואח', תק-על 90(2), 532 נקבע כי:

"משמינה בית המשפט מומחה על מנת שחוות דעתו תספק לבית המשפט נתונים מקצועיים לצורך הכרעה בדיון, סביר להניח שבית המשפט יאמץ ממצאיו של המומחה אלא אם נראית סיבה בולטת לעין שלא לעשות זאת. אכן עד מומחה כמוהו ככל עד - שקילת אמינותו מסורה לבית המשפט ואין בעובדת היותו מומחה כדי להגביל שיקול דעתו של בית המשפט אך כאמור לא ייטה בית המשפט לסטות מחוות דעתו של המומחה בהעדר נימוקים כבדי משקל לעשות כן".

     ראו: ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי ע"ש שיבא, פד"י נ (2), 936.

13.     דומה כי מסקנתו של המומחה מטעם הנתבעת נסמכת בעיקר על אותו אירוע משנת 87' שהתבטא בדחף לקפוץ ממכונית נוסעת, המצביע לשיטתו על תחלואה נפשית. מסקנה זו נראית לי גורפת, ואינה נשענת על אדנים עובדתיים מבוססים. עדיפה בעיניי גישתו של מומחה בית המשפט אשר הפנה לכך שהתובעת לא הופנתה לטיפול בעקבות אותו אירוע משנת 87' , אלא פנתה לקבלת טיפול פסיכולוגי אצל פסיכולוגית אותה הכירה מהתחנה להתפתחות הילד. אותה מטפלת ציינה בתעודה שנערכה על ידה ביום 28.04.99, כי המטרה העיקרית של הטיפול היתה להקל על מצוקתה של התובעת וללוות אותה בקשיים בהליך הגירושין. אין בה באותה תעודה כל התייחסות לכוונה אובדנית, לא כל שכן, שלא היתה הפניה לייעוץ פסיכיאטרי או המלצה לטיפול תרופתי.

14.     יתר על כן, ד"ר עמיקם טל אשר ערך את סיכום המחלה עם שחרורה של התובעת מבית החולים, הינו רופא אובייקטיבי שלא פעל מטעם מי מהצדדים. מסקנותיו וממצאיו אותם פירט בסיכום המחלה, נערכו בטרם לידתה של התביעה דידן וללא קשר אליה, והם מחזקים את קביעתו של מומחה בית המשפט. באותו סיכום ציין ד"ר טל יותר מפעם אחת כי מחלתה של התובעת התפתחה בהדרגה, לפני כ- 4 שנים במקביל לקבלת הגט ולפרישתה מעבודה אירועים שגרמו לה תחושת מצוקה גוברת.

15.     על יסוד מקבץ האמור, אני קובע כי במועד הצטרפותה לביטוח אצל הנתבעת, לא סבלה התובעת מן המחלה בגינה דרשה תגמולים וכי לא מדובר במחלה שהיתה קיימת אצלה ערב הצטרפותה לביטוח.

16.     מחלוקת נוספת שנתגלעה בין הצדדים עניינה משך התקופה שבה היתה התובעת באי כושר. מטעם התובעת הוצגו שתי תעודות מחלה, המתייחסות לתקופה שלאחר אשפוזה, מהן עולה כי היא לא היתה כשירה לעבודה החל ממועד שחרורה ביום 18.04.00 ועד 20.01.01.

     לטענת הנתבעת אין לקבל את תעודות המחלה שהוצגו ובפרט זו מיום 10.01.01 אשר ניתנה רטרואקטיבית לתקופה מיום 19.04.00 ועד 10.01.01. לשיטתה אין ליתן אמון ולסמוך על תעודות מחלה הניתנות למפרע לתקופה כה ארוכה.

17.     אין בידי לקבל טענת הנתבעת. עיון באותה תעודת מחלה מלמד כי רופא המשפחה ציין בה כי מאז שחרורה, נמצאת התובעת בטיפול קבוע במחלקה הפסיכיאטרית במרכז הרפואי רמב"ם. יש להניח כי קביעה זו נשענת על חומר רפואי שהיה מונח בפניו בעת שערך את התעודה. בנוסף, לא ראיתי התייחסות מפורטת לגבי טענה זו בכתב ההגנה שהגישה הנתבעת. הנתבעת הכחישה אמנם באופן גורף וכללי את תוכנם ואמיתותם של המסמכים הרפואיים שצורפו לכתב התביעה, אולם נמנעה מלהתייחס באופן מפורש ומפורט לתעודה הספציפית עליה הלינה בסיכומיה. זאת ועוד, בתשובתה לדרישת התובעת לקבל תגמולי ביטוח, לא התייחסה הנתבעת כלל לעניין זה והסיבה היחידה שבשלה נדחתה התביעה התמצתה בטענה כי מדובר במצב רפואי שהיה קיים אצלה עובר להצטרפותה לביטוח.

18.     על יסוד מקבץ האמור, אני קובע כי התובעת היתה באי כושר, כמשמעות הדיבור בפוליסת הביטוח, החל מיום 4.1.00 ועד ליום 20.1.2001.

לפיכך, הנני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעת, תוך 30 יום, סך 26,500 ₪ בצירוף ריבית והפרשי הצמדה כחוק החל ממועד הגשת התביעה ועד התשלום המלא בפועל.

     כמו כן, תשלם הנתבעת לתובעת הוצאות משפט בגובה אגרת המשפט וכן שכר הטרחה ששולם למומחה מטעם התובעת ובצירוף ריבית והפרשי הצמדה ממועד תשלומם של הסכומים הנ"ל ועד סילוקם בפועל. בנוסף, תשלם הנתבעת לתובעת שכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪ בצירוף מע"מ כדין.













לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. עורכי דין תאונות אישיות

  2. תביעת ביטוח תאונות אישיות

  3. ביטוח תאונות אישיות ומחלות

  4. התאבדות ביטוח תאונות אישיות

  5. התיישנות ביטוח תאונות אישיות

  6. בית ספר ללא ביטוח תאונות אישיות

  7. ביטוח תאונות אישיות - תאונת דרכים

  8. ביטוח תאונות אישיות לפי חוק הספורט

  9. ביטוח תאונות אישיות לתלמידים - פיגוע

  10. זכות יורשים פוליסת ביטוח תאונות אישיות

  11. ביטוח תאונות אישיות לתלמידים בתאונת דרכים

  12. התיישנות ביטוח תאונות אישיות בתאונת דרכים

  13. בקשה לדחיית התביעה על הסף מחמת התיישנות פוליסת תאונות אישיות

  14. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון