גמלה מיוחדת מביטוח לאומי למפרע

1. לפי סעיף 296 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995, תביעה לגמלת כסף תוגש למוסד תוך 12 חודשים מיום היווצרות העילה ואם הוגשה לאחר המועד האמור, תשולם הגמלה בעד תקופה שאינה עולה על 12 חודשים שקדמו למועד התביעה. השאלה שעמדה לדיון בבית הדין האזורי ולפנינו הינה האם יש להכיר בגמלה לה זכאית המערערת לתקופה של שנה למפרע מיום שהגישה את תביעתה הפורמלית בשנת 2005 או שניתן להכיר בה לתקופה של שנה למפרע ממועד בו פנתה המערערת למוסד לבירור זכויותיה מספר שנים קודם לכך. 2. המערערת, תושבת העיר בית שאן, נפגעה בשנת 1993 בתאונת עבודה קשה. המערערת היתה מאושפזת ולאחר מכן הייתה בתהליך של שיקום. למערערת נקבעה נכות זמנית ולאחר מכן נקבעה לה נכות לצמיתות. ביום 31.8.97, בעקבות ערעור שהגישה המערערת על גובה הנכות שנקבע לה, קבעה לה ועדה רפואית לעררים נכות לצמיתות בשיעור של 81% מיום 1.8.95. קביעת שיעור נכותה מזכה את המערערת בגמלאות מיוחדות לפי סעיף 112 לחוק. 3. ביום 16.9.97, בעקבות החלטתה הסופית של הוועדה הרפואית לעררים בדבר אחוזי הנכות, פנתה המערערת לסעיף עפולה של המוסד בבקשה לברר את זכויותיה בעניין גמלה מיוחדת (נספח ב' לתצהירה של המערערת בבית הדין האזורי). ביום 29.9.97 שבה המערערת ופנתה למוסד בקשר למספר עניינים אחרים ובהערה ציינה, כי טרם קיבלה תשובה למכתבה בעניין גמלה מיוחדת (נספח ב'1 לתצהירה של המערערת בביה"ד האזורי). על פניות אלו נענתה המערערת במכתב מיום 4.11.97 ולעניין הגמלה המיוחדת נאמר לה שהעניין הועבר לטיפול מחלקת השיקום לידי פקידה בשם מירה (נספח ג' לתצהירה של המערערת בבית הדין האזורי). 4. ביום 8.12.97 נשלח למערערת מכתב מאת גב' מירה אביכזר - עובדת סוציאלית במחלקת השיקום בסניף עפולה של המוסד - ובו התייחסות לזכויות השונות למבוטחים במצבה של המערערת. באותו מכתב התבקשה המערערת ליצור קשר עם הכותבת על מנת לבדוק את זכאותה המדויקת (צילום המכתב צורף לכתב ההגנה מטעם המוסד לבית הדין האזורי). לטענת המערערת מכתב זה לא הגיע לידיה. 5. ביום 15.1.98 וביום 26.1.98 נשלחו למערערת מסניף עפולה של המוסד מכתבי זימון לפגישה עם גב' מירה אביכזר. המערערת לא הגיעה לפגישות אליהן זומנה. לאור זאת הפסיק המוסד את הקשר עם המערערת (ראה תרשומת מחודש פברואר 1998 ברישומי תיקה של המערערת בסניף עפולה של המוסד - צורף לתיק בית הדין האזורי). 6. חלפו שנים והמערערת העתיקה את מקום מגוריה לתל אביב. או - אז, בשנת 2005, פנתה המערערת לסניף המוסד לביטוח לאומי במקום מגוריה החדש והגישה תביעה מסודרת לגמלאות מיוחדות. תביעה זו אושרה ביום 6.11.05 בתוקף למפרע מיום 5.7.04, תאריך שהוא שנה למפרע מיום הגשת התביעה בשנת 2005. 7. בבית הדין האזורי הגישה המערערת תביעה לשלם לה את הגמלה שאושרה לה בשנת 2005 (בתוקף משת 2004) מיום התאונה (1993) או מיום שחרורה ממחלקת השיקום ועד למועד תשלום הגמלה בחודש יולי 2004. בפועל הגבילה המערערת את תביעתה למועד שבו פנתה לראשונה למוסד לביטוח לאומי בעפולה בחודש ספטמבר 1997. 8. בית הדין האזורי (השופטת שרה מאירי ונציגי ציבור מר ש. ברטנשטיין וגב' ג. קומורניק; תיק ב"ל 4608/06) דחה את תביעת המערערת. בית הדין קבע כי בשנת 1997 לא נוצר כלפי המערערת מצג לפיו אין היא זכאית לגמלה מיוחדת. בית הדין ציין כי באותה תקופה הייתה המערערת מיוצגת על ידי עורך דין. בית הדין ציין כי המערערת עצמה הודתה שהתייאשה מהקשר עם סניף המוסד לביטוח לאומי בעפולה ועל רקע זה הסתיים הקשר שלה עם המוסד עוד בשנת 1997. בית הדין האזורי ציין כי בלא הגשת תביעה ב-1997 לא ניתן להכיר בזכאותה של המערערת לגמלאות אותן תבעה בשנת 2005. 9. בערעור טוענת המערערת כי היא זכאית לגמלה מיוחדת בהתחשב בפנייתה למוסד לביטוח לאומי בסעיף עפולה בשנת 1997. לטענתה, היא פנתה מספר פעמים בעניין זכאותה לגמלה אולם המוסד לא טיפל בבקשותיה. לטענתה, הטיפול שניתן לה בסניף עפולה של המוסד בעניינה לא היה תקין וזכויותיה הוכרו רק בעקבות פנייתה לסניף תל אביב בשנת 2005. לטענת המערערת היא הוטעתה על ידי פקידי המוסד בעפולה ואין זה צודק לשלול את זכויותיה מטעמים פרוצדורליים של אי הגשת תביעה פורמלית. המוסד תומך בפסיקת בית הדין האזורי. 10. לאחר שנתנו דעתנו לטענות הצדדים אנו מוצאים כי דין הערעור להידחות. מימוש של זכות המגיעה למבוטח לפי חוק ביטוח לאומי יש לעשות על ידי הגשת תביעה. כך נקבע בסעיף 296(א) לחוק. התנאי של הגשת תביעה הוא הכרחי ובלעדיו לא ניתן לתבוע זכויות לפי החוק (עב"ל 628/08 גלעדי - המוסד לביטוח לאומי); לא פורסם; ניתן ביום 15.4.10). הדרישה להגשת תביעה אינה טכנית גרידא. מדובר בתנאי חיוני לצורך בדיקת הזכאות. הצורך בהגשת תביעה הוא חיוני ונועד להציג בפני המוסד בצורה מסודרת את הנתונים המדויקים של הפונה ולאפשר לאנשי המוסד לביטוח לאומי לבדוק את הזכאות בצורה מסודרת ולהחליט בה לגופה. באין תביעה לא ניתן לעשות כל אלה. לא זה המקום להיזקק לשאלה האם תביעה ניתן להגיש אך ורק על גבי הטופס המתאים שהוכן על ידי המוסד לביטוח לאומי או גם בדרך אחרת. אין לנו צורך להיזקק לשאלה זו מן הטעם הפשוט שהמערערת כלל לא פנתה בשנת 1997 למוסד בצורה מסודרת בבקשה לממש את זכויותיה. פניותיה של המערערת למוסד לא היו אלא בקשה לבירור זכויותיה ועל כך היא נענתה במכתב מיום 8.12.97 שלטענתה לא הגיע לידיה. אך גם לאחר מכן עניינה של המערערת נותר "פתוח" והיא זומנה להגיע למשרדי המוסד על מנת לבחון מקרוב את נתוניה ולהעריך את זכאותה לגמלה. המערערת לא נענתה לפניות אלה ולא התייצבה לפגישות אליהן זומנה. בחקירתה הנגדית בבית הדין האזורי ציינה המערערת כי היא התייאשה מהקשר עם פקידי המוסד בעפולה. לטענתה העובדת הסוציאלית גב' מירה אביכזר נתנה לה להבין שאין היא זכאית לגמלה מכיוון שהיא נתמכת על ידי משפחתה. קשה לקבל טיעון זה. הקשר עם המוסד לביטוח לאומי אינו יכולה להיות מבוסס על תחושות סובייקטיביות או על התרשמות מדברי פקיד זה או אחר. מימוש זכויות לפי חוק אינו יכול להתבצע בחסות של תחושות, כגון - "יאוש", "תסכול", "כעס" או "אכזבה". מושגים אלה אינם רלבנטים לעניין זכויות מבוטחים לפי חוק הביטוח הלאומי. מדובר בזכויות על פי חוק אותן ניתן וראוי לממש בדרכים הקבועות בחוק. דברים שאומר פקיד זה או אחר של המוסד אינם סוף פסוק במגעיו של המבוטח עם המוסד, במיוחד אם הם נאמרים בשלב הבירור ולפני הגשת התביעה. מה יותר טבעי מאשר להגיש תביעה מסודרת ולקבל תשובה מוסמכת. זו הדרך ואין בילתה. וככל שבמקרה נתון דרך זו "חסומה" או אינה אפקטיבית, תמיד פתוחים בפני המבוטח שערי בית הדין. 11. לפי הנתונים שבפנינו ולפי תמונת המצב כפי שהובאה בפני בית הדין האזורי, פניותיה של המערערת למוסד נמשכו פרק זמן קצר יחסית ובשלב די מוקדם היא "הרימה ידיים", לא נענתה לפניות המוסד שנועדו לברר את זכויותה וכתוצאה מכך נותק הקשר בינה ובין המוסד. מצב דברים שכזה אינו יכול להקנות למערערת מעמד של מי שהגישה תביעה ותביעתה לא טופלה כראוי או לא התבררה לגופה. דווקא העובדה שהמערערת הגישה תביעה מסודרת בשנת 2005 היא הנותנת שעניינה היה יכול להיות מטופל באופן דומה גם בשנת 1997. 12. על כל אלה מן הראוי לציין שבתקופה הרלבנטית (1997), המערערת היתה מיוצגת על ידי עורך דין, אף אם זה טיפל בעניינים אחרים שלה אל מול המוסד. לא היתה אפוא כל מניעה אמיתית להגשת תביעה למימוש הזכויות באותו מועד. 13. אין לנו כל יסוד לקבוע שהטיפול בעניינה של המערערת בשנת 1997 היה לקוי או שגוי או לא מקצועי. המעט שאנו יכולים לציין הוא שהמערערת ניתקה את מגעיה עם נציגי המוסד בעפולה בשנת 1997 מסיבות הקשורות בה. העובדה שהטיפול בעניינה של המערערת בשנת 2005 הניב הגשת תביעה שאושרה, אינה מלמדת בהכרח שהטיפול בעניינה בעפולה בשנת 1997 היה לקוי. 14. בנסיבות אלה יש לראות את המערערת כמי שהגישה את תביעתה למוסד בשנת 2005 ולכן צדק בית הדין האזורי בדחותו את תביעתה לראות בה כמי שהגישה תביעה בשנת 1997. לאור זאת הערעור נדחה, ללא צו להוצאות. ביטוח לאומי