ביטוח תאונות אישיות - אובדן כושר עבודה

להלן פסק דין בנושא ביטוח תאונות אישיות - אובדן כושר עבודה:

פסק דין (חלקי)

התובע, יליד 1961, עותר לחייב את הנתבעת - מבטחתו - לפצותו בגין אירוע מיום 19.3.06, בגינו נגרמו לו, לטענתו, נזקי גוף בתאונת עבודה. התובע בוטח בפוליסה קבוצתית לתאונות אישיות שהוציאה הנתבעת לארגון עובדי עיריית תל אביב (להלן: "הפוליסה"), והתובענה היא לתגמולים בגין תקופות אי כושר שהן לטענת התובע בקשר עם התאונה.
בכתב הגנתה טענה הנתבעת, בין היתר, להעדר תחולת הפוליסה שכן האירוע אינו עונה על הגדרת "מקרה ביטוח" כהגדרתו בפוליסה. כן נטען שהפוליסה אינה כוללת כיסוי לאבדן כושר עבודה מלא או חלקי. הנתבעת הכחישה האירוע, הנזק וחבותה בגינו בהתאם לפוליסה.

יוער, כי התביעה הוגשה בתחילה בסדר דין מהיר, ומשכך צורף לה תצהיר התובע לפיו חלק מהאמור בתביעה הוא בידיעתו האישית וחלקה לפי מיטב ידיעתו ואמונתו. בהחלטת 30.12.07 ובהסכמת התובע, הועבר התיק להליכי תביעה רגילים.

השאלה שבמחלוקת:
האם האירוע נשוא התובענה מקים חבותה של הנתבעת על פי הפוליסה?

עיקרי העובדות:

  1.      התובע, עובד כמפנה אשפה במחלקת התברואה של עיריית תל אביב, בוטח במסגרת עבודתו בביטוח תאונות אישיות לעובדי עיריית תל אביב.
  2.      ביום 19.3.06 "במהלך עבודתו בעת משיכת מכלון אשפה, שהיה ללא גלגלים, חש לפתע כאבים חזקים בכתפיים" (תיאור האירוע שבסעיף 3ג לכתב התביעה).
  3.      על פי כתב התביעה, הנזק הוא לכתפיו של התובע.
  4.      התאונה הוכרה כתאונת עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי.

עיקרי טענות הצדדים:
התובע בסיכומיו טוען שבכתב ההגנה העלתה הנתבעת טענות חדשות שלא היו במכתב הדחייה הראשוני, בבחינת הרחבת חזית אסורה. התובע טוען שנסיבות התאונה עונות להגדרת תאונה בפוליסה, שכן הסיבה החיצונית הנראית לעין היא מכלון אשפה ללא גלגלים; הפגיעה הגופנית היא הנזק לכתפיו של התובע ויסוד הפתאומיות הוא העדר גלגלי השינוע במכלון, הגם שהתובע ידע שבמכלון אמורים להיות גלגלים.
עוד טוען התובע להחלת הכלל של פרשנות כנגד המנסח, ולפרשנות הנוחה למבוטח.
טוען התובע שהנתבעת לא עמדה על חקירתו ומשכך גרסתו בתצהיר היא אמת, וכי אין לקבל את עמדת רופא הנתבעת ד"ר עמית שמסמך מטעמו צורף לסיכומי הנתבעות מבלי שניתנה אפשרות לחוקרו.
עוד טוען התובע שהפוליסה מכסה אובדן כושר עבודה זמני או קבוע, שזו מהותה ומטרתה, ושבין הצדדים הוסכם שהפוליסה אינה כוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה מלא או זמני לעבודה מתאונת דרכים המוגדרת עפ"י חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים. היות ובמקרה דנן אין המדובר בתאונת דרכים, יש כיסוי לאובדן כושר עבודה מלא וזמני.
מוסיף התובע וטוען שחוק חוזה ביטוח התשמ"א - 1981 הוא חוק צרכני-סוציאלי, ובאחרית עותר לקבוע שהפוליסה חלה על האירוע נשוא התובענה הן לעניין נסיבות התאונה, הן לעניין כושר עבודה והן לענין הנכות הצמיתה שתקבע. באחרית עותר התובע לפסיקת הוצאות לדוגמה עפ"י סעיף 28 לחוק חוזה ביטוח התשמ"א - 1981.

הנתבעת טוענת להעדר כיסוי ביטוחי שכן עובדות האירוע אינן עונות על הגדרת "מקרה ביטוח" שבפוליסה. לטענתה, כאבים כתוצאה ממשיכת מכלון אשפה אינן בגדר "פגיעה גופנית בלתי צפויה כתוצאה מאירוע פתאומי בלתי צפוי מראש שנגרמה במישרין ע"י סיבה חיצונית הנראית לעין". הנתבעת מפנה למסמכים הרפואיים בהם נרשם, בין היתר, שלא מדובר בחבלה/אירוע חד-פעמי אלא בנזק כתוצאה מעבודה פיזית מאומצת.
עוד נטען, שבתוספת לביטוח תאונות אישיות בפוליסה נרשם שהפוליסה אינה כוללת כיסוי לאבדן כושר עבודה מלא או זמני, ומשכך הפוליסה אינה מכסה כלל ועיקר את האירוע הנטען או את נזקיו של התובע. לחילופין נטען שככל שקיים כיסוי ביטוחי, הרי שהוא בהתאם לתנאי וסייגי הפוליסה, לרבות השתתפות עצמית לפיה ישולם הפיצוי החל מהיום ה- 22 לתקופת אי הכושר.

דיון, הכרעה ועיקרי נימוקים:
האם האירוע נכנס בגדר "מקרה ביטוח" כהגדרתו בפוליסה.

פרק 18 לפוליסה (פוליסה הנושאת כותרת "הכל-בה לעסקים") מתייחס לביטוח תאונות אישיות וקובע בסעיף א שבו הגדרות למטרת פרק זה.
סעיף א1 קובע כדלקמן:
""מקרה הביטוח" - פגיעה גופנית בלתי צפויה כתוצאה מאירוע פתאומי בלתי צפוי מראש שנגרמה במישרין על ידי סיבה חיצונית הנראית לעין."

על מנת להכריע באם האירוע נשוא התובענה נכנס בגדר "מקרה ביטוח", יש לבחון התקיימות התנאים המצטברים הקבועים בהגדרת "מקרה הביטוח": קיומה של פגיעה גופנית בלתי צפויה, תוצאת אירוע פתאומי בלתי צפוי מראש, שנגרם במישרין על ידי סיבה חיצונית הנראית לעין.

התובע טוען שבעקבות משיכת מכלון אשפה, שהיה ללא גלגלים, חש לפתע כאבים חזקים בכתפיו. לכתב התביעה צורפו מסמכים רפואיים, וביניהם תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה מיום 21.3.06, ולפיה "לאחר עבודה פיזית מאומצת בעבודה הופיע כאב חד בכתף הימני לאחר יומיים שוב כאב חזק בכתף ימין, מרוב כאבים לא מסוגל להרים את יד ימין" (נספח ב' לכתב התביעה). כמו כן צורפו אישורי מחלה וסיכום אישפוז (12.6.07 - 14.6.07) בגין ניתוח תיקון ארטרוסקופי של קרע חלקי בגיד הכתף, שבוצע אלקטיבית. לאור האמור שוכנעתי כי בשלב זה, ולו לכאורה ולצורך קביעת חבותה של הנתבעת כלפי התובע (ולא לצורך קביעת הנזק שנגרם או שיעורו), עמד התובע בנטל השיכנוע שנגרמה לו פגיעה גופנית.

ולתיבה "פגיעה גופנית בלתי צפויה", מצאתי שכוונת המנסח אינה ברורה כלל ועיקר. תאונה כשלעצמה הוגדרה כאירוע עובדתי פיסי המתרחש בפיתאומיות, במקום ובנקודת זמן ברורה, וגוררת עימה תוצאה מיידית ונראית לעין (ר' ת.א. (י-ם) 4054/97 והפסיקה המוזכרת שם). בהיות התאונה בלתי צפויה, ניתן לומר שפגיעות גופניות בעטיין של תאונות, שהן בלתי צפויות בהגדרה, גם הן בלתי צפויות, כהיקש לוגי. הצפיות במובנה כאן באה להוציא מגדר הפוליסה פעולות מכוונות או זדוניות, ואינה מתאימה מקום בו הפגיעה הינה תאונת עבודה שהתרחשה במסגרת יום העבודה הרגיל והיכן שהמבוטח עבד כשיגרה, אף אם התרשל. בנסיבות אלו, ומקום שיש ספק בפרשנות, יש להחיל פרשנות שהיא לטובת המבוטח ולקבוע שהפגיעה הגופנית שארעה לתובע באירוע היתה "פגיעה גופנית בלתי צפויה" כהגדרתה בפוליסה.

המשך ההגדרה, "כתוצאה מאירוע פיתאומי בלתי צפוי מראש", חובקת בתוכה שניים: קשר סיבתי-תוצאתי והיות האירוע פתאומי ובלתי צפוי מראש. טוען התובע שהחבלה הגופנית היא תוצאת אירוע בו משך מכלון אשפה שהיה ללא גלגלים. טוענת הנתבעת שהחבלה אינה תוצאת האירוע אלא תוצאת עבודה פיסית מאומצת (מפנה למסמכים הרפואיים). עוד הוסיפה הנתבעת לטענותיה מסמך הנושא כותרת "חוו"ד ד"ר עמית" (נספח ד' לטיעונים), חתום ע"י אורטופד ד"ר עמית, ולפיו "כיוון שמדובר בכאב בכתף בזמן עבודה אך לא בשל חבלה ברורה אין מדובר בתאונה חד משמעית ולכן יש להמתין לפסיקת מל"ל".

אין דעתי נוחה מאותו רישום, שהכותרת "חוות דעת" אינה הולמת אותו כלל בהיותו כולל שורה אחת בלבד, ושצורף לסיכום הטענות בניגוד לתקנות וללא שצירופו הותר. אך לאחר שבחנתיו, מצאתי שיש בו כדי לתמוך בטענת התובע בדבר הקשר הסיבתי-תוצאתי שבין האירוע והחבלה הגופנית: ציין/שירבט אותו ד"ר עמית שיש להמתין לפסיקת המל"ל לעניין הקשר הסיבתי, אותו לא שלל אלא מצא שהוא אינו חד משמעי. והנה, אישר המל"ל הכרתו באירוע מיום 19.3.06 כתאונת עבודה, והכיר בחבלה בכתפיים פגימות שהן תוצאתה (נספח ד' לטיעוני התובע). משכך, אף בהתאם לגישת ד"ר עמית מטעם הנתבעת, ניתן לקבוע קשר סיבתי-תוצאתי בין האירוע נשוא התובענה והחבלה הגופנית. יצויין, כי יתר המסמכים הרפואיים, לרבות התעודה הרפואית הראשונה לנפגע בעבודה שבסמוך לאירוע, מוכיחים גם הם את הקשר הסיבתי תוצאתי לחבלה.

האם האירוע פתאומי ובלתי צפוי מראש? לעניין זה שוכנעתי לקבל את טענת התובע לפיה האמין שבמכלון האשפה קיימים גלגלים, ובמשיכתו ציפה שהמכלון יתגלגל וינוע לכיוונו על אותם גלגלים. ברם, המכלון היה חסר גלגלים ותנועת המשיכה שבצע התובע הטילה את מלוא משקל המכלון על כתפיו. בעיני התובע ובמסגרת עיסוקו כמפנה אשפה היה האירוע פתאומי ובלתי צפוי מראש. לו היה התובע יודע שהמכלון חסר גלגלים לא היה מושך אותו כפי שמשך, ואפשר שהנזק היה נמנע, אך בהעדר מודעות כזו, הרי שהאירוע היה בלתי צפוי מראש ופתאומי.
עוד שוכנעתי, שהמכלון ומשיכתו הינן סיבה חיצונית, להבדיל מנסיבות שהן אינהרנטיות למבוטח/הנפגע עצמו. באשר לדרישת הגרימה במישרין לחבלה, הרי שזו נדונה לעיל בסוגיית הקשר הסיבתי התוצאתי.

לאור כל האמור, שוכנעתי לקבל את טענות ועמדת התובע ולקבוע שהאירוע המתואר בסעיף 3ג לכתב התביעה נכנס בגדר "מקרה ביטוח" כהגדרתו בסעיף א1 לפרק 18 לפוליסה.

בשלב שני, יש לקבוע האם הפוליסה כוללת כיסוי לאבדן כושר עבודה זמני, כעתירת התובע. טוענת הנתבעת שבתוספת לביטוח תאונות אישיות נרשם: "מוצהר ומוסכם בזה כי הפוליסה אינה כוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה מלא או זמני" ומשכך אין התובע זכאי לפיצוי בגין אבדן כושר עבודה כעתירתו. טוען התובע שהציטוט המלא הוא "מוצהר ומוסכם בזה כי הפוליסה אינה כוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה מלא או זמני לעבודה מתאונת דרכים המוגדרת עפ"י חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים" ובהיות האירוע תאונת עבודה שאינה תאונת דרכים, הרי שזכאי הוא לפיצוי בגין אובדן הכושר.

לאחר שבחנתי את טענות הצדדים, ובהתאם למסמכים הנושאים כותרת "תוספת לביטוח תאונות אישיות המהווה חלק בלתי נפרד מהפוליסה" שוכנעתי להעדיף את טענות התובע. לטיעוני הנתבעת צורפה התוספת לפוליסה לתקופת הביטוח הרלבנטית (1.2.06 - 31.12.06), ואכן בעמוד השני נרשמה הרישא לפיה הפוליסה אינה כוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה מלא או זמני. מיד לאחריו, בעמוד השלישי לאותה תוספת, נרשם ..."לעבודה כתוצאה מתאונת דרכים המוגדרת עפ"י פקודת ביטוח כלי רכב מנועי ולפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים" שהוא המשך ישיר של העמוד לפניו.

נוכח האמור, ובשים לב כי בתאונת עבודה שאינה תאונת דרכים עסקינן, הרי שאין הפוליסה מחריגה כיסוי לאובדן כושר עבודה מלא או זמני בגין האירוע נשוא התובענה.

סופו של דבר, מצאתי שהפוליסה חלה על האירוע נשוא התובענה והיא כוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה מלא וזמני.
הנתבעת תשא בהוצאות התובע וכן שכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪ ומע"מ כחוק.
הצדדים יודיעו עמדתם באשר לאופן המשך ניהול ההליך: התובע בתוך 60 ימים מהיום, הנתבעת בתוך 30 ימים אחריו (ימי הפגרה נכללים במניין הימים).





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. אובדן כושר עבודה לעצמאיים

  2. אובדן כושר עבודה של נהג

  3. אבדן כושר עבודה – פגיעה בגב

  4. אובדן כושר עבודה בביטוח חיים

  5. תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה

  6. ערעור ביטוח אובדן כושר עבודה

  7. עורך דין אובדן כושר עבודה המלצה

  8. אובדן כושר עבודה - שחקן כדורגל

  9. הצהרת בריאות - אובדן כושר עבודה

  10. הקטנת תשלומים באובדן כושר עבודה

  11. חישוב תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה

  12. ביטוח תאונות אישיות - אובדן כושר עבודה

  13. האם ביטוח אובדן כושר עבודה מכסה מחלת מקצוע

  14. אובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות ביטוח

  15. תביעה כספית לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה

  16. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי), התשס''ז-2006

  17. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון