ביטוח חיים - ניתוח מעקפים

להלן פסק דין בנושא ביטוח חיים - ניתוח מעקפים:

פסק- דין

1.     בפניי תביעה שעניינה תשלום תגמולי ביטוח בגין אי כושר שנגרם לתובע בעקבות ניתוח מעקפים מיום 24.2.02 על פי פוליסת ביטוח חיים אשר הוצאה על ידי הנתבעת.

2.     על פי הפוליסה התובע זכאי לקבל תגמולים במקרה של נכות הגורמת לאובדן מוחלט של כושר העבודה, וכפי המצוין בפוליסה בסעיף 1 תחת הכותרת: "תנאים מיוחדים המהווים חלק בלתי נפרד מהתנאים הכלליים של הפוליסה" -
"(1) הגדרת אי כושר מוחלט:
המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, הפך המבוטח לנכה וכתוצאה מכך נשלל ממנו, בשיעור של 75% לפחות הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן אף נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו, במשך תקופה העולה על תקופת ההמתנה ...".

3.     הנתבעת דחתה את תביעת התובע וסרבה לפצותו גם מהנימוקים הבאים:
א.     מצבו של התובע אינו מהווה מקרה ביטוח של עבודה על פי הפוליסה שכן יכול לעסוק במקצוע סביר אחר.
ב.     התובע מפעיל את משקו ולמעשה עובד בפועל בעיסוקיו הקודמים.

4.     התובע הגיש תצהיר עדות ראשית ואף נחקר בחקירה נגדית. בנוסף, העיד בפניי גם ד"ר יואב תורג'מן- מומחה מטעם התובע, ד"ר חנן שניידר- מומחה מטעם הנתבעת, מר שחור משה- חוקר מטעם הנתבעת.
5.     בחוות דעתו של ד"ר יואב תורג'מן, מומחה בתחום הקרדיולוגיה מטעם התובע הומלץ לתובע להימנע מכל עבודה פיסית, מניהול מסעדה ומפעולות בהן עלול להיחשף למתחים נפשיים, להקפיד על טיפולים רפואיים ולהיות במעקב רפואי.

6.     עם זאת בחקירתו הנגדית של ד"ר תורג'מן הלה ציין לעניין פעולות משרדיות כי-
"ש. התובע כמו שאתה ראית אותו ובדקת אותו יכול לדבר בטלפון?
ת. כן.
ש. יכול לדבר עם אנשים?
ת. בהחלט כן.
ש. יכול לנהוג?
ת. אני חושב שהוא נוהג" (עמ' 15 ש' 21-26).

וכן-
"ש. התובע מבחינת הכושר שלו כמו שאתה מצאת אותו, מבחינת יכולת התפקוד שלו יכול לתת הוראות לפועלים שלו?
ת. אני מאמין שכן.
ש. התובע יכול לבדוק את הניירות של הבנק ואת הכספים שנכנסים ויוצאים?
ת. אני חושב עבודה משרדית פשוטה הוא יכול לעשות. לעבור על ניירת - הוא יכול. להזמין סחורה גם כן. זה משקף את יכולתו התפקודית כמו שאני מצאתי אותו".
(עמ' 16 ש' 2-11).

7.      המומחה אמנם עמד על דעתו כי התובע אינו מסוגל לבצע פעולות הכרוכות במאמץ פיסי, אולם מדבריו עולה כי התובע מסוגל לבצע פעולות משרדיות ולהפעיל פועלים מטעמו על ידי מתן הוראות ניהוליות.

8.     ד"ר חנן שניידר, מומחה בתחום הקרדיולוגיה מטעם הנתבעת ציין בחוות דעתו כי התובע אינו כשיר לעבוד כחקלאי בשטח בפועל, אך הוא אינו רואה מניעה מעבודה ניהולית וארגונית במסגרת המשק החקלאי שבבעלותו בהיקף של משרה מלאה, כמו כן התובע יכול לעסוק בעבודות ניהוליות בעלות אופי משרדי ואף בניהול מסעדה. על כן קבע כי התובע לא איבד 75% ומעלה מכושר עבודתו לפי תנאי הפוליסה.
9.     גם בחקירתו הנגדית חזר ד"ר שניידר על דברים אלו אשר לא נסתרו, ואף מתיישבים עם חקירתו של ד"ר תורג'מן מטעמו של התובע, לעניין העבודות המשרדיות והניהוליות.

ד י ו ן :
10.     בהתאם לתנאי הפוליסה על התובע להוכיח התקיימותם של התנאים הנקובים כפי שהובאו קודם, קרי- הן שלילת יכולת תפקודית בשיעור של למעלה מ- 75% לגבי המקצוע בו עסק עובר לאירוע התאונה, והן כי נבצר ממנו לעסוק בכל עיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, נסיונו ולהכשרתו. מקריאת ההתניה בפוליסה, עולה כי תנאים אלה מצטברים ואינם חלופיים כטענת התובע.

11.     לפני התאונה עבד התובע במשקיו החקלאיים, התובע תיאר את מצבו לאחר התאונה-
"אני לא חזרתי לעבודה פיסית, יש לי עובד תאילנדי, לפעמים פעם ביום הולך לעבודה, לפעמים כשאני לא מרגיש טוב אז אני בכלל לא עובד" (עמ' 3 ש' 24-25).
"ת. לא חזרתי לעבודה פיסית.
ש. עבודה ניהולית חזרת לעבוד?
ת. ניהולית של פעם ביום, כאשר הוא בא ואומר לי יש לי בעיה בלול, אם צריך להזמין טכנאי, אני מזמין באופן פסי לאני לא עובד". (עמ' 4 ש' 1-4).

12.     התובע תיאר בעדותו כי הוא או אשתו מעבירים את הניירת לרואה חשבון פעם בחודש, הוא מזמין חומרי ריסוס באופן טלפוני, משלם לסוחרים (עמ' 5) ולמעשה עוזר לפועל עת נתקל בבעיה (עמ' 8).

13.     ב"כ הנתבעת פרס בהרחבה בסיכומיו את ההלכה בדבר העובדה כי תנאי הפוליסה הם תנאים מצטברים, כי נטל הראיה מוטל על התובע להוכיח כי איבד את כושר עבודתו במקצועו הקודם ובכל עיסוק סביר אחר ועל כן לא אחזור על דברים אלו.

14.     בעניין דומה פסק בית המשפט העליון, בדנ"א 6973/05 שמואל אבני נ' אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ ואח', תק-על 2005 (3), 2512-2513 . בעתירה נטען כי-

"טענתו האחרונה של המבקש היא כי בית המשפט העליון ביטל את ההבחנה בין השתכרות בפועל לבין כושר עבודה וכי כתוצאה מקביעה זו "קיומו של כל מקור הכנסה, גם אם אינו כתוצאה מעבודה, שולל את הזכאות לפיצוי במקרה של אובדן כושר עבודה".

כאמור נדחתה הטענה והעתירה בעניין הנ"ל לא התקבלה.

15.     לא שוכנעתי גם כי מדובר בהטעיה של הנתבעת ובחוסר גילוי נאות בדבר תנאי הפוליסה שכן טענות אלו לא הוכחו במידה מספקת, לא הוצגו עדויות לעניין זה ולא הוגשו מסמכים התומכים בטענה.

16.     לנוכח האמור אני קובע כי לא עלה בידי התובע להוכיח כי איבד למעלה מ-75% מכושרו לעבודה בעיסוקים דומים למקצועו הקודם למעט בתקופה בה פוצה על ידי הנתבעת ולמעשה התובע לא עמד בתנאי הפוליסה שהונפקה לטובתו.

17.     לנוכח האמור אני דוחה את התביעה.

18.     התובע ישלם לנתבעות את הוצאות המשפט כשסכומים אלו נושאים הפרשי הצמדה וריבית מיום הוצאותם על ידי הנתבעת ועד לתשלום בפועל על ידי התובע.

19.     כמו כן ישלם התובע לנתבעת שכ"ט עו"ד בסך של 5,000 ₪ בצירוף מע"מ, שיישאו הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד ליום התשלום בפועל.

זכות ערעור לביהמ"ש המחוזי תוך 45 ימים מיום קבלת פסה"ד.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. עיקול ביטוח חיים

  2. ביטוח חיים סרטן

  3. משכנתא בלי ביטוח חיים

  4. מצג שווא בביטוח חיים

  5. משכנתא בלי ביטוח חיים

  6. הסתרת מחלות בביטוח חיים

  7. הסתרת מידע בהצהרת בריאות

  8. ביטוח חיים סרטן הכבד

  9. החזר תשלום על ביטוח חיים

  10. ביטוח חיים - ניתוח מעקפים

  11. ביטוח חיים בחברת ביטוח זרה

  12. עורך דין שמבין בביטוח חיים

  13. ביטוח חיים למשרתים במילואים

  14. ביטוח חיים משכנתא - התאבדות

  15. שלילת רישיון סוכן ביטוח חיים

  16. רשלנות בנק - אי עריכת ביטוח חיים

  17. גמירת דעת להתקשר בחוזה ביטוח חיים

  18. תביעה למתן תוקף לפוליסת ביטוח חיים

  19. סכסוך בין מוטבים בפוליסת ביטוח חיים

  20. האם חובה לעשות ביטוח חיים למשכנתא ?

  21. אי ידיעה על קיומה של פוליסת ביטוח חיים

  22. זכויות שוות לבני זוג בקופת גמל וביטוח חיים

  23. תקנות הפיקוח על עסקי-ביטוח (ביטוח חיים קבוצתי), התשנ''ג-1993

  24. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאי הצמדה בחוזה לביטוח חיים), התשמ''ב-1982

  25. תקנות מס הכנסה (הארכת תקופת התשלום לקופת גמל ולביטוח חיים) (הוראת שעה), התשס''ט-2009

  26. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (דרכי הפרדת חשבונות ונכסים של מבטח ביטוח חיים), התשמ''ד-1984

  27. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון