ביטוח עסק - השתתפות עצמית

להלן פסק דין בנושא ביטוח עסק - השתתפות עצמית:

פסק דין

התובעת, איילון חברה לביטוח בע"מ, הגישה נגד הנתבעות, חב' ליד הנחל מקום בטבע בע"מ וחב' טעם וצבע קייטרינג (2002) בע"מ (להלן - הנתבעת), כתב תביעה על סך 3,006 ₪. עילת התביעה היא תולדה של אירוע מיום 9/10/02, בו נפגע ילד לאחר ששתה משקה אשר הכיל חלב (לו היה אלרגי), אשר בגינו נחתם הסכם פשרה ביום 3.6.2003 לפיצוי הילד (להלן - הנפגע). התביעה שבפני היא לתשלום "דמי השתתפות עצמית", בגין הוצאות שהוצאו בהליך שם.

טענות התובעת בכתב התביעה

הנתבעות היו בכל הזמנים הרלוונטיים לתובענה זו, מבוטחות על ידי התובעת ב"פוליסה לביטוח עסק" מיום 1.12.2001 (להלן - הפוליסה או חוזה הביטוח). על פי תנאי הפוליסה, תשאנה הנתבעות בסך של 4,300 ₪ דמי השתתפות עצמית, בגין כל אירוע או תאונה המכוסים על ידי הפוליסה וזאת גם במקרה של תשלום הוצאות בלבד (נספח א' לכתב התביעה).

ביום 31.12.02, הודיעה הנתבעת על אירוע ביטוחי המכוסה על ידי הפוליסה (נספח ב' לכתב התביעה). ביום 3.6.03, ניתן פסק דין לפיו חוייבה הנתבעת בתשלום סך של 1,750 ₪ אותו שילמה לנפגע באופן ישיר. בנוסף, ביום 19.6.03 שילמה התובעת הוצאות ושכ"ט עו"ד, בסך של 5,168 ₪ (נספח ג' לכתב התביעה).

למרות דרישות חוזרות ונשנות, לא שילמה הנתבעת את דמי ההשתתפות העצמית לתובעת, כאשר טענה, כי בתשלום שביצעה ישירות לנפגע, השלימה את כל חובותיה על פי הפוליסה ובניגוד גמור לתנאי הפוליסה, לפיה ההשתתפות העצמית תשולם גם בגין ההוצאות.

טענות הנתבעות

עסקינן בתביעה לתשלום דמי השתתפות עצמית שהוגשה בחוסר תום לב ובניגוד לסיכום מפורש בין שלוח של התובעת, ב"כ התובעת עו"ד עיסה מוחמדיה (להלן - ב"כ התובעת), לבין מנכ"ל הנתבעת, מר עמית קאופמן (להלן - מר קאופמן).

בעקבות קבלת כתב תביעה מיום 17.12.02, שלחה הנתבעת לתובעת הודעה על קרות האירוע וזו העמידה הגנה משפטית לנתבעת.

מיד בראשית הדיון הציע בית המשפט לצדדים פשרה, שבמסגרתה ישלם כל אחד מהנתבעים סכום כספי לסילוק התביעה, סכום אשר כונה על ידי בית המשפט וב"כ הצדדים כ"ערך מטרד". מר קאופמן פנה אל ב"כ התובעת, על מנת לברר עמו מה יהיה הסכום שבו תחויב הנתבעת במסגרת הפשרה המתגבשת וקיבל תשובה ברורה וחד משמעית לפיה, הנתבעת תשלם לנפגע ישירות סכום של 1,500 ₪ בתוספת שכ"ט עו"ד בסך 250 ₪ ובסך הכול סכום כולל של 1,750 ₪. טרם קבלת ההחלטה פנה מר קאופמן, באמצעות הטלפון הנייד שלו, אל יועצה המשפטי של הנתבעת, עו"ד גיל נבו (להלן - עו"ד נבו) ושאל אותו, אם יהא זה נכון לקבל את הצעת הפשרה. עו"ד נבו השיב בחיוב, לאחר שהנחה את מר קאופמן לפנות שנית אל ב"כ התובעת ולשאול, האם זה יהיה זה הסכום היחיד והסופי, שבו תאלץ הנתבעת לשאת.

אילו הנתבעת הייתה יודעת, כי קיים סיכוי שתחויב בתשלום דמי ההשתתפות עצמית מעבר לסכום הפשרה, לא הייתה מסכימה להתפשר.

על עו"ד, המקבל מחב' ביטוח תביעה לשם ייצוגן של חב' הביטוח והמבוטחת באותו התיק, להציג בפני המבוטחת את כל האופציות העומדות בפניה, לרבות אלה שאינן תואמות בהכרח את האינטרסים של חב' הביטוח. משלא עשה כן והיטיב רק עם התובעת, פעל בניגוד עניינים ודינה של התביעה להידחות.

הנתבעות הן חברות שונות המנהלות את ענייניהן בנפרד ומדובר בשתי ישויות משפטיות נפרדות אשר מקום מושבן אינו זהה. נתבעת 1 לא הייתה מעורבת באירוע נשוא התביעה. התובעת כלל לא פירטה בכתב התביעה מהן העובדות המהוות את עילת התביעה נגד נתבעת 1. מכיוון שכך ובהיעדר כל יריבות בין התובעת לנתבעת 1, דין התביעה נגדה להידחות על הסף.

מטעם התובעת העיד עו"ד עיסה מוחמדיה. מטעם הנתבעות העידו עו"ד נבו ומר קאופמן. ב"כ הצדדים סיכמו את טענותיהם בכתב.

דיון

אין מחלוקת בין הצדדים בדבר תוקפה של הפוליסה וכן בדבר ההוראה, כי "המבוטח ישא בכל תביעה בהשתתפות עצמית ... השתתפות עצמית זו חלה על כל סכומי הפיצוי ו/או ההוצאות העומדים לתשלום על פי פוליסה זו, לרבות, ומבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל, הוצאות שהוציא המבטח במהלך הטיפול בתביעה וזאת, אף אם לא הוטלה חבות על המבטח, או שלא שולמו פיצויים" (נספח א' לכתב התביעה).

השאלות העיקריות שבמחלוקת הן שתיים: הראשונה, האם ב"כ התובעת אמר למר קאופמן, כי הנתבעת לא תישא בתשלום נוסף לבד מהתשלום שעליה לשלם לנפגע לפי הסכם הפשרה. השנייה, האם היה על ב"כ התובעת לומר למר קאופמן במפורש, שעליו לשלם את דמי ההשתתפות העצמית בנוסף לפיצוי הנפגע.

בחקירתו הנגדית, חזר מר קאופמן על האמור בתצהירו, כי התייעץ עם עו"ד נבו תוך כדי השיחה עם ב"כ התובעת, בטרם החליט לקבל את הסכם הפשרה. "מר נבו אמר לי לשאול האם זה כל הסכום ועו"ד אגבריה אמר שזה כל הסכום ולכן הסכמנו להתפשר. מבחינתי הסכום של 1,750 ₪ זה פשרה". כמו כן, כשנשאל על ידי ב"כ התובעת מדוע הוא שילם את הסכום ולא המבטחת השיב, "לא השקעתי מחשבה בעניין. אמרו לי זה הסכום ואמרתי שבשביל 1750 ₪ לסיים את התיק, גם זמני יקר" (עמ' 6 לפרוטוקול). עו"ד נבו מאשר בתצהירו, כי אכן התקיימה השיחה האמורה וייעץ למר קאופמן לקבל את הפשרה לאחר שהנחה אותו, "לפנות בשנית אל ב"כ התובעת ולשאול אותו באופן ברור, חד משמעי וחותך האם הסכום הנ"ל נשוא הצעת הפשרה הינו הסכום היחיד והסופי שאותו תצטרך הנתבעת לשלם במסגרת הפשרה המוצעת" (סעיף 13 לתצהיר).

הן בתצהירו והן בעדותו בבית המשפט, מר קאופמן הצהיר, כי אילו היה יודע, שיחויב לשלם את מלוא דמי ההשתתפות העצמית, לא היה מתפשר והיה ממשיך בניהול המשפט עד תום, תוך ידיעה שאם התביעה תצלח, ישלם לכל היותר את דמי ההשתתפות העצמית ואם התביעה תדחה, לא ישלם מאום, שכן הפוליסה כוללת גם הגנה משפטית (עמ' 6 לפרוטוקול).

המסקנה המתבקשת מעדויותיהם של מר קאופמן ושל עו"ד נבו, שלא נסתרו, היא, שמר קאופמן, כמי שיוצג פעם ראשונה על ידי חברת הביטוח (עמ' 7 לפרוטוקול), לא ידע שיידרש לשלם את דמי ההשתתפות העצמית במלואם. יתרה מכך, אילו היה יודע שעליו לשלם את דמי ההשתתפות העצמית היה דוחה את הצעת הפשרה. מר קאופמן הסכים לסיומה של התביעה, לאחר שהפשרה כונתה על ידי השופט שישב בדין כ"ערך מטרד" והביאה לסיום התביעה מבלי שיהיו הוצאות והליכים נוספים.

עדותו של ב"כ התובעת לא הפריכה את טענת מר קאופמן בדבר היעדר ידיעה על תשלום דמי ההשתתפות העצמית ואת טענתו שהנושא לא עלה כלל לדיון. נהפוך הוא, גרסתו תומכת בגרסת מר קאופמן. ב"כ התובעת מציין בתצהירו, כי "שאלת גביית דמי השתתפות עצמית לא עלתה בשיחה עם נציג המבוטחת" (סעיף 5 לתצהיר). ב"כ התובעת לא אמר למר קאופמן, שצריך לשלם גם דמי השתתפות עצמית, "אני לא זוכר שפתחתי את הפוליסה והחזקתי אותה ביד" (עמ' 4 לפרוטוקול).

בניגוד לתצהירו מיום 15/5/06 בו מדגיש ב"כ התובעת באופן חד משמעי, כי בזמנים הרלוונטיים לכתב התביעה ייצג את נתבעת 2 מטעם התובעת בתביעה נזיקית שהתנהלה נגדה (סעיף 2 לתצהיר). בעדותו, הוא לא היה כה חד משמעי וכשנשאל, את מי ייצג בתיק, מחד גיסא השיב, "אני לא זוכר את מי ייצגתי, זה היה לפני כשלוש שנים. אני לא עובד במשרד מה 1.1.04 והשם של הנתבעת לא זכור לי". מאידך גיסא, באותו משפט ממשיך ואומר, "אמרתי שייצגתי את המבוטחת שהייתה הנתבעת והתיק הגיע למשרד מחברת איילון שהיא המבטחת של הנתבעת. זה ברור." (עמ' 4 לפרוטוקול).

לאור דברים אלה, אני מקבל את גרסתם העובדתית של מר קאופמן ושל עו"ד נבו. לא דיברו עם מר קאופמן ביום קבלת הסכם הפשרה על תשלום דמי השתתפות עצמית והוא הבין, שלא ישלם סכומים נוספים מעבר לפיצוי ששילם לנפגע בהסכם הפשרה, לא לנפגע ולא לחברת הביטוח. המצג שהוצג בפני מר קאופמן היה, שהתשלום לנפגע יהווה "סוף פסוק", מר קאופמן לא ידע ולא נאמר לו, שעליו לשאת בתשלום נוסף לחב' הביטוח.

משהוכח, כי לא שוחחו עם מר קאופמן על תשלום דמי ההשתתפות העצמית ושלא נאמר לו על קיומו של תשלום נוסף מעבר לסכום אשר נקבע בהסכם הפשרה, יש לבחון - האם זכאית התובעת בנסיבות אלה לתשלום יתרת דמי השתתפות עצמית.

להבנתי, היה על התובעת או ב"כ התובעת להבהיר למר קאופמן, כי הפוליסה מקימה חבות לתשלום דמי השתתפות עצמית מעבר לסכום אשר נקבע בהסכם הפשרה וכי התובעת עומדת לדרוש ממנו את יתרת דמי ההשתתפות העצמית, מאחר ושילמה או עומדת לשלם לעורכי הדין אשר ייצגו את המבטחת ואת המבוטחת באותו הליך.

המסקנה אליה הגעתי נשענת על שלושה אדנים. הראשון הוא חובת תום הלב המוטלת על הצדדים לחוזה הביטוח. על הצדדים חלה חובת תום הלב, הן במשא ומתן לקראת כריתתו של החוזה והן בקיום החוזה ובשימוש בזכות הנובעת מהחוזה (סעיפים 12 ו- 39 לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג - 1973).

התובעת בחרה והסמיכה את עורך הדין שיגן על הנתבעת מפני תביעתו של הנפגע. עורך הדין ניהל משא ומתן לפשרה, שתכליתו להביא ליישוב התביעה ללא צורך במיצוי ההליך המשפטי. במצב דברים מעין זה עורך הדין עלול להימצא במצב של ניגוד עניינים, "מפני שהוא משרתם של שני אדונים (המבטחת והמבוטח)" (ש' ולר, חוק חוזה הביטוח, תשמ"א - 1981, כרך שני, 2007, עמ' 343; להלן - ולר). בסיטואציה זו, כאשר התשלום כולו על פי הסכם הפשרה חל על הנתבעת והוא נמוך מדמי ההשתתפות העצמית, עיקרון תום הלב מחייב את עורך הדין לגלות ולהבהיר למבוטחת, שישנם סכומים נוספים, שעליה לשלם למבטחת. התובעת הפרה חובה זו.

אדן נוסף הוא "זכות ההתנגדות" הנתונה למבוטחת, על פי סעיף 68 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א - 1981. המבטח רשאי או חייב לשלם לנפגע את תגמולי הביטוח שהמבטח חייב למבוטח "ובלבד שהודיע על כך בכתב למבוטח 30 ימים מראש והמבוטח לא התנגד תוך תקופה זו..." (לעניין "זכות ההתנגדות" ראו: ולר, עמ' 373 ואילך).

זכות ההתנגדות היא זכות מהותית ולא טכנית בלבד. אומנם, למבוטחת אין זכות וטו על התשלום לנפגע והמבטחת אינה חייבת לקבל את ההתנגדות בכל מקרה, אך על מנת שהזכות תהיה ממשית ואפקטיבית, על המבטחת וב"כ להציג בפניה את כל הנתונים הרלוונטיים להחלטה ותשלום דמי השתתפות עצמית בסכום הגבוה במידה רבה מהסכום ששולם במסגרת הפשרה, הוא נתון רלוונטי שעל המבוטחת לשקול כאשר מתבקשת הסכמתה לפשרה.

מאחר והתובעת הפרה את חובת הגילוי הנובעת מעיקרון תום הלב, מאחר והתובעת מנעה מהנתבעת את זכות ההתנגדות, על ידי כך שלא הציגה בפניה את כל הנתונים הרלוונטיים להחלטה בשאלה האם להסכים לפשרה שהוצעה, ומאחר וב"כ התובעת הציג בפני מנהל הנתבעת מצג לפיו, הנתבעת אינה אמורה לשלם תשלום נוסף כלשהו (- האדן השלישי), נראה, כי יש להורות על דחיית התביעה.

לאור כל האמור, אני מורה על דחיית התביעה.

התובעת תשלם לנתבעות הוצאות ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 3,500 ₪ בתוספת מע"מ כדין. סכום זה ישולם תוך 45 ימים מהיום, שאם לא כן ישא בתשלומי הצמדה וריבית כדין.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון