אבדן כושר עבודה – פגיעה בגב

להלן פסק דין בנושא אבדן כושר עבודה - פגיעה בגב:

פסק דין

העובדות המוסכמות

1.     במועדים הרלוונטיים לתביעה בתיק זה, היה התובע מבוטח אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים אשר כללה כיסוי בגין אבדן כושר עבודה.

2.     ביום 16.11.99 נפל התובע במהלך עבודתו ונחבל בגבו. במועד התאונה עבד התובע באיטום וזיפות גגות.

לאחר שנבדק על ידי מומחה מטעם הנתבעת, אושרו ושולמו לתובע תגמולים בגין אי כושר עבודה מיום התאונה ועד ליום 31.07.00. לאחר אותו מועד, סירבה הנתבעת לשלם לתובע תגמולים, מאחר ולא היה עוד במצבו כדי למלא אחר תנאי הפוליסה לגבי אובדן כושר השתכרות ויכולת עבודה.

3.     בתביעתו המונחת בפניי, עתר התובע לחייב את הנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח בסך 4,711 ₪ לחודש בגין אי כושר, לשחררו מתשלומים פרמיות כמתחייב מהוראות הפוליסה ולהשיב הפרמיות ששולמו מיום התאונה ועד למועד הגשת התביעה.

4.     בעקבות התאונה הגיש התובע תביעה למל"ל אשר הכיר בתאונה כתאונת עבודה וקבע לתובע 10% נכות צמיתה תוך הפעלת תקנה 15, סה"כ 15% נכות.

5.     לכתב התביעה צירף התובע חוות דעת מומחה בתחום הכירורגיה האורטופדית, ד"ר בני ברנפלד, אשר קבע כי לתובע נותרה נכות בשיעור 20% בגין הגבלה בתנועות ע"ש בצורה בינונית. המומחה הוסיף כי המקרה הנדון מתאים להפעלת תקנה 15 במלואה.

6.     בשלב מאוחר יותר הגיש התובע חוות דעת נוספת של מומחית לרפואה תעסוקתית, ד"ר רות גריקשטס, אשר מצאה כי התובע אינו יכול להמשיך לעבוד במקצועו באיטום גגות או בכל עבודה אחרת הדורשת מאמץ פיזי רב.

7.     הנתבעת מצדה הגישה חוות דעת מומחה מטעמה בתחום האורטופדי, ד"ר יוסף וייס, אשר קבע בחוות דעתו כי לתובע נותרה נכות צמיתה בגובה 10%, תוך שציין כי הוא מסוגל לחזור לעבודתו באיטום גגות או לכל עבודה אחרת. בנוסף, הגישה הנתבעת חוות דעת מומחה ברפואה התעסוקתית, פרופ' יהודה לרמן, אשר מצא כי התובע לא איבד מעל 75% מכושרו להמשיך לעבוד בעבודה שבה עסק עובר לתאונה, או לחילופין בעבודות הולמות אחרות בהתאם לתנאי הפוליסה.

8.     בהחלטתי מיום 14.12.04 הוריתי על מינויו של ד"ר מאיר רותם כמומחה מטעם בית המשפט בתחום הרפואה התעסוקתית. בחוות דעתו מיום 18.02.05 קבע המומחה כי התובע מסוגל לעבוד במקצועו באופן חלקי וכי בכל מקרה לא איבד 75% מכושר עבודתו.

9.     ב"כ הצדדים הסכימו כי ההכרעה תעשה על סמך החומר והמסמכים שהוגשו לתיק ולאחר הגשת סיכומים בכתב.

10.     ההוראה הרלוונטית בחוזה הביטוח הנוגעת לענייננו מצויה בסעיף 2 לנספח המגדיר מהו מקרה ביטוח המזכה בפיצוי וזו לשונו:

"נכות הגורמת לאבדן מוחלט של כושר העבודה לצורך נספח זה פירושה שאם עקב מחלה או תאונה שאירעה תוך התקופה בה היה נספח זה בתוקף כנקוב בדף פרטי הביטוח, נשלל מהמבוטח בשיעור של 75% לפחות הכושר לעבוד במקצועו או בעיסוק בו עסק עד סמוך לאותה מחלה או תאונה ושבעקבותיה נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו".

     מהוראה זו עולה כי על מנת שמבוטח יזכה בפיצוי בגין מקרה ביטוח, צריכים להתקיים לגביו שני תנאים מצטברים - האחד כי איבד 75% לפחות מכושרו להמשיך ולעסוק באותה עבודה בה עסק עובר לאירוע הביטוחי, והשני כי אינו מסוגל לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו.

חוות דעתו של מומחה בית המשפט - ד"ר מאיר רותם

11.     איני רואה מקום לסקור את חוות דעתם של המומחים מטעם הצדדים ועל כן אסתפק בהפניה לחוות דעתו של מומחה בית המשפט בתחום הרפואה התעסוקתית, ד"ר מאיר רותם. בפרק הסיכום של חוות הדעת מיום 18.02.05 קבע המומחה כלהלן:

"מדובר בגבר בן 51 שנים שסיים 12 שנות לימוד. נהג אוטובוס במקצועו שפרש ועבר לעסוק באיטום גגות. ב- 11.11.99 (צ"ל 16.11.99 - א.ט.) נפגע בגבו בעת שקפץ מהגג לפיגום. העבודה באיטום גגות כוללת: סקירת גגות להערכת העבודה והצעת מחיר, העמסת חומרי עבודה (זפת/יריעות איטום, סיד וכלי עבודה) לרכב והעברתם לאתר העבודה והגג, זיפות או פרישת היריעות וסיוד הגג. בעבודות האיטום השתתפו בד"כ 1 - 2 עובדים נוספים בהתאם לסוג והיקף העבודה.

לאחר הפגיעה ניסה לעבוד, בסקירת גגות והערכה לשם הגשת הצעת מחיר, אולם לדבריו חדל לעשות זאת עקב מוגבלותו בתפקוד והקושי בביצוע עבודה זאת.

בבדיקות C.T ו- MRI של ע"ש מותני: פריצת דיסק ב- 1S - 5 L. וב- C.T בלט דיסק מרכזי ב- 5L - 4 L. טיפולים פיזיוטרפיים לא הטיבו את מצבו לאחר כשנתיים מצבו השתפר עם הקלה בכאבים. כיום, סובל מכאב בגב תחתון המופיע ונעלם לסירוגין וכאב קבוע בעקב רגל ימין. משתמש בחגורת גב ורצועות חימום לגב.
.....

עקב הבעיה האורטופדית, מר בנימין משולם:

א.     מתקשה בהרמת חפצים כבדים, בכפיפות מרובות, טיפוס על סולמות ובביצוע מאמצים פיזיים ניכריים.

ב.     ללא עזרה (של עובד נוסף) מסוגל לעבוד באיטום גגות באופן חלקי בלבד, מסוגל לעלות לגגות שאינם מצריכים טיפוס בסולם, לסקור גגות ולקבוע הצעות מחיר, לתקן סדקים, לסייד הגגות ולפרוש יריעות זפת.

ג.     להוציא המגבלות שצויינו בסעיפים א, ב' מסוגל לעבוד בעבודות עם הפסקות קצרות מאוד למנוחה, ביום עבודה מלא.

ד.     בהתייחס לניסיונו, השכלתו וגילו, יכול לעבוד במגוון רחב של עבודות המתאימות למגבלות שצויינו כמו: עבודות משרדיות מכל סוג, שליחויות ברכב, עבודות הרכבה, מחסנאי (חלפים וחלקים קטנים) וכד'".

     לסיכום חוות דעתו קבע מומחה בית המשפט כי התובע מסוגל לעבוד באופן חלקי בעבודתו ומקצועו וכי בעבודות אחרות מסוגל לעבוד עם המגבלות שצויינו ביום עבודה מלא. נקבע כי בכל מקרה התובע לא איבד 75% מכושר עבודתו.

האם איבד התובע 75% מכושרו לעסוק במשלח היד שבו עבד עובר לתאונה?

12.      כאמור, המומחה מטעם בית המשפט, ד"ר רותם מאיר, ענה על שאלה זו בשלילה. אין צורך להכביר מלים על מעמדו של מומחה המתמנה בידי בית המשפט ועל מידת האמון לו הוא זוכה וכן על ההלכה שבית המשפט אינו נוטה לסטות מממצאים מקצועיים שקבע מומחה מטעמו אלא אם כן קיימת סיבה בולטת באופן מיוחד שתצדיק זאת. המומחה ציין, כפי שנאמר לעיל, כי התובע מסוגל לעבוד באיטום גגות באופן חלקי. הוא מסוגל לעלות לגגות שאינם מצריכים טיפוס בסולם, לסקור גגות ולקבוע הצעות מחיר, לתקן סדקים, לפרוש יריעות זפת ולסייד הגגות. מאחר ואין חולקין כי העיסוק של התובע בזיפות גגות מחייב עבודה בצוות, אין כל מניעה שהתובע יטול על עצמו את החלקים הקלים יותר במלאכה, אלה שאינם כרוכים בהרמת משאות כבדים, בכפיפות מרובות ובטיפוס על סולמות. למותר לציין כי לדעה זו שותף גם המומחה מטעם הנתבעת. לאור זאת, אין לומר כי התובע איבד 75% מכושר עבודתו.

13.     בהקשר זה אני רואה להפנות לדוחות החקירה אותם צירפה הנתבעת לסיכומיה ולצילומים המתעדים את התובע מבצע עבודות פיזיות שונות, לרבות הרמת משאות ועליה במדרגות ללא כל קושי ניכר. על פניו נראה כי מצבו של התובע, כפי שהוא עולה מאותו חומר חקירה, נחזה להיות טוב בהרבה מכפי שהוא תיאר באוזני המומחים ובטיעוניו בבית משפט.

מסוגלות התובע לעסוק בעבודה אחרת

14.     נותרה לדיון אם כן השאלה הנוגעת למסוגלותו של התובע לעבוד בעיסוק אחר התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו. ההלכה הפסוקה לעניין זה מורה כי: "העיסוק הסביר" אינו בעל תכנים סובייקטיביים בלבד, כמו גם שאינו בעל תכנים אובייקטיבים בלבד. העיסוק הסביר הוא בעל ממד סובייקטיבי וממד אובייקטיבי. סובייקטיבי שכן המבוטח צריך שאותו "עיסוק" יתאים לאורח חייו ולנטיותיו התעסוקתיות. אובייקטיבי, שכן את אותו "עיסוק סביר" יבחן בהתאמתו לאדם הסביר בעל נתונים, השכלה והכשרה כשל המבוטח". (ראו: ע"א 300/97 יהודה חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ . פ"ד נב(5), 746 ,עמ' 759-760).

15.     בבואנו ליישם את ההלכה הפסוקה המוכרת לגבי פרשנות חוזי ביטוח המתייחסים לאבדן כושר עבודה, דומה כי המסקנה המתבקשת הינה כי התובע לא איבד את מסוגלותו לעסוק בעבודה אחרת המתאימה לניסיונו והכשרתו. המומחה מטעם בית המשפט הפנה לכך שהתובע מסוגל לעבוד במגוון רחב של עבודות המתאימות למגבלותיו כגון עבודות משרדיות, שליחויות ברכב, עבודות הרכבה וכיוצ"ב. חיזוק למסקנה זו ניתן למצוא בעובדה שבסופו של דבר שיעור נכותו הרפואית של התובע לפי קביעת המל"ל וכן לפי קביעת מומחה הנתבעת, עומד על 10% ואף אליבא דמומחה מטעמו, שיעור הנכות אינו גבוה באופן המצדיק מניה וביה מסקנה כי התובע איבד כל יכולת לעסוק בעבודה המתאימה להשכלתו, ניסיונו והכשרתו.

16.     על יסוד הנימוקים שפרטתי לעיל - אני רואה לדחות את התביעה.

     התובע ישלם לנתבעת הוצאות משפט בסך 5,000 ₪. סכום זה מביא בחשבון את שתי חוות הדעת אותם נדרשה הנתבעת להגיש. בנוסף ישלם התובע לנתבעת שכ"ט עו"ד בסך 7,500 ₪ בצירוף מע"מ. סכומים אלה ישולמו תוך 30 יום מהיום, אחרת יישאו ריבית והפרשי הצמדה כחוק החל מהיום ועד התשלום המלא בפועל.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. אובדן כושר עבודה לעצמאיים

  2. אובדן כושר עבודה של נהג

  3. אבדן כושר עבודה – פגיעה בגב

  4. אובדן כושר עבודה בביטוח חיים

  5. תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה

  6. ערעור ביטוח אובדן כושר עבודה

  7. עורך דין אובדן כושר עבודה המלצה

  8. אובדן כושר עבודה - שחקן כדורגל

  9. הצהרת בריאות - אובדן כושר עבודה

  10. הקטנת תשלומים באובדן כושר עבודה

  11. חישוב תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה

  12. ביטוח תאונות אישיות - אובדן כושר עבודה

  13. האם ביטוח אובדן כושר עבודה מכסה מחלת מקצוע

  14. אובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות ביטוח

  15. תביעה כספית לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה

  16. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי), התשס''ז-2006

  17. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון