ביטוח סיעודי - אכילה

השאלה שנבחנה במסגרת פסק הדין היא מה כוללת המילה "אכילה" ומהו היקף המוגבלות באכילה, הנדרש לצורך תחולת פוליסת ביטוח סיעודי:


סעיף 4.1. לפוליסה מגדיר "מבוטח מטופל" כ:
"מבוטח אשר מצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה כרונית, תאונה או ליקוי בריאותי קבוע, אשר בגינו אין סיבה רפואית המחייבת אישפוז בבית חולים רגיל, אך בגינו הוא זקוק באופן יומיומי לטיפול סיעודי ממשי ובהעדרו אין הוא מסוגל לבצע בכוחות עצמו וללא עזרה של אדם אחר, לפחות 4 מתוך הפעולות הבאות:

  1.      לקום ולשכב.     
  2.      להתלבש ולהתפשט.
  3.      להתרחץ.
  4.      לאכול ולשתות.
  5.      לשלוט על הסוגרים.
  6.      ללכת (מרותק לכסא גלגלים או מיטה)."


להלן פסק דין בנושא ביטוח סיעודי - אכילה:


פסק דין

1.     התובעת, ילידת שנת 1926, רכשה, ביום 19.3.98, פוליסת ביטוח סיעודי, "ביטוח סיעודי משלים לגמלאי מבטחים" אצל הנתבעת (להלן: "הפוליסה").
בחודש מרץ 1999 כתוצאה ממפרצת מוחית, הפכה התובעת למטופלת סיעודית, ובשנת 2000 היא אף שהתה במסגרת סיעודית בבית אבות, במשך 7 חודשים.
לאחר שהמוסד לביטוח לאומי דחה את בקשת התובעת לשלם לה גמלת סיעוד, פנתה התובעת אל הנתבעת בדרישה לשלם לה תגמולי ביטוח על פי הפוליסה, אולם הנתבעת דחתה את בקשתה, ולפיכך הגישה התובעת תביעה זו, בה היא עותרת התובעת למתן פסק דין הצהרתי, בו יצהיר ביהמ"ש שהיא זכאית לתגמולי הביטוח על פי הפוליסה.
בין לבין קיבל ביה"ד לעבודה את ערעורה של התובעת וקבע כי היא זכאית לגמלת סיעוד על בסיס נקודות בתחומים: הלבשה, רחצה והפרשות, אך לא באכילה.
הנתבעת העלתה טענות הן באשר לשלבים טרום עריכת הפוליסה וחובת הגילוי, והן באשר למצבה של התובעת היום, אשר לטענתה אינו עומד בתנאי הפוליסה.
בסופו של דבר הסכימו הצדדים, כי אם ביהמ"ש יקבע שמצבה של התובעת מביא את הפוליסה לכדי תחולה, תשלם הנתבעת לתובעת 75% מהתגמולים על פי הפוליסה.
אין חולק שעל מנת שהמבוטח ייכנס בשערי הפוליסה, עליו להיות מוגבל בביצוע 4 פעולות. הנתבעת טוענת שהתובעת מוגבלת בביצוע 3 פעולות בלבד, וכי אין היא מוגבלת בביצוע הפעולה הרביעית, הנטענת, שהינה אכילה, ולענין זה בלבד צומצמה המחלוקת בין הצדדים. בהתאם, נשמעו, ביום 1.2.06, ראיות בשאלה זו, והצדדים סיכמו טיעונים בעל-פה.

2.     אין חולק שידה הימנית של התובעת פגועה, וכי היא סובלת מחולשה ורעד ביד זו. התובעת טענה שהיא איננה יכולה להכין בעצמה אוכל, וכי כאשר היא אוכלת בעצמה, חלק מהאוכל נופל.
ב"כ התובעת טוען שיש לכלול במונח אכילה גם את הכנת האוכל והגשתו, ואילו לטענת הנתבעת מצומצם המונח אכילה לפעולת האכילה ממש ולא להכנת האוכל או הגשתו. עוד טוענת הנתבעת, בהסתמך על ביקור אשר ערך חוקר מטעמה בבית התובעת, כי התובעת מסוגלת לאכול בעצמה. החוקר, מר עופר גרסיאן (להלן: "החוקר"), טוען שבביקור זה התובעת הוציאה גביע אשל מהמקרר ואכלה אותו בכפית.
התובעת מכחישה זאת, אולם אומר כבר כעת כי מקבלת אני את עדותו של החוקר בענין זה.
למעשה, גם מתצהירה של התובעת עולה שהיא אוכלת את האוכל בעצמה. בסעיף 13 לתצהירה הסבירה התובעת שהיא איננה מסוגלת להכין אוכל, או להגישו, וכי במעון, שם היא אוכלת, מגישים את האוכל לשולחן. גם בעדותה בפני לא טענה התובעת שאין היא אוכלת בעצמה, אלא שידה הימנית פגועה ורועדת, שהיא איננה יכולה להחזיק צלחת לבד, ושכאשר היא אוכלת נשפך לה הרבה, כי ידה רועדת (עמ' 15 לפרוטוקול).

סבורה אני, כי התובעת אמנם אכלה אשל בנוכחות החוקר, וכי הכחשתה ענין זה נובעת מזכרונה הלקוי. התובעת העידה שהיא שוכחת הרבה ו"מתקרבת למצב שהיא שוכחת הכל", דבר אשר סביר בעיני, בנסיבות הענין.

אולם, כל שהחוקר בדק הוא האם התובעת מסוגלת לאכול אשל. אכילת אשל הינה בין פעולות האכילה הפשוטות ביותר. החוקר לא בדק פעולות אכילה מורכבות יותר, הדורשות שימוש בסכין ומזלג, ואף לא בדק כיצד התובעת אוכלת מרק.
לאור כך ולאור העובדה שידה הימנית (השולטנית) של התובעת פגועה ביותר, ולאור עדותה של התובעת בפני, מקבלת אני את דברי התובעת, לפיהם אין היא יכולה להכין אוכל בעצמה ולפיה, כאשר היא אוכלת, נופל ונשפך לה האוכל.

3.     השאלה אשר בפני, הינה, איפוא, מה כוללת המילה "אכילה" ומהו היקף המוגבלות באכילה, הנדרש לצורך תחולת הפוליסה.
סעיף 4.1. לפוליסה מגדיר "מבוטח מטופל" כ:
"מבוטח אשר מצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה כרונית, תאונה או ליקוי בריאותי קבוע, אשר בגינו אין סיבה רפואית המחייבת אישפוז בבית חולים רגיל, אך בגינו הוא זקוק באופן יומיומי לטיפול סיעודי ממשי ובהעדרו אין הוא מסוגל לבצע בכוחות עצמו וללא עזרה של אדם אחר, לפחות 4 מתוך הפעולות הבאות:

  1.      לקום ולשכב.     
  2.      להתלבש ולהתפשט.
  3.      להתרחץ.
  4.      לאכול ולשתות.
  5.      לשלוט על הסוגרים.
  6.      ללכת (מרותק לכסא גלגלים או מיטה)."

(ההדגשה שלי - ת.ש.נ.)

אינני סבורה שפעולות הבישול וההכנה של האוכל כלולות בהגדרה. המשמעות הרגילה של אכילה איננה יכולה לכלול בחובה גם בישול והכנת האוכל. אלה, כמו גם רכישת המצרכים, הינן פעולות המקדימות אכילה ושתייה, אולם הן פעולות נפרדות, אשר, על פי המובן הרגיל שלהן, אינן חלק ממושג זה.
אילו היתה כוונה לכלול גם פעולות בישול ברשימה הנ"ל, היה הדבר נכתב במפורש.
אכילה ושתיה איננה הכנת אוכל, ממש כפי שכביסה וגיהוץ אינם חלק מפעולת ההלבשה.

בענין זה ראויה גם הפניית ב"כ התובעת אל הוראות המפקח על הביטוח, המגדירות את מקרה הביטוח בביטוח סיעודי, ולפיהן לאכול ולשתות הם:
"יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתיה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו".
גם בתב"ע נז/8-05 בביה"ד האזורי לעבודה בת"א סולומון נ' המוסד לביטוח לאומי, אליו הופניתי ע"י ב"כ הנתבעת, נקבע [לענין המונח אכילה מאשר בהוראות חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) תשנ"ה - 1995], כי פעולת הכנת האוכל איננה נכללת בגדר פעולת האכילה. אמנם לא צריכה להיות, בהכרח, זהות בין פרשנות המונחים בחוק לבין פרשנותם בפוליסה, אולם יש בכך כדי להוסיף משקל לפרשנות הנכונה והראויה.

4.     יחד עם זאת, האמור לעיל אינו פותר את השאלה, מה היקף המוגבלות הנדרש בביצוע עצם פעולות אכילה ושתייה. האם די בכך שהמבוטח מסוגל לבצע פעולת אכילה באופן חלקי, על מנת שנאמר שלא אירע מקרה ביטוח, או שמא די בפגיעה חלקית ביכולת האכילה?
לענין זה נפנה, שוב, להגדרת "מבוטח מטופל", אשר בפוליסה, ונדגיש את הרישא של ההגדרה, בה מדובר על תפקוד ירוד, ולא על חוסר מוחלט של תפקוד. כמו כן מדובר על חוסר יכולת לבצע את הפעולה בכוחות עצמו וללא עזרת אדם אחר.
דהיינו - כאשר תפקודו של אדם, בתחום הנבדק, הינו תפקוד ירוד באופן שהוא נזקק לעזרת אדם אחר, יהא עלינו לאמר שהוא ממלא אחר הגדרת "מבוטח מטופל".
סבורה אני שכאשר אדם אינו מסוגל לאכול מאכלים בסיסיים (כגון מרק), מבלי שחלק מהאוכל יישפך עליו, יש לאמר שתפקודו ירוד והוא זקוק לעזרת אדם אחר בביצוע הפעולה, ואף אין צורך להיזקק לעזרת כלל של פרשנות פוליסת ביטוח כנגד המנסח.

גם אם אין התובעת זקוקה לעזרה בעת אכילת אשל, אולם היא זקוקה לעזרה באכילת מרק, או מאכלים אחרים, שכן ללא העזרה חלק מהאוכל יישפך, יש להגדירה כ"מבוטח מטופל" על פי הפוליסה.
לשם השוואה - גם בפעולות ההלבשה, די בכך שאדם אינו מסוגל להשלים את כלל הפעולות באותו תחום (כגון שהוא יכול ללבוש חולצה, אולם איננו יכול לגרוב גרביים ולנעול נעליים), על מנת שנאמר שהוא זקוק לעזרה בהלבשה.

5.     לאור כל האמור לעיל, אני קובעת כי תפקודה של התובעת בתחום האכילה ירוד, וכי היא זקוקה לעזרה של אדם אחר, ולפיכך יש להחשיבה כ"מבוטח מטופל" ולקבוע כי אירע "מקרה הביטוח" כנדרש בפוליסה.

לאור קביעה זו, בשילוב עם הסכמת הצדדים באשר לשיעור התשלומים, אני קובעת שהנתבעת מחוייבת לשלם לתובעת 75% מהתגמולים על פי הפוליסה.

הנתבעת תשלם לתובעת את אגרות המשפט, בשערוך כדין, מהיום בו שולמו ע"י התובעת ועד ההחזר המלא בפועל.

כמו כן תשלם הנתבעת לתובעת שכ"ט עו"ד בסך 6,000 ₪, בתוספת מע"מ כחוק, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום, ועד התשלום המלא בפועל.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. עורך דין סיעודי

  2. תביעה לגמלת סיעוד

  3. ביטוח סיעודי - אכילה

  4. שעות סיעוד ביטוח לאומי

  5. משכורת עובד זר בסיעוד

  6. הפסקת תשלום גמלת סיעוד

  7. קצבת סיעוד לאישה עיוורת

  8. הצעת חוק הרשות למען הזקן

  9. משכורת עובדי סיעוד ממולדובה

  10. ביטוח סיעודי לחולי אלצהיימר

  11. זכויות עובד זר סיעודי פיליפיני

  12. שעות סיעוד שבועיות מביטוח לאומי

  13. הרכב הועדה הארצית לענייני סיעוד

  14. קבלת גמלת סיעוד בכסף במקום שירותים

  15. פינוי דייר מוגן השוהה במוסד סיעודי

  16. חוזר מפקח שחרור מתשלום פרמיה במצב סיעודי

  17. דחיית תביעה לגמלת סיעוד ללא ביצוע הערכת תלות

  18. מבחני הכנסה לקביעת הזכות לגימלת סיעוד ושיעורה

  19. הארכת רישיונות לעובד זר המועסק במתן טיפול סיעודי

  20. קביעת אחות מול חוות דעת במסגרת תביעה לגמלת סיעוד

  21. תקנות בריאות העם (צוות סיעודי במרפאות), התשמ''א-1981

  22. בדיקה מחדש של מידת התלות בעזרת הזולת של זכאי לגימלת סיעוד

  23. תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (ליקוי זמני), התש''ס-2000

  24. תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (ועדות עררים), התשס''ט-2009

  25. תקנות הנכים - השתתפות המדינה בהוצאות ביטוח ובהוצאות ביטוח סיעודי

  26. תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (מניעת כפל תשלומים), התשמ''ח-1988

  27. צו הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (ועדות מקומיות מקצועיות), התשמ"ח-1988

  28. תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (ערר על החלטת ועדה מקומית מקצועית), התשמ''ח-1988

  29. תקנות הפיקוח על מעונות (תנאי המגורים וטיפול בזקנים עצמאיים ותשושים במעונות לזקנים), התשס''א-2001

  30. תקנות הפיקוח על מעונות (תקן עובדי מעונות לזקנים והכשרתם ותנאי כשירותם של מנהלי מעונות לזקנים), תשל''ז-1977

  31. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון