ביטוח פציעה במהלך אימון

להלן פסק דין בנושא ביטוח פציעה במהלך אימון:

פסק דין

בפני תביעה לשיפוי או פיצוי התובעת בגין תשלומים ששילמה למבוטחה, חייל בשירות סדיר, כתוצאה מפציעה, שאירעה במהלך אימון נבחרת ישראל בטאקוונדו.

ב"כ הצדדים הסכימו על הגשת סיכומים בכתב בשאלות המשפטיות העולות מכתבי הטענות, מבלי שצד כלשהו מודה בעובדות הנטענות על ידי הצד שכנגד. היה ויוחלט, שאין עילת תביעה לכאורה נגד מדינת ישראל, תידחה התביעה. היה ויקבע, שיש עילת תביעה לכאורה, ימשכו ההליכים בהתאם להחלטה.

רקע עובדתי(מבוסס על האמור בכתב התביעה והתשובה ועל עובדות שאינן שנויות במחלוקת)

1.     התובעת היא חברת ביטוח שהיתה, בכל הזמנים הרלוונטיים לתביעה, המבטחת של ההתאחדות הישראלית לטאקוונדו, בפוליסה מסוג ביטוח תאונות אישיות.

2.     בהתאחדות הישראלית לטאקוונדו חברים ספורטאים רבים וביניהם גם חיילים בשירות סדיר. אחד הספורטאים שהתאמנו בנבחרת היה החייל אשר אבני (להלן - המבוטח או החייל או החייל המבוטח).

3.     ביום 25/5/01 או בסמוך לכך, התקיים אימון שגרתי של נבחרת ישראל בטאקוונדו. תוך כדי האימון נתקעה רגלו של החייל המבוטח בין המזרונים.

4.     כתוצאה מהפגיעה סבל החייל המבוטח מקרע של הרצועות הצולבות בברך ימין, האימון הופסק והוא פונה לקבלת טיפול רפואי. ד"ר מן (אורטופד בוינגייט) המליץ על ניתוח לשחזור הרצועה הקרועה.

5.     החייל המבוטח בחר להסתייע בשירותים רפואיים במסגרת האזרחית מאחר שהיה ספורטאי מצטיין והתעתד להמשיך ולעסוק בספורט. את הפתרון למצבו הרפואי הוא מצא בפנייה לרופאים מטפלים ברמת מומחיות גבוהה יותר ואשר עיקר התמחותם הוא בטיפול בפגיעות ספורט (כך נטען בסעיף 2.א. לכתב התשובה לכתב ההגנה).

6.     בעקבות הנזק שנגרם למבוטח, שילמה לו התובעת סך של 27,466 ש"ח, הכולל תשלומים לרופאים המטפלים וכן תשלומים עבור הניתוחים שעבר. סכומים אלה, כשהם משוערכים ליום הגשת התביעה, עומדים על סך של 30,729 ש"ח.

7.     בכתב התביעה לא נטען, שהחייל פנה למפקדיו או לגורמי הרפואה בצבא בבקשה לקבלת טיפול רפואי במסגרת פנימית או על ידי רופא אזרחי. מאידך נטען, שהחייל פנה לנתבעת בדרישה לתשלום ההוצאות הרפואיות, אך הנתבעת סירבה לעשות כן (סעיף 10 לכתב התביעה). עוד יצוין, שבכתב התשובה לכתב ההגנה מסתמכת התובעת על מכתב מש"קית ת"ש מיום 8/8/01, כאסמכתא לכך, שהופנה אותו לקבל טיפול רפואי מחוץ למסגרת הצבאית.

טענות הצדדים

8.     להלן תמצית טענות התובעת:

א.     בשל היותו של המבוטח חייל בצה"ל, מחובתו לפעול על פי פקודות הצבא ולקבל טיפול רפואי במסגרת הצבאית, ומחובתה הבלתי מעורערת של המערכת הצבאית לדאוג לכל צרכיו בכלל ולצרכיו הרפואיים בפרט (סעיף 11 לכתב התביעה).

ב.     התובעת שילמה את כספי הביטוח לידי המבוטח ומשכך נכנסה לנעליו וכל זכות שהיתה קיימת לו בגין האירוע כלפי הנתבעת עברה לידי התובעת.

ג.     לתובעת עומדת זכות לשיפוי גם מכח דיני עשיית עושר ולא במשפט, שעה שהנתבעת התעשרה על חשבונה ולא על פי זכות שבדין. התובעת שילמה למבוטח את כל הוצאותיו בגין התאונה וחסכה בכך מהנתבעת את התשלום מכיסה.

ד.     זכותה של התובעת לקבל שיפוי מהנתבעת נובעת גם, או לחלופין, מסעיף 59 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 (להלן - חוק חוזה הביטוח) הקובע, שבמקרה בו קיים יותר ממבטח אחד ישאו שני המבטחים בתשלום בגין האירוע.

9.     ב"כ הנתבעת פירט את טענותיו בהרחבה על גבי 9 עמודים בכתב ההגנה ו-25 עמודים של סיכומים בכתב. מאחר וקיבלתי חלק מטענות הנתבעת והגעתי למסקנה, שיש לדחות את התביעה על הסף, לא אפרט את טענות ההגנה.

דיון

10.     אפתח את הדיון בשתי הערות:

א.     המדינה אינה המזיק ואינה קשורה כלל לאירוע הביטוחי/נזיקי, שאירע תוך כדי פעילות ספורטיבית שאינה קשורה לשירות הצבאי. אמנם המבוטח היה באימון של נבחרת ישראל, אך הנתבע כאן הוא משרד הביטחון. בכתב התביעה ובכתב התשובה לכתב ההגנה אין כל טענה, שהפגיעה נגרמה "עקב שירותו" של החייל בצה"ל (טענה זו נטענת לראשונה בסיכומי התשובה של התובע).

ב.     המדינה אינה "מבטח", על פי סעיף 1 לחוק חוזה הביטוח, שכן - לא נכרת בין הצדדים (המדינה והחייל) חוזה ביטוח והיחסים ביניהם אינם יחסים חוזיים. המדינה גם אינה "מבטח" כהגדרתו בסעיף 1 לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, התשמ"א-1981. (על השאלה האם יש להחיל את חוק חוזה הביטוח על היחסים בין חברי קופות החולים לקופות, ראו: ש' ולר "חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981", עמ' 170-172) להלן - ולר).

11.     חובתה של התובעת לפיצוי המבוטח נובעת מפוליסת הביטוח (נספח א' לכתב התביעה), ואילו זכותו של החייל אשר אבני לשירותי בריאות קבועה בסעיף 55 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - חוק ביטוח בריאות) שזו לשונו:

     "שירותי בריאות לחייל
א.     חוק זה לא יחול על חייל בשירות סדיר כמשמעותו בפסקה (1) של הגדרת "חייל" בסעיף 7 לחוק השיפוט הצבאי, התשט"ו-1955 (להלן - החייל), במשך תקופת שירותו, למעט חייל בשירות חובה בתקופת שירות ללא תשלום.

ב.     חייל יהיה זכאי לשירותי בריאות מחיל הרפואה של צבא-הגנה-לישראל או מי שפועל מטעמו. (הדגשה הוספה).

     על פי לשונו של סעיף 55(ב) לחוק ביטוח בריאות, חייל בשירות סדיר זכאי לקבל שירותי בריאות בעין ולא פיצוי על שירותי בריאות להם נזקק. על ההבחנה בין מתן שירותי בריאות לבין הזכות לפיצוי על שירותי בריאות נאמר בע"א 5557/95 סהר חברה לביטוח בע"מ נ' אלחדד, פ"ד נא(2) 724, 741, כדלהלן:

     "...יש להבדיל בין מתן שירותי בריאות לבין הזכות לפיצוי של שירותי בריאות שלהם נזקק הניזוק. יש הבדל מהותי בין השניים. במקרה הראשון השאלה היא מי חייב במתן השירות. במקרה השני, השאלה היא מי חייב בפיצוי על הוצאות שירותים אלה, אם ניתנו בעבר ואם יינתנו בעתיד. הראשון, החייב במתן שירותי בריאות, אינו חייב בפיצוי אלא במתן השירותים עצמם בלבד. השני, המזיק, אינו חייב לספק את שירותי הבריאות בפועל, אלא לפצות בגין שירותים כאלה שניתנו או שיינתנו...".

     לא הוצג בפני כל מקור או בסיס לחיוב המדינה בפיצוי על הוצאות בגין שירותי בריאות.

12.     "עקרון התחלוף הוא עיקרון נזיקי, שמקורותיו מצויים בדיני עשיית עושר ולא במשפט. תכליתו היא למנוע התעשרות שלא כדין מחייב אשר צד ג' פרע את חובו... תחלוף הינו החלפתו של אדם על ידי אחר בהקשר של טענה, תביעה או זכות משפטית, כך שהמחליף יורש את זכותו של המעביר על כל מרכיביה... באופן בסיסי מדובר בהעברה של זכויות משפטיות מצד אחד לאחר כך שהנעבר בא בנעליו של המעביר..." (רע"א 7817/99 אבנר איגוד לביטוח נפגעי רכב בע"מ נ' קופת חולים מכבי, פ"ד נז(3) 49, 62-63).

     התובעת מסתמכת בטענת התחלוף על סעיף 62(א) לחוק חוזה הביטוח, וזו לשונו:

"היתה למבוטח בשל מקרה הביטוח גם זכות פיצוי או שיפוי כלפי אדם שלישי, שלא מכוח חוזה ביטוח, עוברת זכות זו למבטח מששילם למוטב תגמולי ביטוח וכשיעור התגמולים ששילם".

     השאלה הראשונה שיש לדון בה אם כן היא - האם לחייל המבוטח זכות פיצוי או שיפוי כלפי המדינה בשל מקרה הביטוח, שכן התובעת "באה בנעליו" של החייל המבוטח.

13.     על פי סעיפים 2א', 2ב ו- 3 לחוק השיפוט הצבאי, התשט"ו-1955, הוראות הפיקוד העליון ופקודות המטה הכללי קובעות את העקרונות הנוגעים לארגון הצבא, למינהל, למשטר ולמשמעת ולהבטחת פעולתו התקינה. הוראות אלה אינן טעונות פרסום ברשומות ורואים אותן כדינים.

     שאלת מתן טיפול רפואי לחייל על ידי גורמים רפואיים מחוץ למסגרת הצבאית מוסדרת בסעיפים 43-50 לפקודת מטכ"ל 33.1204 (נספח א' לכתב ההגנה).

     מהפקודה עולה, כי החייל אינו רשאי לפנות מיוזמתו לקבלת טיפול רפואי על ידי גורם אזרחי (סעיף 44). חייל רשאי להיבדק, ביוזמתו ועל חשבונו, אצל רופא אזרחי, כדי לקבל חוות דעת רפואית בלבד ותוצאות הבדיקה אינן מחייבות את צה"ל, כל עוד לא אושרו על ידי רופא צבאי (סעיף 45). סעיף 46 עוסק בחייל בשירות קבע. בסעיף 47 מפורטים מקרים ספציפיים בהם החייל יכול לקבל טיפול רפואי מגורם אזרחי, אך גם טיפולים אלה ייעשו מטעמו ובאחריותו של החייל, אשר ישא בהוצאות הכרוכות בהם (סעיף 48).

ככל שהחייל המבוטח פנה לרופאים אזרחיים בתקופת שירותו הצבאי, עשה כן, בניגוד להוראות מטכ"ל ושלא מטעם שירותי הרפואה הצבאיים. מכתבה של מש"קית הת"ש מיום 8/8/01, המופנה לחברת הביטוח, אינו מהווה אישור לפניה לרופא אזרחי והוא נערך לאחר שהחייל כבר פנה לחברת הביטוח ולרופא האורטופד במכון וינגייט. בכתבי הטענות כלל לא נטען, שהחייל המבוטח פנה למפקדיו או לשירותי הרפואה הצבאיים וביקש טיפול רפואי כזה או אחר, אלא בחר, בשל רמת מומחיות נטענת, לפנות לרופאים המתמחים בטיפול בפציעות ספורט (סעיף 2.א. לכתב התשובה לכתב ההגנה).

     החייל המבוטח אינו זכאי לפיצוי או לשיפוי מהמדינה בגין הטיפולים הרפואיים, שכן טיפולים אלה בוצעו שלא על פי הוראות הצבא ולא באישור הצבא. המדינה מצווה לתת לחייל טיפול רפואי בעין ואינה במעמד של "מבטח".

     מאחר שלחייל המבוטח לא קיימת זכות לפיצוי או שיפוי כלפי המדינה, כך לנעבר, התובעת, אין זכות לפיצוי או לשיפוי כלפי המדינה.

14.     באשר לטענה בדבר עשיית עושר ולא במשפט סבורני, שבנסיבות העניין הנדון כאן ההשבה תהיה "בלתי צודקת" (סעיף 2 לחוק עשיית עושר ולא במשפט, תשל"ט - 1979). מחד - מדינת ישראל מחוייבת לתת לחייל שירותי בריאות בפועל בלבד. המדינה אינה המזיק ואינה קשורה כלל לאירוע. החייל נפגע בפעילות ספורטיבית חיצונית לשירות הצבאי, פנה ביוזמתו ועל דעתו לרופאים אזרחיים ולטיפול אזרחי ולא פנה לבקש טיפול רפואי במסגרת הצבא. החייל פעל בניגוד להוראות הצבא ומנע מהצבא את האפשרות לשלוח אותו לבדיקות ולהפנות אותו לטיפול, שעלותו עשויה להיות נמוכה יותר ובכך שינה הצבא את מצבו לרעה. מאידך - הפעילות הספורטיבית, על סיכוניה, תומחרה ובוטחה על ידי התובעת. התובעת גילמה בדמי הביטוח את הסיכונים הגלומים בפעילות זו והתחייבה לכך, כי בהתרחש האירוע הביטוחי תפצה את המבוטח.

     זאת ועוד נראה, כי אין זה ראוי ורצוי, שחייל יפעל בניגוד להוראות (ולדין), יפנה לגורמי רפואה אזרחיים, מבלי שפנה קודם לכן למפקדיו ולאחר קבלת הטיפול הרפואי שבחר, יבקש לחזור למדינה ולדרוש את ההוצאות בהן נשא.

אין מדובר כאן במקרה בו הצבא התנער מחובתו לטפל בחייל או שפעל בחוסר תום לב או שהתרשל. החייל פנה, מטעמים המפורטים בכתב התשובה, לרופאים מומחים בטיפול בפציעות ספורט ואין מקום לחייב את המדינה בהוצאות אלה.

15.     איני מקבל את טענת התובעת בדבר "כפל ביטוח" על פי סעיף 59 לחוק חוזה הביטוח. המדינה אינה "מבטח" (ראו: סעיף 10.ב. לפסק הדין), יחסי החייל והמדינה אינם יחסים חוזיים ובודאי שלא יחסים עסקיים-ביטוחיים וחוק חוזה הביטוח אינו חל על המדינה (השוו: ולר, עמ' 170-172). זאת ועוד, סעיף 59 אינו חל על ביטוח תאונות אישיות, כפי שנקבע בסעיף 54 לחוק חוזה הביטוח.

16.     לאור כל האמור, אני מורה על דחיית התביעה על הסף. בנסיבות העניין ולאור ההסדר הדיוני אליו הגיעו ב"כ הצדדים - אין צו להוצאות.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. פציעה בטירונות

  2. פציעה של נהג טנק

  3. פציעה מקליע פלסטיק

  4. פציעה במשחק באולינג

  5. פציעה מהתפוצצות חזיז

  6. החמרת פציעה לפני גיוס

  7. פציעה בנסיבות מחמירות

  8. פציעה מהתפוצצות מנורה

  9. פציעה כשהעבריין מזויין

  10. פציעה של מדריכת אירובי

  11. פציעת שוטר במהלך אימון

  12. פציעה של ילד באתר בניה

  13. עורך דין מומחה לפציעות

  14. פציעת ילד בחוג במתנ''ס

  15. ביטוח פציעה במהלך אימון

  16. פציעה קשה של עובד אחזקה

  17. פציעה של ילד ע''י מכונה

  18. פציעה בחוג אומנויות לחימה

  19. פציעה בקפיצה על טרמפולינה

  20. פציעה בליגה למקומות עבודה

  21. פציעה בדרך חזרה מהצבא לבית

  22. פציעה קשה של עובד באתר בניה

  23. פיצוי בגין פציעה בחוג ג'ודו

  24. פציעה בעקבות התנפצות זכוכית

  25. ניסיון לפציעה בנסיבות מחמירות

  26. לטענת התובע הפסיק עבודתו לאחר פציעה

  27. חבלה ופציעה בנסיבות מחמירות של בן משפחה

  28. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון