ביטוח ניתוח דחוף

להלן פסק דין בנושא ביטוח ניתוח דחוף:

פסק דין

מר ניסים חביב (להלן - התובע), הגיש תביעה כספית על סך 42,242 ₪ נגד המגן חברה לביטוח בע"מ (להלן - הנתבעת או חברת הביטוח), וזאת בגין הפרת חוזה ביטוח, אשר הובילה לטענתו גם לעוגמת נפש רבה. זאת בין היתר לאור העובדה, שלא יכול היה לבחור את הטיפול הרפואי בו חפץ, לאחר כל אותן שנים בהן שילם לנתבעת דמי ביטוח.

טענות התובע

ביום 1.6.93, רכש התובע מהנתבעת פוליסת ביטוח מסוג "ביטוח - ניתוח" (להלן - הפוליסה או חוזה הביטוח), על פיה התחייבה הנתבעת, לשאת בעלות הוצאותיו הרפואיות של התובע, בגין ניתוחים שיזקק להם, לרבות שכר מנתח, שכר מרדים, הוצאות אשפוז בבית חולים פרטי, חדר ניתוח בבית חולים פרטי ואחות פרטית. הפוליסה נועדה לאפשר לתובע לקבל את השירות הרפואי הטוב ביותר, בהתאם לבחירתו.

לאחר יותר מעשר שנים, ביום 4.9.03, בשעה שנזקק התובע לניתוח דחוף לכריתת התוספתן, פנה לנתבעת לשם קבלת אישורה לביצוע הניתוח על ידי מומחה כירורג פרטי, ד"ר רפאל אלון, בבית החולים "אסותא". התובע נדחה בטענה, שתוקף הביטוח פקע. לפיכך נאלץ התובע לבצע את הניתוח באופן דחוף בבית החולים הציבורי "איכילוב", שם אושפז למשך 4 ימים. התובע פנה מספר פעמים לנתבעת בכדי להעמיד אותה על טעותה, אך פניותיו היו לשווא.
התובע רכש מוצר ביטוחי מהנתבעת במיטב כספו, לפיו הוא זכאי לתשלום עבור הוצאותיו הרפואיות. דא עקא, בהגיע רגע האמת, לאחר למעלה מ - 10 שנים, שבהן שילם דמי ביטוח לנתבעת, נמנעה ממנו התמורה המובטחת והיא האפשרות לקבלת שירות רפואי פרטי מיידי בתנאים נוחים וטובים יותר מאלה המוצעים לו ברפואה הציבורית.

הנתבעת הפרה את חוזה הביטוח הפרה יסודית. לתובע נגרם נזק, הבא לידי ביטוי בדמי הביטוח ששילם לנתבעת עד לאותו מועד, כספים שהשקיע במשך 10 שנים על מנת לקבל תמורה מסוימת, שלא ניתנה. לפיכך, יש להעמיד את הפיצוי על סך של 27,603 ₪, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כדין החל מיום 4.9.03. לחלופין, זכאי התובע לפיצוי האמור מכוח עוולת הרשלנות, הואיל ובסירובה של הנתבעת להעניק לו כיסוי ביטוחי, הפרה הנתבעת את חובת הזהירות שלה כלפיו. כמו כן, נסיבות המקרה מקנות לתובע סעד בעילה של "עשיית עושר ולא במשפט", עקב הפרת הפוליסה. לחלופי חלופין מבקש התובע, פיצויי קיום בסך של 13,068 ₪, נכון ליום הגשת התביעה.

טענות הנתבעת

נמסר לתובע, בטעות, כי הפוליסה שברשותו אינה תקפה. הנתבעת לא ניסתה להתנער מעובדה זו, אולם לא נגרם כתוצאה ממנה כל נזק לתובע, אשר מנסה לנצל טעות בתום לב על מנת לשלשל לכיסו סכומים נכבדים, אשר ממילא לא היה זכאי לקבלם לידיו בהתאם לפוליסת הביטוח.

מטרת הפוליסה היא, כי המבוטח ייהנה במידת האפשר מאשפוז בבית חולים על פי בחירתו, וכן מבחירת הרופא המנתח, במטרה לתת למבוטח הרגשה, כי סיכוייו להירפא גדולים יותר והשליטה נותרת בידיו. אין משמעותה של הפוליסה, כי שירותי הבריאות הציבורית אינם טובים או אינם מספקים מענה לחולים ומי ש"נאלץ" להיזקק לשירותיהם זכאי לפיצוי בעבור "סבלו".

עובר לביצוע הניתוח, נדרש המבוטח לקבל אישור מהנתבעת על הצורך בביצוע הניתוח. מטבע הדברים, קבלת אישור שכזה אורך זמן והחברה צריכה לבחון את המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, לבחון את הכיסוי הביטוחי ורק לאחר מכן להודיע למבוטח, האם מכוסה הניתוח אותו הוא מבקש לעבור במסגרת הפוליסה. בנוגע לניתוחים דחופים, על המבוטח לבצע את הניתוח ורק לאחר מכן לקבל החזר על הוצאותיו, בהתאם לכיסוי הביטוחי.
במקרה של ניתוח דחוף עומדת הבחירה בפני התובע, האם לבצע את הניתוח על חשבונו בבית חולים פרטי ולאחר מכן לבקש, כי חברת הביטוח תבחן את זכאותו לפיצוי או שמא לעבור את הניתוח בבית חולים ציבורי ואז יפוצה בהתאם להוראות הפוליסה. בבחינת נסיבות המקרה, לא הייתה ידו של התובע משגת לממן ניתוח פרטי דחוף וייתכן, כי לא רצה ליטול סיכון, שכספו לא יושב לו.

טענת התובע, כי השקיע משך 10 שנים על מנת לקבל תמורה אשר לא ניתנה, אף היא אינה נכונה. כל עוד לא קרה מקרה הביטוח, לא קיימת תמורה ממשית בעד דמי הביטוח. יש להדגיש, כי הנתבעת לא התחייבה מעולם לשלם לתובע כל סכום, פרט לימי אשפוז, אלא להעביר את הכספים ישירות למוסד הרפואי מבצע הטיפול.

לעניין טענת הרשלנות, על מנת שתקום לניזוק הזכות לפיצוי נדרשים מספר יסודות. התובע לא הוכיח את הקשר הסיבתי בין הפרת חובת הזהירות לנזק שנגרם לו ולא הוכיח, כי אם הייתה הנתבעת נוהגת אחרת היה מצליח להתאשפז בהתאם לבחירתו. לעניין טענת "עשיית עושר ולא במשפט", לא נגרם לתובע כל חיסרון כיס.

בהתאם לעדותו של התובע, שילמה לו הנתבעת סך של כ - 3,000 ₪ בגין ימי האשפוז. בנוסף, הנתבעת הציעה לתובע להשלים את הפיצוי המוצע לו, עד לשכר מנתח פרטי על פי הפוליסה, קרי, תוספת של כ - 1,500 ₪ נוספים אותם לא הסכים ליטול.

מטעם התובע העידו מר חביב ניסים וד"ר רפאל אלון. הנתבעת לא העידה עדים מטעמה.

דיון

אין חולק, כי התובע היה מבוטח אצל הנתבעת החל מיום 1.6.93, אולם, ביום 4.9.03, בשעה שנזקק לניתוח דחוף לכריתת התוספתן, נאמר לו, כי פוליסת הביטוח אינה תקפה. בשל כך, הניתוח בוצע בבית חולים "איכילוב" ולא בבית החולים הפרטי "אסותא", כפי שחפץ התובע.
המחלוקת המרכזית היא, זכאותו של התובע לפיצוי עקב מחדלה של הנתבעת וגובה הפיצוי.
לטענת התובע, על פי האמור בפוליסה, התחייבה הנתבעת לשאת בעלות הוצאותיו הרפואיות, בגין ניתוחים שיזקק להם, לרבות שכר מנתח, שכר מרדים, הוצאות אשפוז בבית חולים פרטי, חדר ניתוח בבית חולים פרטי ואחות פרטית. הנתבעת מפנה לפוליסה הקובעת, כי החברה תשלם למבוטח את התחייבויותיה או תעביר ישירות את ההוצאות לנותן השירות, אם המבוטח מילא אחר תנאי הפוליסה. התנאים קבועים בסעיפים 11.א. - 11.ה. לפוליסה, כאשר הנתבעת מפנה לסעיף 11.א. הקובע, בין היתר, כי במקרים בהם "בוצע ניתוח עקב מצב חירום רפואי שחייב ניתוח דחוף במבוטח שמנע ממנו להודיע לחברה מראש על כך, תדון החברה בתביעות לאחר הניתוח". בנוגע לניתוחים דחופים, אשר צריכים להיות מבוצעים "מהיום להיום" ונמנע מן המבוטח להודיע לחברה מראש על כך, אין אף גורם מוסמך אשר יכול לתת אישור במקום והתביעה נדונה לאחר ביצוע הניתוח. לטענת הנתבעת, התובע ביקש אישור לביצוע הניתוח בשעה 17:00 ובשעה זו אין אף גורם אשר מוסמך ליתן אישור במקום.

איני יכול לקבל טענה זו. אין מדובר במקרה דחוף אשר מנע מהתובע להודיע לחברת הביטוח מראש על כך. התובע פנה לנתבעת מבעוד מועד, אך נענה בתשובה שלילית. נאמר לו, שכלל אינו מכוסה על ידי פוליסת ביטוח, "ברגע שהרופא אמר שצריך ניתוח דחוף, התקשרתי מהמרפאה לחברת הביטוח לבדוק אם יש כיסוי ביטוחי ...לא התקיים הניתוח משום שלא היה לי אישור ביטוחי. ברגע שקיבלנו סירוב הכל הוקפא." (עמ' 4 - 5 לפרוטוקול).

הנתבעת מאשרת, שהודיעה לתובע באופן חד משמעי, כי אינו נמנה ברשימת המבוטחים. מבחינת התובע, לא היה מדובר עוד ב"חוסר וודאות", אלא משמעות ביצוע הניתוח ברפואה הפרטית הייתה תשלום עלות הניתוח מכיסו הפרטי. ניכר, כי טרם קבלת התשובה השלילית, התובע פעל למימוש זכויותיו על פי הפוליסה להסדרת הניתוח בבית חולים פרטי, על ידי רופא לפי בחירתו. ד"ר רפאל אלון אף העיד על כך, "כשהוא היה במרפאה אצלי התחלתי לנסות לתאם כזה ניתוח ובמקביל מר חביב התקשר לחברת הביטוח וקיבל תשובה שאין לו כיסוי" (עמ' 5 לפרוטוקול).

נראה, כי כל אדם סביר בנעליו של התובע היה מגיע למסקנה זהה ברגע שקיבל סירוב מוחלט מחברת הביטוח. חוסר הוודאות או החשש שמא כספו לא יוחזר לו הובילו אותו לכך, שביצע את הניתוח בבית חולים ציבורי ולא בבית חולים פרטי. לא עלתה השאלה, האם הניתוח הספציפי כלול בכיסוי הביטוחי אם לאו. נאמר לו, שפוליסת הביטוח פקעה.
טוענת הנתבעת, שבמשך 10 השנים בהן היה מבוטח, ניתנה לו "תעודת אחריות" על כל המשתמע מכך וכעת הוא מנסה לנצל טעות שנעשתה בתום לב. טענה זו תמוהה, שכן במשך השנים הללו התובע לא נזקק להפעלת פוליסת הביטוח וכעת, בפעם הראשונה לאחר 10 שנים בהן היה מבוטח, פנה לחברת הביטוח, אך זו לא נתנה לו כל מענה, למרות חובתה לעשות כן. "תקופת החוזה מהווה נתון מרכזי וחשוב בהגדרת מהותן והיקפן של הנורמות המשפטיות המחייבות את הצדדים לחוזה. ניתן לקבוע כי ככל שתקופת החוזה ארוכה יותר, כך סטנדרט ההתנהגות הנדרש מן הצדדים הוא גבוה יותר." (י' אליאס, "החלתן של חובות מן המשפט הציבורי על חברות ביטוח", הפרקליט, מה, תש"ס, 315, 322).

משכשלה הנתבעת מלהעניק לתובע כיסוי ביטוחי ברגע האמת, גם אם מדובר בטעות אנוש, אין היא יכולה להתגונן בטענה, כי מדובר בטעות חד פעמית וכי קיבל תמורה מלאה כל השנים בהן בוטח. היאחזות הנתבעת בטענה, כי התובע נותח בהצלחה בבית חולים ציבורי וכל שנפגם הוא נוחותו של התובע, אינה ממין העניין, שכן הרפואה הציבורית או לחלופין הניתוח שצלח, אינם מהווים תחליף לשירות שנמנע והובטח לתובע. התובע אינו מפקפק במערכת הציבורית ושירותיה אלא מתרעם על כך, שנמנעה ממנו התמורה המובטחת בפוליסה והיא, אפשרות קבלת שירות רפואי פרטי מיידי בתנאים נוחים וטובים יותר מאלה המוצעים לו ברפואה הציבורית. התובע לא בחר מרצונו לפנות לניתוח בבית חולים ציבורי, אלא עשה זאת מכורח הנסיבות.

יתרה מכך, הנתבעת חוזרת ואומרת בסיכומיה, כי מדובר בטעות שנעשתה בתום לב ושמדובר בטעות אנוש תמימה. דא עקא, שהנתבעת לא הוכיחה, שאכן מדובר בטעות בתום לב. הנתבעת לא פרטה ולא הסבירה מה היה מקור הטעות וגם לא הביאה לעדות אדם אשר יסביר את מקור הטעות ונסיבות הטעות. מכל מקום, גם אם הנתבעת הייתה מוכיחה, כי מדובר בטעות אנוש, תוצאת פסק הדין לא הייתה משתנה. הנתבעת מבקשת גם לטעות וגם "ליהנות" מהטעות.

התובע רכש מוצר ביטוחי מהנתבעת במיטב כספו, פעל על פי התנאים שהציבה הנתבעת בפוליסת הביטוח והודיע לה מראש על הצורך בביצוע הניתוח. אולם, הנתבעת לא קיימה את חלקה בחוזה הביטוח וכעת מסתתרת מאחורי טענות שונות במקום ליטול על עצמה את האחריות על מחדלה. הנתבעת שללה מהתובע את אפשרות הבחירה בשירותי רפואה פרטית אותה ביקש לממש, ובכך הפרה את חוזה הביטוח הפרה יסודית ומהותית.
אין ספק, שהפוליסה נועדה למקרה, שהתובע יזקק לניתוח. זו הייתה כל מטרתה של הפוליסה. ומשהגיע הרגע להפעלת הפוליסה, נדחתה פניית התובע.

התובע עמד בתנאי התשלום כ- 10 שנים בהן היה מבוטח אצל הנתבעת, למרות זאת, לא קיבל את השירות המגיע לו מכוח הפוליסה, הוא חש מרומה, שכן נותח בבית חולים ציבורי ולא קיבל את המובטח לו בחוזה הביטוח. תכלית חוזה הביטוח היא להתמודד עם סיכון עתידי ולא ודאי. במקרה דנן, מדובר בהיזקקות עתידית לשירותים רפואיים. על פי חוזה הביטוח, ניתנה לתובע החירות והזכות לבחור, בין היתר, במוסד רפואי פרטי.

כאמור, במשך 10 שנים שילם התובע את דמי הביטוח ולא הפעיל את הפוליסה. ברגע האמת, כאשר נזקק לניתוח, כשלה הנתבעת והודיעה לתובע, שהפוליסה אינה בתוקף. התובע שילם את דמי הביטוח על מנת לקבל תמורה ספציפית, שירותי רפואה פרטית, ולא קיבל אותה. יש כאן "כישלון תמורה" מוחלט מצד הנתבעת ואין זה ברור, כיצד היא סבורה, שהיא יכולה להימנע מלהשיב לתובע את דמי הביטוח ששילם. מצד אחד, הנתבעת הציגה מצג לפיו אין כסוי ביטוחי, והתובע פעל (בלית ברירה) על פי מצג זה ושינה את מצבו לרעה ומצד שני היא טוענת, שהיה כיסוי ביטוחי ולכן אין להשיב לתובע את דמי הביטוח ששילם.

משלא קיימה הנתבעת את חוזה הביטוח והתובע נאלץ לפנות לרפואה ציבורית, עליה להשיב את דמי הביטוח במלואם לתובע. ק"ו משלא הוכיחה הנתבעת, שמדובר בטעות בתום לב. עמדת הנתבעת נוגדת את השכל הישר ואינה סבירה. לא ייתכן, שחברת ביטוח לא תעניק למבוטח את אשר התחייבה ומאידך, תשמור בכיסה את דמי הביטוח, אשר שולמו לאותה מטרה ממש.

לאור כל האמור, אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע את מלוא דמי הביטוח ששילם. בהתאם למסמכים שצורפו ולתחשיב שבוצע על ידי התובע, ולא הוכחש על ידי הנתבעת, מדובר בסך של 27,382 ₪, נכון ליום הגשת התביעה. אין ספק, שלתובע נגרמה עוגמת נפש, ואף הנתבעת טוענת בסיכומיה, שהנזק היחיד שנגרם לתובע הוא, "כאב וסבל" או "עוגמת נפש" וגם הציעה לו פיצוי בגין כך. בשים לב לעובדות ולנסיבות שבתיק זה אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע פיצויים בגין "עוגמת נפש" בסך של 2,500 ₪, נכון ליום הגשת התביעה.
בס"ה, תשלם הנתבעת לתובע סך של 29,882 ₪, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כדין החל מיום 28.8.05 ועד לתשלום בפועל.

כמו כן, תשלם הנתבעת לתובע הוצאות משפט בסך של 2,000 ₪ ושכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪, בתוספת מע"מ כדין. סכומים אלה ישאו הפרשי הצמדה וריבית כדין החל מהיום ועד לתשלום בפועל.




לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. נכות ניתוח מוח

  2. ביטוח ניתוח דחוף

  3. ניתוח הפרדת שלייה

  4. רשלנות רפואית בניתוח אף

  5. רשלנות בהמלצה על ניתוח

  6. ניתוח ארטרודזיס בקרסול

  7. ניתוח מיותר של כריתת שד

  8. גמלת סיעוד בעקבות ניתוח

  9. ניתוח הצרת קיבה סיכונים

  10. רשלנות בניתוח הגדלת חזה

  11. חובת הקטנת הנזק - ניתוח

  12. זיהום בניתוח - חיידק טורף

  13. ניתוחים מיותרים - פסק דין

  14. ניתוח לתיקון שבר - סיכונים

  15. השארת בורג בגוף לאחר ניתוח

  16. ניתוח עקב היצרות התעלה הקרפלית

  17. החזר הוצאות ניתוח מחברת הביטוח

  18. ביטוח ניתוח השתלת מח עצם בחו''ל

  19. ניתוח קיבוע שבר באמצעות פלטינות

  20. ניתוח לשחרור לחץ על העצב האולנרי

  21. ניתוח החלפת מפרקים עקב תאונת דרכים

  22. סיכונים בניתוח לייזר להסרת משקפיים

  23. זכאות לתגמולי ביטוח בריאות עקב ניתוח

  24. קשר בין שחפת ריאתית לבין ניתוח מעקפים

  25. החזר הוצאות ניתוח ללא אישור קופת חולים

  26. תביעה נגד קופת חולים לשאת בהוצאות ניתוח

  27. סירוב אדם שנפגע בתאונת דרכים לעשות ניתוח

  28. תקנות האנטומיה והפתולוגיה (ניתוחים במקרים מיוחדים), התשמ''ה-1985

  29. טענת חברת ביטוח כי הפוליסה מחריגה ניתוחים ו/או טיפול בשל עודף משקל

  30. תביעת רשלנות רפואית בגין טענת התמהמהות הרופאים במשך שנה וחצי ללא ביצוע ניתוח

  31. שאלות ותשובות


משפט מסחרי
דיני מקרקעין
דיני נזיקין
דיני ביטוח
דיני עבודה
דיני מיסים
פשיטת רגל
דיני בנקאות
קניין רוחני
דיני תעבורה
משפט פלילי
דיני משפחה
משפט מנהלי
הגנת הצרכן
סדרי דין









רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון