להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית בטיפול שיניים לילדים: תביעה זו, לנזקי גוף אשר נגרמו לתובעת 1 (להלן: "ר'"), כתוצאה מזריקת אלחוש מקומית, במסגרת טיפול שיניים שניתן לה על ידי הנתבע 1 (להלן:" ד"ר קליפורד"), הגיעה אל שולחני לאחר שבית המשפט העליון, בהרכב מורחב של 7 שופטים, במסגרת דנ"א 7794/98, קבע את דבר אחריותו המקצועית של הרופא המטפל. הדיון הוחזר לבית משפט זה לשם המשך דיון הן בשאלת גובה הנזק והן בשאלת חלוקת האחריות בין הנתבעים. ולעובדות המקרה בקצרה כדלקמן: ר' הגיעה ביום 5.4.84, בהיותה בת 5, למרפאת השיניים "שילון" באשקלון, לצורך ביצוע סתימה פשוטה ושגרתית בשיניים, כשהיא מלווה באמה, התובעת 3. ד"ר קליפורד הזריק לר', באמצעות מזרק הנעדר יכולת שאיבה (להלן:"מזרק לא שואב") זריקת אלחוש מקומית בלסתה התחתונה, מצד ימין, ומיד לאחר מכן הפנה אותה לעשות צילום בחדר סמוך במרפאה. משחזרו הבחינה האם כי ר' נוטה על צידה ואינה מצליחה להתייצב. ר' הושכבה על כסא טיפולים ורופא בא לבדוק אותה. בבדיקה נמצא כי ר' מנומנמת ובסופו של דבר הוחלט להעביר אותה לטיפול רפואי והיא הוחשה על ידי אמה למרפאת קופת חולים הסמוכה ומשם בהוראת הרופא המטפל נלקחה לבית החולים "ברזילי" באשקלון. ר' אושפזה בבית החולים "ברזילי" באותו יום וביום 8.4.04 הועברה להמשך אשפוז לבית חולים "שיבא" תל-השומר. ביום 27.5.84 הועברה למחלקת שיקום בבית חולים "אסף הרופא" ומשם שוחררה ביום 15.7.84. לאחר מכן עברה מספר ניתוחים אורתופדיים לתיקון גידים ביד וברגל השמאלית. כתוצאה מזריקת אלחוש מקומית, אותה קיבלה במסגרת טיפול השיניים, על ידי ד"ר קליפורד, נגרם לר' נזק מוחי שהביא, בין היתר להפרעות נוירולוגיות והותיר אותה כשהיא סובלת משיתוק מפלג גופה השמאלי, לרבות עקמת בגב, מגבלות בגפיים ובעיות אורולוגיות. בית המשפט העליון, במסגרת הדיון הנוסף, קבע את דבר אחריותו של הרופא המטפל לנזקיה של ר', כשהוא מבסס את רשלנותו על כי לא השתמש במזרק בעל יכולת שאיבה בעת שהזריק לר' את זריקת האלחוש. בית המשפט העליון קבע כי אמנם השימוש במזרקים לא שואבים היה בבחינת פרקטיקה מקובלת בקרב רופאי שיניים, בצד שימוש במזרקים שואבים, שגם בהם נעשה שימוש, ולכן השימוש שעשה הרופא במזרק לא שואב בעת הטיפול בר' לא חרג אפוא מהנורמה שהיתה מקובלת באותה עת. יחד עם זאת, קבע בית המשפט, כי סבירותם של אמצעי זהירות נקבעת על פי אמות מידה אובייקטיביות נורמטיביות ועל כן יתכנו מקרים בהם פרקטיקה רפואית מקובלת אינה יכולה לחרוץ את גורלה של שאלת ההתרשלות, הגם שהינה מהווה פרמטר חשוב במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי. בנסיבות המיוחדות של המקרה חברו מספר שיקולים אשר הביאו את בית המשפט לקבוע את דבר אחריות הרופא והוא מפרט, בפסק דינו, את השיקולים שהביאו אותו למסקנתו כדלהלן: א. הסיכון של חדירה לעורק במהלך ההרדמה מקומית דנטלית, כתוצאה משימוש במזרק לא שואב, נע בין 10%- 15% מכלל המקרים, שהינו שיעור לא מבוטל של סיכון מוחשי לפגיעה. ב. תופעות לוואי שעלולות להיגרם כתוצאה מחדירת חומר האלחוש לתוך העורק, היו ידועות, אמנם כתופעות חולפות אך אינן יכולות להיחשב בגדר "אי נוחות" גרידא. ג. במועד הרלבנטי כבר היה ידוע שהשימוש במזרקים שואבים הוא עדיף. ד. על פי הוראות יצרן חומר ההרדמה, בו נעשה שימוש במקרה דנן, השימוש במזרק לא שואב היה בניגוד להוראת היצרן. דהינו, בבחינת הפרת הוראת היצרן. ה. מאחר ובעת הרלבנטית היתה ידועה התופעה של זרימת חומר הרדמה למוח העלולה לגרום לנזקים נוירולוגיים, עקב הזרקת חומר הרדמה לתוך העורק באמצעות מזרק לא שואב. רגישות איבר זה - המוח - היתה צריכה לשמש תמרור אזהרה לרופא לנקוט במשנה זהירות וערנות בהזרקת חומר ההרדמה. ו. השימוש באמצעי פשוט ונגיש כמזרק שואב היה מונע את תופעות הלוואי הכרוכות בהזרקת חומר אלחוש לתוך העורק. המזרק היה קיים בשוק ולא נטען כי היתה בעיה להשיגם או כי עלותם עלתה באופן משמעותי מעלות מזרק בלתי שואב. לסיכום קבע בית המשפט, תוך השתת אחריות בגין מלוא היקף נזקיה של ר' על הרופא, כי רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות שימוש במזרקים שואבים. בתום קביעה זו הוחזר התיק לבית משפט זה כדי לברר את דבר שאלת גובה הנזק אשר נגרם לר', לרבות שאלת חלוקת האחריות בין הנתבעים. מאחר וחלף זמן רב מאז התבררה לראשונה תובענה זו בבית משפט כאן, בפני כב' השופט ריבלין, בישבו בבית משפט זה, והגם שהראיות בשאלת האחריות והנזק באו בפניו, מצאתי לנכון, לאחר קבלת הסכמת הצדדים, להוסיף ולשמוע ראיות נוספות בשאלת הנזק והצדדים חזרו וסיכמו טענותיהם הן באשר לשאלת חלוקת האחריות בין הנתבעים והן בשאלת גובה הנזק. ותחילה לשאלת חלוקת האחריות: חלוקת האחריות 3. ר' בתביעתה ביקשה להשית אחריות לנזקיה על הרופא המטפל, ד"ר קליפורד, הסוכנות היהודית, חברת מוסדות חינוך תרבות החדשות בע"מ (להלן: "חברת מוסדות חינוך") ועל מדינת ישראל. מעבר לקביעות הרשלנות, אשר נקבעו על ידי בית המשפט העליון, באשר להתנהלות הרופא יש לבחון את טענות הרשלנות אשר הופנו כלפי יתר הנתבעים. תביעה כנגד המרפאה - הם הנתבעים 2- 3 (חברת מוסדות חינוך והסוכנות היהודית) ר' בתביעתה כנגד המרפאה העלתה שורה של טענות על בסיסן ביקשה ליחס להן אחריות. בין השאר טענות הנוגעות לאי החזקת ציוד החייאה, אי החזקת אמצעי פינוי מידיים לבית חולים במקרה חירום וכדומה. אולם, לנוכח קביעת האחריות של בית המשפט העליון, אשר ביסס את האחריות על עצם אי השימוש במזרק שואב, התמקד הדיון בשאלת האחריות, אותה מבקשת ר' ליחס למרפאה, על הטענה כי התרשלה המרפאה בכך שהחזיקה מזרקים שאינם שואבים. כמו כן, טענה ר' כי יש ליחס למרפאה אחריות שילוחית בגין רשלנותו של ד"ר קליפורד. תביעה כנגד המדינה - אשר למדינה טענה ר' כי זו התרשלה בכך שהעסיקה רופאים שאינם מורשים לעבודה בישראל; כי התירה מתן טיפול רפואי במרפאה ללא ציוד החייאה וללא ציוד חירום; כי לא מינתה אדם שיהא אחראי מקצועית להפעלת המרפאה ופיקוח על פעולתה וכי אפשרה הפעלת מקום לריפוי ילדים ללא רישוי כדין ומבלי שננקטו כל האמצעים להבטיח קיום נאות של כל הדרישות המתחייבות, לרבות טיפול חירום, נוהל פנוי, פיקוח, החייאה ופינוי. בכתב התביעה לא הפנתה ר' טענה ישירה כלפי המדינה באשר לשימוש במזרקים לא שואבים. אולם, טענה זו נגזרת מטענת העדר פיקוח מקצועי על המרפאה ולטענה זו אתייחס בהמשך. הודעת צד ג' אותה שלח ד"ר קליפורד כנגד מפעילי המרפאה - הנתבעות 2-3. ד"ר קליפורד שלח הודעת צד שלישי כנגד מפעילי המרפאה והם חברת מוסדות חינוך והסוכנות היהודית וטען כי פעל בהתאם להנחיות כתובות וביצע את הטיפול באמצעות חומרים וציוד אשר עמד לרשותו בתוך המרפאה. לכן ובהתאם לרשלנות, אותה ביקשה ר' ליחס לו, ביקש ליחס להן אחריות בכך שלא דאגו לקיומו של חומר וציוד רפואי המתאים לשימוש במטופלים, בין השאר בכך שהעמידו לרשות המתנדבים במרפאה מזרקים שאינם ניתנים לשאיבה, העמידו לרשותם חומר הרדמה אשר אינו מותאם לשימוש בילדים, לא דאגו לקיומו של ציוד החייאה במרפאה וכן לא דאגו להימצאותו של מנהל מרפאה דובר עברית אשר יכול היה לטפל בצד הטכני והמנהלי להעברתה של ר' באופן מידי לבית החולים הסמוך. לטענתו פעל על פי סטנדרט זהירות מקובל באנגליה, מקום עבודתו, ואם קיים בישראל סטנדרט זהירות אחר היה על המרפאה לדעת זאת ולהדריך אותו בהתאם. כן טען לאחריות שילוחית של חברת המוסדות והסוכנות היהודית למעשי הנזיקין המיוחסים לו. הקמת המרפאה ודרך תפעולה כדי להכריע בשאלת חלוקת האחריות בין הנתבעים, אם בכלל, יש לבחון מקרוב את הדרך בה הוקמה והתנהלה מרפאת השיניים בתקופה בה ארע האירוע. אין חולק כי המרפאה הוקמה במסגרת פרויקט שיקום שכונות כאשר מאחורי רעיון זה עמדה הקהילה היהודית באנגליה. כדי להוציא לפועל את הרעיון של שיקום השכונות באשקלון ובין השאר הקמת המרפאה, הוקמה חברת מוסדות חינוך על ידי הסוכנות היהודית והמגבית היהודית. הסוכנות היהודית החזיקה ב- 10% ממניות החברה והמגבית היהודית המאוחדת ( (The Joint Israel Appeal החזיקה ב- 90% ממניות החברה. לצורך קידום ומימוש מטרותיה הקימה חברת מוסדות חינוך את מרפאת השיניים, אשר תופעלה באמצעות עמותה בה היו חברים שונים - נציגים של גופים שונים, ביניהם נציגי עירית אשקלון, נציגי הסוכנות היהודית ונציגי המגבית היהודית. מטרת המרפאה הייתה לתת טיפול שיניים בסיסי לילדי העיר אשקלון כשהמרפאה תופעלה באמצעות צוות ישראלי, אשר כלל אנשי מינהלה ורופאים, וכן באמצעות רופאים מתנדבים מאנגליה, אשר תרמו מזמנם כשבועיים ימים, עת עבדו במרפאה ללא כל תמורה כספית. חברת מוסדות חינוך אשר סיפקה את כל הסיוע הלוגיסטי - מינהלי למרפאה, אם זה תשלום שכר לעובדים או רכישת חומרים למרפאה. (ראה עדותה של הגב' גיינספורד - אשר שימשה כנציגה בישראל של הקהילה היהודית באנגליה, בכל הנוגע לפרויקט שיקום שכונות ובין השאר גם המרפאה - עדות מיום 7.6.89). המדיניות המקצועית במרפאה נקבעה על ידי רופאי שיניים באנגליה ורופא שיניים מתנדב מישראל, ד"ר נדר. (ראה דברי העדה דורין גרייספורד - כשלדבריה, התוכניות הראשונות, לגבי סוג החומרים בו ישתמשו במרפאה, נעשו ביחד עם נציגת המדינה בעמותה אשר יעצה באילו חומרים להשתמש.) כמו כן, היו שני רופאי שיניים בכירים, שתפקידם היה לייעץ במדיניות המרפאה והם ד"ר נדר ונציג הוועד האנגלי- ד"ר ברי סילרס. (ראה גם עדותו של ד"ר נדר מיום 13.7.92). הם אלה אשר המליצו באיזה ציוד יש להשתמש במרפאה. בין השאר המליצו על רכישת מזרקים בעלי יכולת שאיבה. המלצה אשר לא יושמה. גיוס הרופאים המתנדבים גיוס הרופאים המתנדבים לעבודה במרפאת השיניים בוצע בקהילה היהודית באנגליה. רופא אשר ביקש להתנדב לעבודה במרפאה באשקלון פנה לוועדה באנגליה, אשר עמדה על כישוריו המקצועיים של הפונה וכן בדקה את רישיון עבודתו כרופא שיניים. כאשר הועדה באנגליה מצאה שהרופא מתאים נשלחו המסמכים המתאימים של אותו מועמד למשרדי המגבית היהודית בארץ, אשר דאגה להסדיר את קבלת רישיונות העבודה עבור אותו מתנדב אל מול משרד הבריאות. המרפאה עבדה באופן סדיר כאשר שני רופאים מתנדבים מאנגליה עבדו בו זמנית במרפאה. לידם עבד רופא ישראלי, אשר שימש כמנהל המרפאה וכן צוות עובדים מיומן, אשר כלל מזכירה רפואית של המרפאה וסייעות לרופאי השיניים. (ראה עדותה של הגב' גיינספורד מיום 7.6.89) תפקידו של הרופא הישראלי במרפאה, לצד ניהול המרפאה, היה בין השאר להדריך את הרופאים המתנדבים, אשר הגיעו לעבוד במרפאה, במובן של סוג העבודה המצפה והקבועה להם וכן לפקח עליהם. כמו כן, ביחד עם המזכירה, היה זה מתפקידו של הרופא הישראלי להזמין חומרים וציוד רפואי למרפאה וכן לראיין ולקבל עובדים למרפאה. (ראה עדותו של ד"ר שלדון אשר עבד במרפאה, עדות מיום 19.2.92 עמ' 46 ש' 8). ציין ד"ר נדר בעדותו כי היה על מנהל המרפאה ליישם את המדיניות אשר נקבעה על ידו ועל ידי ד"ר סילרס. (ראה פרוטוקול ע' 70 ש' 28 מיום 13.7.92) טענות הצדדים טען ד"ר קליפורד - בסיכומי טענותיו כי מקום שקבע בית המשפט העליון באופן נחרץ כי שימוש במזרק בלתי שואב היה בבחינת מעשה רשלני אזי יש לקבוע כי האחראי על רכישת המזרק הבלתי שואב והבאתו לשימוש במרפאה הוא זה האחראי בגין הנזק אשר אירע לר' בעקבות השימוש בו. במילים אחרות ביקש ד"ר קליפורד להפנות אצבע מאשימה הן כלפי המרפאה, אשר הניחה בפניו לשימוש מזרקים בלתי שואבים והן כלפי המדינה, אשר לא הסדירה את סטנדרט הזהירות הרצוי מבחינתה בדרך של מתן הנחיות ברורות לכלל מרפאות השיניים ובפרט למרפאה הנדונה ולרופאים המתנדבים בה. לטענתו, באנגליה, מקום מושבו ועבודתו, מקובל היה לעשות שימוש במזרקים בלתי שואבים. כן טען כי לא קיבל כל הדרכה או הכשרה מסוימת לעבודה בישראל וכי לא נאמר לו דבר בקשר לשימוש הרצוי במזרקים שואבים וגם לא קיבל כל הנחיה באשר לסטנדרט התנהגות רופאי השיניים בישראל ועל כן יכול היה להניח כי סטנדרט ההתנהגות בישראל זהה לזה אשר קבוע באנגליה ועל כן לא ראה כל פסול מלעשות שימוש במזרק הלא שואב, כפי שנהג לעשות במרפאתו באנגליה. ד"ר קליפורד הודה כי העדיף לעשות שימוש במזרק לא שואב, משום שכך נהג באנגליה. וכן הודה כי יתכן כי גם אם היו במרפאה בנמצא שני סוגי המזרקים, השואב והלא שואב, הוא היה עדיין מעדיף לעשות שימוש במזרק הלא שואב. אולם, לטענתו, אשר באה מפי באת כוחו, לא הוכח כי אם היו במרפאה אך ורק מזרקים שואבים, הוא היה מסרב לעשות בהם שימוש. או אם היה מקבל הנחיה מפורשת בעניין זה היה מסרב לעשות שימוש במזרק שואב. כך ביקש בטענותיו אלו ליחס אחריות ישירה לנתבעות 2-3, בעלות ומפעילות המרפאה, בכך שלא דאגו כי במרפאה ימצאו מזרקים שואבים, בהתאם להמלצות שנתקבלו מד"ר נדר, הרופא אשר יעץ למרפאה באשר לציוד הרפואי הנדרש ולא דאגו להעביר לו הדרכה מתאימה בנדון. בנוסף ביקש ד"ר קליפורד לייחס למרפאה אחריות שילוחית במסגרת אחריותה כמעביד. טען ד"ר קליפורד כי יש לראותו עובד במרפאה, הגם שעבד כמתנדב, ובמעמדו זה אחראית המרפאה על כל אירוע רשלני שנפל בחלקו. לחילופין, טען להיותו שלוח של המרפאה, מכוח הוראת סעיף 14 לפקודת הנזיקין, ועל כן יש ליחס למרפאה אחריות מלאה על מעשיו. מעבר לאמור לעיל, העלה ד"ר קליפורד טענות בסיכומי טענותיו כנגד המדינה, טענות אשר לא בא להן זכר בכתבי הטענות, וביקש לייחס לה אחריות מן הטעם כי אפשרה את הפעלת המרפאה מבלי שניתן רישיון כדין להפעלת המרפאה ומבלי שננקטו כל האמצעים להבטיח קיום נאות של כל הדרישות המתחייבות מכך. לטענתו, מחובתו של משרד הבריאות לפקח על מרפאות השיניים, באופן אשר יבטיח כי פועלות הן בהתאם לסטנדרט זהירות ראוי. לטענתו, מאחר ונקבע כי שימוש במזרק בלתי שואב הינו מעשה רשלני וכי היה על הרופא לדעת זאת, שומה היה גם על משרד הבריאות לדעת זאת ולצאת בהוראה חד משמעית להפסקת השימוש במזרק זה, או מניעת השימוש במזרק זה בביצוע זריקות אלחוש בלסת, כפי שבפועל נעשה בדיעבד, במסגרת הנחיות שהוציא משרד הבריאות. קליפורד מבסס טענותיו אלו על הוראות פקודת בריאות העם מס' 40 לשנת 1940 ועל פקודת רופאי השיניים (נוסח חדש) תשל"ט - 1979, ממנה מבקש הוא לגזור את חובת הפיקוח של המדינה על כל מרפאה , לרבות מרפאת שיניים. המרפאה (חברת מוסדות חינוך והסוכנות היהודית) טענה כי אין לראות בה אחראית לרשלנותו של ד"ר קליפורד, לא באחריות ישירה ולא באחריות שילוחית. בא כוחה ביקש להיצמד למילות פסק הדין בבית המשפט העליון, במסגרת הדיון הנוסף, וליחס את מלוא האחריות לפתחו של ד"ר קליפורד, כשהוא טוען כי כל חמשת השיקולים, אשר הביאו את בית המשפט העליון לקבוע את האחריות, מבוססים על שיקולים מקצועיים גרידא שרק הרופא והרופא בלבד, הוא ד"ר קליפורד, היה צריך להתחשב בהם ולשקול אותם לפני שהשתמש במזרק הנעדר יכולת שאיבה. לכן, טען כי המרפאה נוהלה ופעלה בסבירות המצופה וכי לא הייתה עליה כל חובה לצייד את המרפאה במזרקים שואבים. בנוסף, טען ב"כ המרפאה כי המרפאה יצאה ידי חובת הזהירות שלה כלפי ר' ברגע שהרופא החל לטפל בה. במילים אחרות טענה כי, פעילותו של ד"ר קליפורד במרפאה הינה בבחינת פעילות של "קבלן עצמאי" וברגע שהטיפול בר' עבר לידיו המיומנות של ד"ר קליפורד - הוא זה אשר היה אחראי כלפיה ולמרפאה אין כל אחריות למקרה שהוא יפר את חובת הזהירות שלו כלפי ר'. עוד טען ב"כ המרפאה כי ברגע שד"ר קליפורד החליט לעשות שימוש במזרק ללא אפשרות שאיבה, מבלי לבקש מזרק בעל יכולת שאיבה, ניתק הוא בכך את הקשר הסיבתי בין חובת המרפאה לספק מזרקים עם אפשרות שאיבה לבין הנזק שנגרם לתובעת. לבסוף, טען ב"כ המרפאה כי אין דומה המרפאה במהותה ותפעולה למרפאה אחרת הנותנת שירותי רפואה בישראל וכי לא התקיימו יחסי עובד מעביד בין המתנדבים אשר הגיעו להתנדב במרפאה, וביניהם ד"ר קליפורד, לבין המרפאה וכן ובהתאם לא ניתן לחייב את המרפאה באחריות שילוחית למחדלי המתנדבים בה. טענות המדינה כנגד ד"ר קליפורד והמרפאה המדינה ביקשה לדחות מעליה כל אחריות אותה ביקשה ר' ויתר הנתבעים ליחס לה. לטענתה, יש להסיק מכלל העדויות כי ד"ר קליפורד עשה שימוש במזרק הלא שואב לא בגלל שזה המזרק אשר סופק לו במרפאה אלא בשל העובדה כי זה סוג המזרק עימו נהג לעבוד באנגליה מאז ומעולם וכי התשתית הראיתית מלמדת כי סביר להניח כי גם אם במרפאה היה מצוי מזרק שואב היה ד"ר קליפורד, בסבירות גבוהה הקרובה לוודאות, בוחר לעשות שימוש במזרק המוכר לו, הוא המזרק הלא שואב. והכול באופן הצריך להביא לכלל מסקנה כי יש להשית עליו את מלוא האחריות לנזקיה של ר'. מעבר לכך טענה המדינה כי האחריות המלאה על רכישת הציוד הרפואי במרפאה היתה של המרפאה וכי אין ליחס למדינה, דהיינו למשרד הבריאות, את האחריות לרכישת ציוד רפואי במרפאות שיניים. כן טענה כי אין ליחס למדינה חובת פיקוח על מרפאות שיניים. דיון על רקע טענות נגדיות אלו יש לבחון שוב את התשתית העובדתית לרבות קביעותיו של בית המשפט העליון בדיון הנוסף ולהכריע בשאלת חלוקת האחריות בין הנתבעים. השאלה המכרעת הינה האם האחריות לנזקיה של ר' נופלת במלואה לפתחו של ד"ר קליפורד או, שמא יש ליחס מידת אחריות ישירה כלשהי למרפאה (הנתבעות 2-3), אשר אין חולק כי לא הייתה מצוידת במזרקים שואבים ולא הקפידה והבטיחה את יישומה של רמת הזהירות הנדרשת וחובת השימוש במזרקים שואבים, בין השאר בכך שלא הדריכה את הרופאים המתנדבים וגם לא את ד"ר קליפורד באשר לצורך בשימוש במזרקים שואבים בביצוע זריקות אלחוש. האם ניתן לומר כי ד"ר קליפורד נאלץ לעבוד עם ציוד אשר הונח בפניו, מבלי שהיתה לו יכולת להתריע, בבחינת אוזן קשבת, על הליקוי שבהעדר מזרקים בעלי יכולת שאיבה - שאז יטה בית המשפט להשית את מירב האחריות על כתפי המרפאה, או שמא לא היה מודע ד"ר קליפורד כלל לרשלנות שבשימוש במזרק בלתי שואב ועל כן גם לא מצא לנכון לדרוש מזרק בעל יכולת שאיבה שאז יטה בית המשפט להשית עליו את מירב האחריות? האם סטנדרט ההתנהגות, אשר נקבע באשר לחובת השימוש במזרקים שואבים, הנו סטנדרט התנהגות החל על רופאים ישראלים בלבד ועל כן יש להשית אחריות מוגברת על המרפאה ולהסיק כי המרפאה הייתה חייבת להדריך את הרופאים המתנדבים, אשר הגיעו מחו"ל באשר לסטנדרט התנהגות זה ולדאוג כי במרפאה יהיו מזרקים בעלי יכולת שאיבה ? האם יש מקום להוסיף ולהרחיב את האחריות גם למעגל החיצוני, והוא מדינת ישראל, בקביעה כי התרשלה בכך שלא פיקחה, באמצעות משרד הבריאות, על הנעשה במרפאה ולא הוציאה הנחיות מתאימות באשר לצורך בשימוש במזרק שואב? אחריותו של ד"ר קליפורד בית המשפט העליון לא התעלם מהפרקטיקה שהיתה מקובלת, הן בארץ והן באנגליה, בתחום רפואת השיניים באשר לשימוש במזרקים הנעדרים יכולת שאיבה, אך מהנסיבות אותן הוא מפרט, כמפורט לעיל, מצא הוא לנכון לקבוע את רשלנותו של ד"ר קליפורד, מקום שלא עשה שימוש במזרק בעל יכולת שאיבה, בפרט כאשר אין חולק כי חובת השימוש במזרק בעל יכולת שאיבה הייתה בבחינת הוראת היצרן של חומר ההרדמה אותו הזריק לר'. בהחילו רמת זהירות זו קבע בית המשפט כי היה על כל רופא סביר לנהוג ברמת הזהירות שנקבעה. כמובן שקביעה זו יש בה כדי להסדיר את רמת הזהירות הראויה כפי שרואה המשפט לנכון בישראל. אך, לא יכול ד"ר קליפורד להסתתר תחת הטענה כי רמת הזהירות אשר נקבעה אינה תואמת את רמת הזהירות באנגליה ולכן יש ליחס לו מידת אחריות פחותה ולהשית את מירב האחריות, ואולי אף כולה, על המרפאה אשר לטענתו, עליה הייתה מוטלת החובה להדריך וליידע אותו אודות רמת הזהירות הנוהגת בארץ ובהתאם להעמיד לרשותו אך ורק מזרקים בעלי יכולת שאיבה. מקצוע הרפואה הינו מקצוע חוצה גבולות וחזקה היא כי רמת הזהירות אחת היא בכל העולם. ד"ר קליפורד, בעדותו, הדגיש את דבר מומחיותו ודבר ניסיונו רב השנים ברפואת השיניים. לדבריו, הנו רופא שיניים מומחה משנת 1948 וכי במשך כל השנים בהם עבד כרופא שיניים 15% מכלל מטופליו היו ילדים. בזמנים הרלבנטיים לאירוע ניהל ד"ר קליפורד מרפאת שיניים פרטית באנגליה כשלדבריו ראה כל יום כ- 24 מטופלים מתוכם 3-4 ילדים. לדבריו, מזרקים ללא אפשרות שאיבה היו המזרקים הסטנדרטיים בשימוש רופאי השיניים באנגליה. גם פרופ' רוד, המומחה הבריטי, ציין בחוות דעתו כי המזרקים ללא אפשרות שאיבה היו באנגליה בבחינת סטנדרט מקובל ברפואת השיניים למרות שהוא מודה בדיעבד כי היה זה בלתי נבון לעשות שימוש בסוג מזרק שכזה. ד"ר קליפורד חזר וציין בעדותו כי השתמש במזרקים לא שואבים גם בקליניקה שלו באנגליה, גם עובר לאירוע וגם עובר למתן עדותו בבית משפט. ד"ר קליפורד בעדותו ציין כי היה מודע לקיומם של מזרקים בעלי יכולת שאיבה אלא שלדבריו לא מצא כל יתרון בשימוש בהם. גם כאשר נשאל באשר לסיכון הקיים בשימוש במזרק שאין בו אפשרות שאיבה, סיכון הנובע מאפשרות פגיעה עצבית, השיב ד"ר קליפורד כי : “I think this is a point of dispute. No doubt the manufacturers of aspirating syringes would be delight if they would change the whole world, but there’s no indication that an aspirating syringe is as effective as they’d like to make out. Q: So you personally decided that you are staying with the same procedure? A: Indeed I am fully confident of my technique, yes” (ראה עמ' 136 ש' 14-25 לפרוטוקול) דברים אלו יש בהם כדי לאשש את הקביעה כי ד"ר קליפורד פעל במרפאת השיניים באשקלון בדיוק באותו אופן בו היה רגיל לפעול במרפאתו באנגליה. דהיינו, כי חרף העובדה כי היו קיימים בשוק, בעת הרלבנטית, מזרקים בעלי אפשרות שאיבה לא מצא ד"ר קליפורד לנכון לעשות שימוש במזרקים אלו מכיוון שלא היה משוכנע שהם אפקטיביים דיים. ד"ר קליפורד היה משוכנע ביכולת ובמיומנות המקצועית שלו, כאשר עשה שימוש בטכניקה המוכרת לו במזרקים ללא אפשרות שאיבה. ד"ר קליפורד, אשר היה בטוח בשיטת העבודה שלו, גם לא היה מעוניין לעשות שימוש במזרק בעל אפשרות שאיבה כיוון שלא בטח באפקטיביות שלו. לכן גם לא ביקש כי יביאו בפניו מזרקים בעלי יכולת שאיבה לצורך עבודתו. ניתן להסיק מעדותו של ד"ר קליפורד עצמו כי כאשר ביצע את זריקת האלחוש בר', באמצעות המזרק הנעדר יכולת שאיבה, לא סבר כי מונח בפניו ציוד בלתי ראוי לצורך ביצוע הזריקה ולכן גם לא דרש מזרק אחר. ד"ר קליפורד עשה שימוש בכלי עבודה בו הוא רגיל לעשות שימוש ולא ראה בכך כל מכשול. כן הוכח כי אילו היה מבקש מזרק בעל יכולת שאיבה היה מקבל אותו. העידה על כך הגב' דורין גינספורד, ביום 7.6.89, כי פרטי הציוד אשר היו במרפאה שונו בהתאם לדרישות ול"שיגעונות " של הרופאים המתנדבים אשר הגיעו. - כך שאילו מי מהם סבר כי מזרקים ללא אפשרות שאיבה אינם מקובלים עליו היה עליו רק לומר זאת והם היו מוחלפים. (ראה עמ' 41 לפרוטוקול ש' 12-15) בנסיבות שכאלה יש להשית את מירב האחריות על ד"ר קליפורד, אשר לא גילה זהירות ראויה באשר לשימוש במזרקים הנעדרים יכולת שאיבה. הוכח לגביו כי גם אם היו במרפאה מזרקים בעלי יכולת שאיבה אזי בהסתברות גבוהה מאד היה עושה שימוש באותם מזרקים להם היה רגיל באנגליה, בהם עשה שימוש סדיר, הם המזרקים הנעדרים יכולת שאיבה. הוכח כי לא נתקיימו נסיבות לפיהן נאלץ ד"ר קליפורד לעשות שימוש במזרק הנעדר יכולת שאיבה, מאחר וזה היה בבחינת הציוד אשר הונח בפניו. הוא בחר במודע לעשות שימוש במזרק הנעדר יכולת שאיבה ולא מצא לנכון להתלונן על כך, מאחר וזה היה המזרק בו היה רגיל לעשות שימוש, על אף שהיה חייב לעשות כן על פי הוראות יצרן חומר ההרדמה, אשר ציין מפורשות על גבי האריזה כי: “To avoid inadvertent intravascular injection an aspiration check should be perform” רוצה לומר כי, מקום שנרשמה הוראת אזהרה ברורה של יצרן חומר ההרדמה, בלשון ציווי ולא בגדר המלצה, המורה למשתמש לעשות שימוש בחומר באמצעות מזרק בעל יכולת שאיבה, וזה לא פעל על פי המתחייב ולא דרש לעשות שימוש במזרק מתאים - בעל יכולת שאיבה- יש לייחס לד"ר קליפורד מידת אחריות גבוהה ולא יוכל הוא להסתתר תחת הטענה כי היה זה מחובתה של המרפאה או המדינה להנחות אותו בהתאם. אחריות המרפאה מן האידך גיסא, ניתן לומר כי אילו היה מונהג ומוכתב במרפאה סטנדרט זהירות ראוי, הגם הפרקטיקה המקובלת באותה עת, אזי הייתה המרפאה מקפידה לפעול על פי ההמלצות שקיבלה מן הרופאים המייעצים ולרכוש מזרקים בעלי יכולת שאיבה לשם שימוש בחומר האלחוש הנדון וכן, ליתן הדרכה לרופאים המתנדבים באשר לרמת הזהירות המחויבת, ככל שהדברים נוגעים לשימוש במזרק בעל יכולת שאיבה. דברים אלו מקבלים משנה חשיבות ותוקף כאשר מדובר במרפאה אשר פעלה על בסיס פעילותם של רופאים מתנדבים, אשר הגיעו מאנגליה והתנדבו לעבוד במרפאה לתקופות קצרות של שבועיים ימים. בנסיבות אלה הייתה חשיבות רבה לקבוע שיטת עבודה אחידה במרפאה אשר תבטיח את שמירת רמת הזהירות הראויה וכן שיטת עבודה בטוחה. אין חולק כאמור כי המרפאה קיבלה יעוץ מקצועי מד"ר נדר מישראל ומד"ר סילרס באנגליה, אשר המליצו על רכישת מזרקים בעלי יכולת שאיבה. (ראה פרוטוקול מיום 13.7.92 עמ' 70). גם אין חולק כי מי שהחליט על רכישת הציוד במרפאה היה מנהל המרפאה, שהיה רופא ישראלי ושהיה צריך לפקח כי המדיניות אשר נקבעה על ידי הרופאים המייעצים מיושמת. עולה כי על אף הייעוץ המקצועי שניתן למרפאה בדבר השימוש במזרקים שואבים, בפועל לא נרכשו מזרקים אלו. יוצא כי המרפאה קיבלה יעוץ נכון באשר למזרקים בהם יש לעשות שימוש וכי אילו הייתה מקפידה למלא אחר המלצות אלו הייתה שומרת היא על רמת זהירות נאותה במתן טיפול לר' ולמטופלים אחרים כמותה. יוצא כי גם לנוכח אופי המרפאה בה באו ויצאו רופאים מתנדבים אך נכון היה להבטיח את רמת הזהירות הנדרשת בדרך של מתן הדרכה לרופאים באשר לשימוש בציוד. כאן כאמור כשלה המרפאה, היא לא הקפידה על רכישת ציוד מתאים ולא הנהיגה שיטת עבודה נכונה אותה הייתה צריכה להעביר, בדרך של הדרכה לרופאים המתנדבים המתחלפים, הדרכה אשר תבטיח שיטת עבודה לפיה כל הרופאים אשר התנדבו במרפאה יעשו שימוש עם חומר האלחוש אך ורק במזרקים בעלי יכולת שאיבה, אותם כאמור היה עליה חובה לספק ולהעמיד לרשותם. אין לפסול את האפשרות כי בנסיבות של מרפאה המתופעלת אחרת, בה עובד הרופא באופן קבוע ונוטל חלק פעיל ברכישת הציוד היה אך נכון ליחס לו אחריות מוגברת מזו אותה יש ליחס למרפאה, אם בכלל. והכול כאמור, בשונה מן הנסיבות דנן. בנסיבות מיוחדות אלה, בפרט בשל אופי המרפאה, כמפורט לעיל, והעובדה כי פעלה על בסיס של מתן טיפול רפואי על ידי רופאים מתנדבים לתקופות קצרות ביותר ובפיקוח של רופא ישראלי, יש ליחס למרפאה אחריות שווה לזו אותה יש ליחס לרופא המטפל. דברים אלה מקבלים משנה תוקף גם לנוכח העובדה כי בנסיבות דנן לא פעלה המרפאה בהתאם להמלצת הרופאים המייעצים ולא רכשה מזרקים בעלי יכולת שאיבה ולא העמידה אותם לרשותם של הרופאים המתנדבים אשר הגיעו לעבודת התנדבותית במרפאה. במילים אחרות, ידעה המרפאה את דבר העדיפות שיש ליתן לשימוש במזרקים בעלי יכולת שאיבה ולא מצאה לנכון לרכוש אותם. לפיכך, הנני מוצאת לנכון לחלק את האחריות בין ד"ר קליפורד לבין המרפאה בחלקים שווים. אחריות שילוחית של המרפאה השאלה המרכזית הנוגעת להשתת אחריות שילוחית על מפעילי מרפאת השיניים נוגעת לשאלת מעמדו של ד"ר קליפורד בעבודתו במרפאה. האם על אף היותו מתנדב במרפאה קמה אחריותה של המרפאה מכוח אחריות מעביד? או שמא מכוח אחריותה כשולח? סעיף 13 לפקודת הנזיקין קובע את אחריותו של מעביד למעשיו ומחדליו של העובד. על פי הוראה זו יהא המעביד חב על מעשה שעשה עובדו, אם הרשה או אשרר את המעשה, או אם העושה עשה את המעשה תוך כדי עבודתו. אין חולק כי ד"ר קליפורד עשה שימוש במזרק על פי אישורה ובהרשאתה המלאה של המרפאה. המרפאה הביאה בפניו לשימוש את המזרק הנעדר יכולת שאיבה. כן נעשה השימוש במזרק במסגרת עבודתו של ד"ר קליפורד במרפאה. המרפאה הביאה את המטופלים למרפאה, קבעה עבורו את לוח העבודה והזמנים וכן סיפקה לו את הציוד הנדרש לעבודתו. לפיכך, הגם שעל פי מבחנים של חוקי העבודה יכול וניתן לומר כי לא התקיימו יחסי עובד מעביד הרי שעל פי המבחנים של פקודת הנזיקין הנגזרים ממבחן "השליטה הגמורה" ניתן לגזור את המסקנה כי, הגם היותו של ד"ר קליפורד מתנדב במרפאה, התקיימו יחסי עובד מעביד בין המרפאה לבין ד"ר קליפורד. על קיומם של יחסי עובד מעביד על פי פקודת הנזיקין אומר בית המשפט בע"א 502/78 מדינת ישראל נ' ניסים , פ"ד לה(4) 748 כי: "המונחים "מעביד" ו"עובד" מופיעים בשורה ארוכה של חוקים. נקודת המוצא העקרונית אשר חייבת להנחות אותנו היא, כי לביטויים אלה אין משמעות אוניברסלית, אלא משמעות שנודעת להם קשורה קשר הדוק להקשר בו מופיעים ביטויים אלה. לשון אחרת: אין הגדרה אחת ויחידה אשר משמשת אמת מידה לקביעת יחסי עובד-מעביד, אלא קיימות הגדרות רבות ומגוונות, הכל בהתאם להקשר הדברים בו מתעוררת השאלה. על כן תהא זו תופעה טבעית כי פלוני ייחשב כעובד לצורך חוק אחד אך לא ייחשב כעובד לצורך חוק שני. פקודת הנזיקיןפקודת הנזיקין [נוסח חדש] מגדירה "מעביד" ו"עובד" על פי מבחן השליטה הגמורה. (ראה ע"א 426/63ע"א 426/63 פד"י יח, 2, 299, 302). אין הפקודה נזקקת לא למבחן ההשתלבות לא למבחן הארגון, ולא למבחן אחר כלשהו, אלא עד כמה שניתן לראות בהם כחלק מעקרון השליטה הגמורה. (ראה ע"א 582/71ע"א 582/71 פד"י כג' 1, 654). על כן, יש ואדם הוא עובד לענין פקודת הנזיקיןפקודת הנזיקין [נוסח חדש], מבלי שנראה בו עובד לצרכים אחרים, בהם מופעלים מבחנים אחרים. בדומה, אדם עשוי להיחשב כעובד לצרכים אחרים, מבלי להיות עובד לעניין האחריות השילוחית בנזיקין. כפי שראינו, המבחן בפקודת הנזיקיןפקודת הנזיקין [נוסח חדש] לקביעת יחס עובד-מעביד הוא מבחן השליטה הגמורה, בין שליטה בפועל ובין זכות לשליטה. לענין זה אין כל נפקא מינה למשך השליטה, ואף אין כל חשיבות לשאלה אם בין המעביד לבין העובד קיים חוזה כלשהו, ואם חוזה זה, אפילו הוא קיים, הוא בעל אופי אישי. אותו אופי חוזי-אישי, שהוא כה חיוני ליחסי עבודה בדרך כלל (ראה ל3-1/, פד"ע א' 42, 52; לב1/ - 3, פד"ע יג, 246, 56) נעדר מהגדרת הפקודה. על כן עשויים חייל המשרת מכוח חובה כדין או מתנדב מזדמן, שאין עמו כל קשר חוזי, להיות "עובד" (ע"א 338/60ע"א 338/60 פד"י, טו, 1569), גם אם בודאי לא נראה בהם עובד לצורך מרבית חקיקת העבודה."   לחילופין, ניתן לקבוע את אחריותה השילוחית של המרפאה גם מכוח הוראת סעיף 14 לפקודת הנזיקין, הקובע את אחריותו השילוחית של המעסיק כלפי שלוח, אשר אינו עובדו, והוא ימצא אחראי על כל דבר אשר יעשה השלוח בביצוע אותו מעשה. כאשר המבחן לבחינת השאלה אימתי יחשב פלוני כשלוחו של אלמוני הינו מבחן הפחות ממבחן ה"שליטה המוחלטת" כדברי כב' השופט ברק בע"א 502/78 לעיל: "פלוני ייחשב כידו הארוכה של האלמוני - ועל כן כשלוחו לענין האחריות השילוחית בנזיקין - אם פעולתו של פלוני אינה נעשית באופן עצמאי משלו, אלא אם היא נעשית במסגרת הפעולות העסקיות של אלמוני, באופן שאין היא בחינת שירות חיצוני הניתן לאלמוני אלא פעילות המהווה חלק פנימי ואינטרגלי לפעולתו העסקית של אלמוני. במצב דברים זה פעולתו של פלוני היא חלק פנימי ממערך הפעילות הכוללת של אלמוני, וניתן לראות בה כאחד האברים המהווים את גוף הפעילות כולה. בנסיבות אלה ניתן לראות בפלוני יד-ארוכה, שכן הוא אבר חי מהמערך הכולל של אלמוני. מבחן עזר זה, הגיונו בצדו, שכן יש בו כדי להצדיק את האחריות השילוחית המוטלת על השולח. ההצדקה היא בכך שהסיכון שנוצר בשל פעילותו של פלוני הוא חלק מהסיכון הכולל שנוטל על עצמו אלמוני, ושבגינו מוטלת עליו אחריות שילוחית, וזאת חרף העובדה, שביצוע אותו פעולות מהווה גם ביצוע פעולתו העסקית של פלוני עצמו. אכן, האחריות השילוחית של אלמוני מתווספת לאחריותו האישית של פלוני, ואין היא באה במקומה." (הדגשה שלי ר.ב.) פעילותה העסקית של המרפאה הייתה הענקת שירותי רפואת שיניים ללא תמורה ופעילותו של ד"ר קליפורד הייתה במסגרת הפעילות העסקית של המרפאה והיוותה חלק פנימי ואינטגרלי של מערך הפעילות העסקית של המרפאה ועל כן נחשב לשלוח שלה לצורך עניין זה. לסיכום סבורה אני כי יש להשית אחריות שילוחית על הנתבעות 2- 3 לגבי כל אחריות אשר הושתה על ד"ר קליפורד. אחריות המדינה כלפי המדינה הועלו מספר טענות הן על ידי ר' והן על ידי ד"ר קליפורד אשר טען לראשונה בסיכומי טענותיו כי כשלה המדינה כאשר לא פיקחה על המרפאה. אשר לטענה בדבר העסקת רופא ללא היתר- נזנחה טענה זו בסיכומי הטענות ובכל מקרה הוכח כי לד"ר קליפורד היה היתר עיסוק לעבודתו. כן הוכח כי בפועל ד"ר קליפורד היה מורשה לעסוק ברפואת שיניים בישראל מכוח היתר זמני שניתן לתקופת התנדבותו במרפאה. אין חולק כי על פי הוראת סעיף 21 לפקודת רופאי השיניים (נוסח חדש) התשל"ט - 1979 רשאי מנהל משרד הבריאות לתת היתר זמני לעסוק ברפואת שיניים ומכוח הוראת סעיף 2 לפקודת רופאי השיניים רשאי רופא שיניים שיש לו היתר זמני לעסוק ברפואת שיניים בישראל. אשר לטענה כי המדינה אפשרה הפעלת המרפאה ללא רישוי כדין ומבלי שקיים במקום טיפול חירום ונוהלי פינוי פיקוח והחייאה. - לאור פסק הדין בדיון הנוסף, משנקבע כי הרשלנות מבוססת על העובדה כי לא נעשה שימוש במזרק שואב, אין לדון בייחוס אחריות בשל אפשרות זו. הטענה העיקרית כנגד המדינה נוגעת לטענה כי המדינה התרשלה כאשר לא מינתה אדם שיהיה אחראי מקצועית להפעלת המרפאה ופיקוח על פעולתה - בסיכומי הטענות הרחיבו הצדדים טענותיהם כלפי המדינה וטענו כי פיקוח צמוד של משרד הבריאות על מרפאת השיניים היה מביא להטמעת רמת זהירות ראויה ומתחייבת והיא שימוש במזרקים בעלי יכולת שאיבה. אלא שהוכח כי מקצוע רפואת השיניים הינו מקצוע אשר אינו מצוי תחת פיקוח צמוד של משרד הבריאות למעט מתן רישיונות, תנאים תברואתיים וכד' . כן הוכח כי מרפאת שיניים, בהתאם להוראת תקנה 2(ב)(3) לתקנות בריאות העם (רישום מרפאות) התשמ"ז- 1987 אינה חייבת כלל ברישום בפנקס המרפאות. כאשר יש ברישום מידה מסוימת של פיקוח. (ע"א 8526/96 מדינת ישראל נ' פלוני דינים עליון, כרך עג, 498) כמו כן הוכח עובדתית כי מדינת ישראל לא הייתה מעורבת בהפעלת המרפאה. ד"ר קלמן, מנהל המחלקה לבריאות השן במשרד הבריאות בעת הרלבנטית, הסביר כי מעורבותו של משרד הבריאות בפתיחת המרפאה הנדונה היה בבחינת מעורבות ציונית מאשר אדמיניסטרטיבית. מעורבותו של משרד הבריאות במרפאה הנדונה הצטמצם למפגשים קולגיאליים בין הרופאים הבריטים הוגי הרעיון של הקמת המרפאה לבין ד"ר אהרון קלמן. במילים אחרות, הובא לידיעתו של ד"ר קלמן הרעיון של ד"ר סילרס מאנגליה לפתוח מרפאה שכזו באשקלון והם שיתפו אותו בתוכניות ברמה הקולגיאלית ולא ברמה של מעורבות אדמיניסטרטיבית. ד"ר קלמן הודה כי הוזמן לאירוע הפתיחה של המרפאה אך משרד הבריאות לא גילה כל מעורבות בהפעלת המרפאה כשם שאין הוא מגלה מעורבות בהפעלת מרפאות שיניים אחרות. מעורבותו היחידה הייתה במתן אישורי עבודה לרופאים אשר הגיעו בהתנדבות מאנגליה כדי לעבוד במרפאה. אשר לרכישת המזרקים הבהיר ד"ר קלמן כי בחירת סוג המזרקים לשימוש במרפאה נעשתה כהחלטה פנימית של המרפאה וכי לא היה זה וגם אין זה בתחום האחריות של משרד הבריאות. לדבריו, אילו משרד הבריאות היה מממן את רכישת המזרקים אז המשרד היה מחליט איזה סוג של מזרקים יש לרכוש. (ראה עדותו עמ' 78). הוכח איפה כי למשרד הבריאות לא היתה כל מעורבות ישירה בניהול המרפאה וכן הוכח כי לא הייתה לה כל סמכות להתערב בנושא בחירת הציוד במרפאה ובכלל זה סוג המזרקים בהם נעשה שימוש ועל כן אין כל עילה ישירה הקושרת את המדינה לבחירת סוג המזרק בו נעשה שימוש במרפאה. השאלה שנותרה לדיון היא איפה האם יש להשית על המדינה אחריות מכוח היותה רשות שלטונית מפקחת.- בבחינת קביעת מדיניות פיקוח של המדינה. בית המשפט ינקוט בזהירות רבה כאשר מתבקש הוא ליחס רשלנות למדינה ככל שהמעשה נוגע להחלטות העוסקות בהחלטות של רשות שלטונית הכרוכות בהפעלת שיקול דעת רחב, שהרי מדובר בפעולה שלטונית שאינה מוגבלת בסטנדרטים ברורים והמערבת שיקולי מדיניות רחבים. (ראה ע"א 915/91 מדינת ישראל נ' לוי, פ"ד מח(3) 45) בחינה של הדברים מקרוב מעלה כי משרד הבריאות מפרסם מידי פעם בפעם הנחיות בדבר שימוש בציוד זה או אחר וכי טוב יעשה הרופא אם יפעל בהתאם להנחיות אלה. המלצות אלו הינן בבחינת פעולה שלטונית מובהקת של רשות המפעילה את שיקול דעתה בבחירת מדיניות ראויה והשאלה אם נכון יהיה ליחס למדינה מידה של רשלנות בכך שלא הוציאה הנחיות ברורות אשר יהא בהן כדי להבטיח את השימוש במזרקים בלתי שואבים בנסיבות כפי שבאו כאן. כאשר אין חולק כי לאחר המקרה הפיץ משרד הבריאות הנחיות והמלצות בעניין. השאלה היא עד כמה צריך משרד הבריאות להתערב בבחירת ציוד רפואי הנרכש במרפאות השיניים הפרטיות? עד כמה משרד הבריאות צריך לגלות מעורבות ולהנחות מרפאות שיניים פרטיות בדבר השימוש בציוד הנמצא ברשותם ולחייבם להשתמש רק בציוד טוב וחדיש הקיים בשוק? עד כמה נדרוש ממשרד הבריאות מעורבות בהחלטות הרופא המטפל בדבר הציוד בו הוא עושה שימוש במרפאתו הפרטית, בפרט כאשר מדובר בשימוש בציוד המקובל בעולם? ראשית יש לבחון את טיבם המשפטי של אותם חוזרי מנכ"ל בהם מועלות המלצות משרד הבריאות. האם יש להם תוקף מחייב את המרפאות והרופאים באותם מרפאות פרטיות? נמצא כי המלצותיו של משרד הבריאות הינן בבחינת המלצה לרופאים במרפאות הפרטיות, מבלי שיש למשרד הבריאות היכולת לאכוף את המלצותיו, בהעדר חובת פיקוח, כמפורט לעיל, כאשר ההחלטה הסופית, בנקודת הקצה, מתן הטיפול הרפואי, נתונה לשיקול דעת הרופא העושה שימוש בציוד, אין להשית אחריות בגין נזק רפואי, אשר נגרם עקב שימוש במכשיר, על המדינה. במקרה דנן, הוכח כי ד"ר קליפורד והמרפאה הכירו את סוגי המזרקים השונים על חסרונותיהם ויתרונותיהם והגם האזהרה של היצרן בדבר חובת השימוש במזרק בעל יכולת שאיבה, לא רכשה המרפאה מזרקים אלו ולא דרש ד"ר קליפורד לעשות שימוש במזרק זה, הגם שיכול היה. יוצא איפה כי הרחבת האחריות עד כדי קביעת חבות המדינה, בגין החלטת ד"ר קליפורד לעשות שימוש במזרק שאינו שואב, כמוה כהפיכת המדינה כ"מבטחת על" של רופאים במרפאותיהם הפרטיות. תוצאה אשר לא נכון להגיע אליה. המדינה אינה יכולה לשמש כמבטחת על של הרפואה הפרטית ואינה יכולה לשאת בנזקים הנגרמים על ידי רופאים במרפאות הפרטיות. (ראה ע"א 8526/96 מדינת ישראל נ' פלוני ואח', דינים עליון, כרך עג, 498) לפיכך, סבורה אני כי אין בעובדות ובנסיבות דנן תשתית עובדתית אשר יש בה כדי לבסס את אחריות המדינה. ולשאלת גובה הנזק: הנזק כאמור לעיל, מאחר וחלף זמן רב מאז התבררה לראשונה תובענה זו בבית משפט כאן, מצאתי לנכון לחזור ולשמוע עדויות בנושא גובה הנזק וזאת לנוכח הסבירות כי חלוף הזמן שעבר יש בו כדי ליתן תמונה בהירה יותר אודות הנזק שנגרם לר'. כך ערה אנכי גם לקושי שעמד בפני התובעים, מטבע הדברים, בשל הזמן הרב שחלף, לשמור את כל הקבלות להוכחת ההוצאות והנזקים שנגרמו להם במשך 23 השנים שחלפו מאז האירוע. כמו כן, ערה אני לעובדה כי התיק אשר התנהל בבית משפט זה בוער, בטעות, לאחר שהועבר לבית המשפט העליון ועל כן לא נשתמרו ולא באו בפני מסמכים אשר הוגשו במסגרת תיק זה, עת התברר בפני כב' השופט ריבלין, המעידים על ההוצאות והנזקים שנגרמו לתובעים. הצדדים באדיבותם הצליחו לשחזר את הפרוטוקולים ואת כתבי בי דין בלבד. הנכות הרפואית: הנכות הנוירולוגית אין מחלוקת בין המומחים מטעם הצדדים בתחום הנוירולוגי (פרופ' מלמד מטעם התובעים ופרופ' קורצ'ין מטעם הנתבעים) כי ר' סובלת מהמיפלגיה חלקית בצד שמאל של גופה, המקנה לה נכות בשיעור של 60% לפי סעיף 29 1. (א) 3 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז- 1956 (להלן: "תקנות המל"ל"). פרופ' מלמד, מומחה מטעם ר', ביקש לשלב לנכות זו נכות נוספת בגין המיפלגיה מלאה עם קונטרקטורות והעמיד את שיעור נכותה של ר' על 80%. בהתאם לתקנות המל"ל קיום קונטרקטורות בהמיפלגיה חלקית אינו משפיע על שיעור הנכות הקבוע בסעיף 29 1. א. ואילו המיפלגיה שלמה עם קונטרקטורות מקנה אחוזי נכות בשיעור של 100%. העובדה כי פרופ' מלמד בחר לשלב נכות בגין המיפלגיה מלאה עם נכות בגין המיפלגיה חלקית, כאשר ברור שר' סובלת מהמיפלגיה חלקית בלבד, מעידה כי מדובר בניסיון להעצים את נכותה של ר' מעבר לקביעה העולה מתקנות הביטוח לאומי. לפיכך, סבורה אני כי נכותה של ר' תואמת לחלוטין את הוראת סעיף 29 1. (א) 3 והיא עומדת על שיעור של 60% בלבד לפי תקנות המל"ל. בנוסף, מצא לנכון פרופ' מלמד להעניק לר' נכות בשיעור של 40%, בשל תסמונת נוירוטית דיכאונית כפייתית נלווית, לפי סעיף 34 ד +ה לתקנות המל"ל. על קביעה זו חלקו הנתבעים כשהם טוענים כי פרופ' מלמד אינו פסיכיאטר וכי אין זה בתחום מומחיותו לקבוע נכות בתחום הנפשי. לטענת הנתבעים ממצאי בדיקת ר' עומדים בסתירה גמורה להוראות סעיפים 34 ד ו-ה לתקנות המל"ל, על פיהם קבע פרופ' מלמד את נכותה. לטענתם, מממצאי הבדיקה, שביצע פרופ' מלמד לר', ניתן ללמוד, כי הוא לא מצא ליקוי בתכני החשיבה שלה. הוא אף מצא לנכון לציין כי תפקודי הדיבור והשפה שלה תקינים וכי במהלך הבדיקה, היתה ר' בהכרה מלאה ושיתפה פעולה בבדיקה. כן מצא הוא לנכון להוסיף ולציין כי ניכר מתח בין ר' לבין הוריה. לטענת הנתבעים ממצאים אלו אינם עונים על הסימנים הקליניים הברורים המופיעים בסעיפים 34 לתקנות המל"ל, המלמדים על סימנים קליניים ברורים מובהקים וקבועים המגבילים באופן ניכר את ההתאמה הסוציאלית של הנפגע וכושר עבודתו. ראשית, סבורה אני כי הענקת נכות רפואית על פי סעיף 34 לתקנות המל"ל הינה בתחום המשיק בין תחום מומחיותם של נוירולוגים לבין תחום מומחיותם של פסיכיאטרים וכי גם נוירולוג יכול להעניק נכות רפואית על פי סעיף זה. אין הסעיף מדבר על הפרעה פסיכוטית, שאז יאמר כי מדובר בתחום מומחיותו של פסיכיאטר, כי אם בהפרעה פסיכונוירוטית. לפיכך, אינני מוצאת לנכון להתעלם מנכות זו שמצא לנכון פרופ' מלמד להוסיף ולהעניק לר'. (ראה ע"א 8465/03 תרצה גיל נ' שירותי בריאות כללית, דינים עליון, כרך סח, 761) אשר לנכות עצמה, כאמור מצא לנכון פרופ' מלמד להעניק לר' נכות רפואית בשיעור של 40%, בשל תסמונת נוירוטית דיכאונית כפייתית נלווית, לפי סעיף 34 ד +ה לתקנות המל"ל. סעיף 34 ד לתקנות המל"ל קובע כי : "ישנם סימנים קליניים ברורים המגבילים באופן ניכר את ההתאמה הסוציאלית ואת כושר העבודה. - 30%" סעיף 34 ה לתקנות המל"ל קובע כי : "ישנם סימנים קליניים מובהקים וקבועים שאין בהם הפסקות המגבילים את ההתאמה הסוציאלית ואת כושר העבודה באופן ניכר.- 50%" הנתבעים ויתרו על חקירתו של המומחה במשמע כי ויתרו על מיצוי חקירת שאלה זו. מעבר לכך, מציין פרופ' מלמד במפורש בחוות דעתו כי בנוסף לליקוי המוטורי בגפיה סובלת ר' מליקויים בריכוז ובתשומת הלב, חשיבה חברתית ותכנון מוטורי. כן הוא מציין כי התפתחה אצל ר' תסמונת נפשית - התנהגותית עם עצבנות יתר, סף תסכול נמוך, התפרצויות זעם, מצב רוח ירוד, קשיי הסתגלות חברתית וכפייתיות בולטת. מבלי שיש בדעתי ליחס לעצמי יכולת אבחון רפואית, מלאכה הנתונה למומחים, ניתן היה להבחין, במהלך עדותה של ר' מעל דוכן העדים, על נקלה באותם סימפטומים עליהם הצביע פרופ' מלמד. ניכר היה בדיבורה ובהתנהגותה של ר' מעל דוכן העדים כי המרירות, הכעסים הרבים והתסכול אוחזים בה והיא מתקשה להשלים עם נכותה ועם יכולתה המוגבלת להשתלב בחברה ובעבודה, הכל באופן המחזק את קביעתו של פרופ' מלמד. אשר על כן, אני קובעת כי לר' נותרה נכות רפואית בשל תסמונת נוירוטית בשיעור של 40%. הנכות האורולוגית - באה בפני חוות דעתו של פרופ' צבי בראף (חוות דעת מיום 22.12.87), מטעם התובעים, שקבע לר' נכות צמיתה בשיעור של 40% בגין אי שליטה במתן שתן, כתוצאה מהנזק המוחי שנגרם לה בעקבות האירוע. פרופ' עמיצור פרקש, מטעם הנתבעים, בדק את ר' ביום 13.7.04, לאחר שבאו בפניו בדיקות עזר אובייקטיביות שביצעה ר' בחודשים אוגוסט-אוקטובר 2004. על בסיס הבדיקה העדכנית ותוצאות בדיקות העזר שביצעה ר' קבע פרופ' פרקש כי ר' סובלת משלפוחית שתן נוירוגנית, עם הפרעות הנובעות בעיקר מהתכווצויות לא רצוניות של כיס השתן, המתבטאות בתכיפות ודחיפות בהטלת שתן ובאיבוד שתן כאשר ר' אינה מספיקה להגיע לשירותים. פגיעה המקנה לה נכות צמיתה בשיעור של 20%. כמו כן, מצא לנכון פרופ' פרקש לציין כי אין להתעלם מהממצא של "HIGH PRESSURE VOIDING" המחייב את ר' להיות תחת מעקב אורולוגי עם טיפול תרופתי מתאים, על מנת לנסות ולמנוע אפשרות עתידית לפגיעה כלייתית. סבורתני כי בנסיבות העניין יש להעדיף את חוות הדעת המאוחרת של פרופ' עמיצור, אשר בדק את ר' כ-7 שנים לאחר בדיקתו של פרופ' בראץ ויש להסיק כי חוות דעתו עדכנית יותר ומשקפת את מצבה של ר' היום. לפיכך, הנני מוצאת להעמיד את נכותה הרפואית של ר' בתחום האורולוגי על בסיס חוות דעתו העדכנית של פרופ' פרקש בשיעור של 20%. מלבד הפן הרפואי הנוגע לנכות האורולוגית, כנלמד לעיל, ערה אני לחוסר הנוחות הרבה, מבוכה ואולי אף נידוי חברתי שנגרמים לר' כתוצאה מבעיית טפטוף השתן וחוסר שליטתה על תפקוד שלפוחית השתן. לאור כל האמור לעיל, הנני מעמידה את נכותה הרפואית המשוכללת של ר' על שיעור של 80.8% לצמיתות. הנכות התפקודית ב"כ התובעים, בסיכומי טענותיו, ביקש להעמיד את נכותה התפקודית של ר' בשיעור של 100% לצמיתות כאשר הוא מדגיש את נכותה הנוירולוגית הקשה לרבות נכותה האורולוגית וכן מצבה הנפשי הקשה אשר כולם ביחד מלמדים על חוסר יכולתה של ר' לתפקד באופן תקין. הדגיש ב"כ התובעים כי ר', שהינה כיום נערה בוגרת בת 29, אשר ככל הנערות בנות גילה היתה צריכה ורוצה לגור בגפה ולהיות עצמאית לכל דבר ועניין, אינה מסוגלת לעשות כן וזקוקה לעזרה צמודה בתפקודה היומיומי, בכל אותן פעולות יומיומיות שגרתיות כגון: הכנת אוכל, לבוש, רחצה וכיוצ"ב. לעומת זאת, טענו הנתבעים כי תפקודה של ר' לאורך השנים מלמד על יכולתה ומסוגלותה לתפקד באופן טוב וכן להשתלב במעגל העבודה ועל כן טענו כי יש להעמיד את נכותה התפקודית בשיעור של 30% לכל היותר. מהתשתית העובדתית שבאה בפני אין חולק כי ר', בתמיכתה הצמודה והמעודדת של אמה, אשר הקדישה את כל מרצה וחייה לטיפול בר' והעמדתה על הרגליים, תרתי משמע, הצליחה לעשות את הבלתי יאומן והגם מוגבלויותיה הקשות הנה מתהלכת על שתי רגליה. אין חולק כי האם השקיעה בר' את כל מרצה על מנת שר' לא תישאר נכה על כסא גלגלים או מאושפזת במוסד לנכים ועשתה כל שניתן כדי לשקם ולסייע לר' הן בפן הפיזי של הליך השיקום והן בפן הקוגנטיבי, ככל שנדרש. (ראה עדותה של התובעת 3 מיום 24.1.90 עמ' 41 לפרוטוקול) . ר' הצליחה לסיים 12 שנות לימוד בבית ספר תיכון במגמת גיאוגרפיה, עם תעודת בגרות מלאה, הרבה בזכות המוטיבציה שגילתה ולא פחות בשל התמיכה העיקשת שקיבלה מאמה. לאחר התיכון, התנדבה ר' לשרת בצה"ל, כמש"קית בלשכת גיוס בבאר-שבע, כשבמסגרת תפקידה עסקה בהנפקת צווי גיוס, באופן שהקנה לה מיומנות מה בהקלדה במחשב. כחצי שנה לפני תום שירותה הצבאי, הועברה לתפקיד שכלל מענה לטלפונים כשבמסגרת תפקידה זה השיבה לשאלות מועמדים לשירות בטחון בצה"ל, תוך שהיא משתמשת בבסיס הנתונים המצוי במחשב. (ראה עדותה של ר' מיום 29.9.05 עמודים 51-52 לפרוטוקול). השירות הצבאי היה כרוך ביום עבודה מלא של בין 9 עד 10 שעות רצופות. לאחר תום השירות הצבאי ולצורך המשך לימודיה האקדמאים נבחנה ר' שוב במקצועות המתמטיקה והתנ"ך ולאחר לימוד במכינה למדה לתואר הנדסאי אדריכלות במכללה למינהל באשדוד. ר' סיימה את לימודיה בהצלחה ואף עבדה כמתמחה במשרד אדריכלים באשקלון ולאחר שסיימה את תקופת ההתמחות עבדה בחצי משרה במשרד אדריכלים אחר באשקלון. עובדות אלה מלמדות לכאורה על תפקודה התקין של ר'. אולם, לא ניתן להתעלם מן המכלול הנלמד לפיו, ר' נותרה תלויה הלכה למעשה בעזרת הזולת בהרבה מן הפעולות הפשוטות היומיומיות והיא תהיה תלויה בעזרה זו לעד כאשר תלות זו באה לביטוי הן בצרכיה האישיים והן במסגרות העבודה להם היא נחשפת, בהם היא מתקשה ותתקשה להשתלב. כך, גם לא ניתן להתעלם מן העובדה כי ר' אינה מצליחה להשתלב במעגל העבודה באופן סדיר, למרות רצונה העז לעשות כן. לפיכך, סבורה אני כי יש להעמיד את נכותה התפקודית הצמיתה של ר' על 75% לצמיתות. שעור זה משכלל את סיכויי הצלחתה של ר' להשתלב בעבודה כלשהי וכן את היקף משרתה. ומכאן להערכת הנזק: הערכת הנזק כאב וסבל פיצוי בגין כאב וסבל משקף את הנזק הלא ממוני שנגרם לנפגע בגין אירוע מזיק ואשר יש בו כדי לשקף או לגלם את היקף הנזק הלא ממוני אותו סבל. שיעור הנזק הלא ממוני צריך להיקבע בהתחשב בנסיבות המיוחדות של המקרה הקונקרטי. (ראה ע"א 357/80 נעים נ' ברדה, פ"ד ל"ו (3) 762). בענייננו זה, ניתן לומר כי עדותה של ר' מעל דוכן העדים שיקפה את הכאב והסבל אותו חוותה בגין האירוע המזיק, מאז היותה בת 5.5 שנים ועד היום, לרבות המשך הסבל והכאב הצפויים לה לאורך השנים הבאות. כך אין להתעלם מהיקף הטיפולים הרפואיים להם נדרשה ר', הן לאורך תקופת האשפוז, אשר נמשכה כחודשיים ימים בבית חולים שיב"א, והן לאחר מכן, כאשר אושפזה במחלקת שיקום בבית חולים אסף הרופא. כמו כן, אין להתעלם מהניתוחים להם נדרשה ר' בידה השמאלית (ששה במספר), הטיפולים הפיזיוטרפים המרובים והעובדה כי מאז האירוע קיימת חולשה קבועה בפלג גופה השמאלי, כשהיד השמאלית נותרה חלשה ביותר ונוקשה ור' איננה יכולה להניע את כף היד והאצבעות. אין חולק כי ר' ימינית בגופה ולמעשה היד השמאלית אינה שימושית כלל ואינה יכולה לסייע בה לפעולות הנעשות ביד הימנית. הרגל השמאלית חלשה וקצרה והיא צולעת על רגל שמאל ולדבריה מתעייפת בקלות. גם אין חולק כי מבחינה מוטורית היא זקוקה לעזרה וסיוע בפעולות היומיומיות. מעבר לכל האמור לעיל, אין להתעלם מתוצאת הפגיעה במישור הפסיכולוגי חברתי. ר' טופלה תקופה ארוכה בטיפול פסיכולוגי. הקושי שלה להתמודד עם נכותה הביא אותה לתסכולים רבים וכעסים תמידיים, אשר יחד עם נכותה הרפואית, בודדו אותה חברתית ומנעו ממנה הנאות של ילדות ונעורים. הפיצוי בראש נזק זה אין בו כדי להחזיר לר' את אשר הפסידה עקב הפגיעה האמורה. אין בפיצוי כדי להשיב לה את כל אותן הנאות וחוויות ילדות ובגרות אשר נמנעו ממנה בשל הפגיעה האמורה. יש בפיצוי האמור כדי לפצות אותה על אותו כאב וסבל שליווה אותה וילווה אותה עד סוף ימי חייה. ר' דרשה פיצוי בראש נזק זה בסך של 2,500,000 ₪ ואילו הנתבעות הציעו להעמיד את הפיצוי בראש נזק זה על סך של 300,000 ₪. בשכלול כל הדברים לעיל הנני סבורה כי יש לפסוק לר' בראש נזק זה פיצוי בסכום של 1,000,000 ₪ בערכים של היום והכול בהתחשב בכאבה ובסבלה ובריבית אשר יש לפסוק לה בגין כל תקופת העבר. (ראה לעניין אומדן פיצוי ובגין נזק לא ממוני ע"א 398/99 קופת חולים נ' לאה דיין, פ"ד נה (1) 765, ע"א 6978/96 סמדר עמר נ' קופת חולים, פ"ד נה (1) 920, ע"א 4672/04 אברהם וזאנה נ' קופת חולים (ניתן ביום 13.12.05 וע"א 8382/04 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' רויטל מזרחי (ניתן ביום 8.12.05)) הפסדי שכר לעבר כאמור לעיל, ר', בתמיכה מתמדת של הוריה ובפרט אמה, הצליחה לסיים את לימודי התיכון, להתנדב לשירות בצה"ל ועל אף הקושי העצום סיימה את לימודיה במסלול הנדסאי לאדריכלות ועיצוב פנים, בעזרתם הצמודה של בני משפחתה. ר' בעדותה צינה כי נלחמה לסיים את לימודיה כדי להגשים חלום ישן וכי בפועל אין היא מסוגלת לעבוד במקצוע זה לאור המוגבלות הקשה של תפקוד בידה השמאלית. (ראה עדותה מיום 15.7.04 עמ' 4 לפרוטוקול וכן עדותה מיום 29.9.05 עמ' 47 לפרוטוקול). כך לטענתה ביצעה את שנת ההתמחות באחד ממשרדי האדריכלים באשקלון, כאשר בגין שנה זו לא נהוג לקבל שכר ולאחר מכן כאשר חיפשה עבודה בתחום, הצליחה להשתלב במשרה חלקית בלבד באחד ממשרדי האדריכלים באשקלון. אולם, לאחר זמן קצר נאלצה לעזוב מאחר ולא עמדה פיזית בעומסי העבודה, כשלדבריה גם ידה הימנית, הבריאה, החלה לכאוב ולהגביל אותה בתפקודה. לאור דברים אלו טען בא כוחה של ר' כי, הפסדי השתכרותה של ר' לעבר ולעתיד הינם מלאים. כן טען כי יש לחשב את הפסדי השכר לעבר מתום תקופת שרותה הצבאי ועד תום לימודיה, על פי שכר בסיסי של סטודנטית העובדת במקביל ללימודיה במשרה חלקית, בסך של 2,000 ₪ לחודש, וכי מיום סיום לימודיה ועד היום יש לחשב את הפסדי שכרה על פי השכר הממוצע במשק. מנגד, טענו הנתבעים כי ר', בכברת הדרך הארוכה אותה עברה במהלך השנים שמיום פגיעתה ועד היום, הינה בחורה בעלת מוטיבציה גבוהה שהצליחה לעבור תהליך שיקומי מוצלח אשר הקנה לה פוטנציאל השתכרותי נרחב ביותר. טענו הנתבעים כי העובדה שר' התנדבה לצה"ל וביצעה עבודה פקידותית, סיימה את לימודיה בהצלחה ולאחר מכן השתלבה לתקופת התמחות במשרד אדריכלים ובהמשך עבדה במשרה חלקית במשרד אדריכלים, מלמדת על מסוגלותה של ר' להשתלב במעגל העבודה ולהשתכר למחייתה וכי העמדה אותה הציגה ר' לפיה הינה חסרת כושר השתכרות מוחלט עומדת בסתירה לראיות שבאו בתיק. לפיכך, הציעו הנתבעים להעמיד את שיעור הפגיעה בכושר השתכרותה של ר' על 30% בלבד. ליכולת תפקודה של ר' התייחסתי כמפורט לעיל ובנסיבות בהן יש לבחון את יכולתה של ר' להשתלב במעגל העבודה מצאתי לנכון להוסיף עוד מספר מילים. כאמור ר' כיום הינה בעלת תעודת בגרות מלאה ובוגרת תואר "הנדסאי אדריכלות". ר' בעדותה הדגישה כי עבודתה במשרד האדריכלים התמקדה בעבודה על המחשב, אשר מבחינתה לא היתה זו עבודה קלה. לדבריה, עומס עבודה על היד הבריאה פגע בתפקודה ביד ימין והכביד על בריאותה ועל כן בחרה לעזוב את העבודה. כאשר עומתה ר', על ידי ב"כ הנתבעים, באשר לעבודתה בעת שרותה בצה"ל, אשר כללה תפקיד של מש"קית וטלפנית, תפקידים בהם נדרשה לשבת ימים שלמים וארוכים בעבודה רצופה מול מחשב ומענה לטלפונים, חזרה והתלוננה ר' כי עבודה זו היתה קשה עליה אך היא עמדה בכך מאחר והיה לה חשוב לסיים את השירות הצבאי בצה"ל, בדומה לנערים בגילה. בהמשך, כאשר עומתה ר' בשאלות נוקבות מטעם הנתבעים, בדבר מסוגלותה לעבוד בעבודה אחרת, היום, כדוגמה מענה לטלפונים או עבודה פקידותית דומה, דחתה ר' אפשרות זו בטענה כי אין היא נמשכת לעבודה זו. וכאשר נשאלה אם תנסה בעתיד לעבוד במשרד אדריכלים אחר השיבה: "אני לא יודעת כרגע, אני לא יודעת" ובהמשך אמרה: " אולי אני כן אנסה לעבוד, כרגע לא". ר', בלימודיה ושירותה הצבאי גילתה מוטיבציה רבה המלמדת בין השאר על יכולתה להשתלב במעגל העבודה, באם תחפוץ בכך. גם אורחות חייה מלמדים כי נלחמה על רצונה להיות כאחרים. כך עסקה בפעילות ספורטיבית - בשחיה, טניס שדה וטניס שולחן ואף זכתה באליפות הארץ לנכים בטניס שולחן לילדים. ר' אף הוציאה רישיון נהיגה. כל ההישגים הראויים הללו לימדנו כי על אף נכותה הקשה נחושה היא בדעתה לשקם עצמה, לחיות חיים נורמאלים ולתפקד ככל אדם בריא אחר, בכפוף למוגבלויותיה. יחד עם זאת, אין להתעלם מן הממצאים האובייקטיבים המלמדים על נכותה ומוגבלויותיה כשלמוגבלויות אלו משקל רב ביכולתה האובייקטיבית להשתלב במעגל העבודה ובפרט לנוכח הקושי הממשי של אדם נכה להשתלב במעגל העבודה בתחרות הקשה הקיימת בשוק העבודה ובפרט בתחרות אל מול אנשים בריאים המתמודדים מולה. על כך עמד בעדותו מר אורי כרוך, עובד סוציאלי אשר הדגיש את הסיכון הגדול אליו חשופה ר', יותר מאדם רגיל שלא להשתכר כרגיל. הגם שציין, ברוב הגינותו, כי הוא מכיר נכים המשתכרים למחייתם. בשקלול כל הדברים האמורים אינני סבורה כי ר' נעדרת כל פוטנציאל השתכרותי. להיפך, ר' הוכיחה כי בהתמדה ובעיקשות ראויה, כי יכולה היא להשתלב במעגל העבודה בצורה מוגבלת. לפיכך, סבורה אני כי יש להעמיד את הפסד כושר ההשתכרות שלה על 75% מיכולת ההשתכרות הפוטנציאלית המלאה שלה וזאת הכול בהתחשב בהיקף הפגיעה ממנה סובלת ר', אשר איננה מסתכמת בנכות ברגל אחת כי אם בכל הצד השמאלי באופן המכביד על תפקודה הרגיל, כמו גם נכותה הנובעת מתסמונת נוירוטית. אשר לבסיס השכר, על פיו יש לפסוק לר' הפסדים לעבר, יש לחלק את התקופה לעבר לשתי תקופות. התקופה הראשונה היא תקופת לימודיה כסטודנטית במכללה והתקופה השנייה הינה התקופה שלאחר סיום התמחותה וניסיונה להשתלב במעגל העבודה כהנדסאית לאדריכלות ועיצוב פנים. אשר לתקופה הראשונה מקובלת עלי עמדת ב"כ התובעים לפיה יש לחשב את הפסדי השתכרותה בתקופת לימודיה, שארכה 4 שנים, על פי פוטנציאל של שכר חודשי בסך 2,000 ₪ לחודש, המהווה שכר בסיסי של סטודנטית העובדת במקביל ללימודיה במשרה חלקית. מרבית הסטודנטים בישראל עובדים במשרות חלקיות, אם כדי לממן את שכר הלימוד באוניברסיטאות או המכללות ואם כדי לממן את הוצאות המחיה. גם אם בנסיבות העניין זכתה ר' לתמיכה של המוסד לביטוח לאומי במימון שכר הלימוד שלה, אין להתעלם מחריצותה של ר', אשר אלמלא נכותה ומוגבלויותיה הייתה בוודאי מוצאת לה תעסוקה בה עוסקים מרבית הסטודנטים, כדי לממן את הוצאות מחיתה, בדומה לנערות אחרות בנות גילה. המדובר לרוב בעבודות כפיים של מתן שירותים - לרוב במלצרות, עבודות אשר בהן לא הייתה מצליחה להשתלב. (ראה ת"א (חיפה) 10762/97 שלומי תמיר נ' אריה חברה לביטוח בע"מ ואח', דינים מחוזי לד (4) 797. שם מאמץ בית המשפט המחוזי את דרך חישוב זו.) לפיכך, הייתי מעמידה את הפסדה זה של ר', לתקופה של 4 שנות לימוד, על סך של 96,000 ₪, לפי תחשיב של 48 חודשים X 2,000 ₪ ובתוספת ריבית מאמצע התקופה, דהיינו מחודש ינואר 2002, עומד סכום זה על סך כולל של 119,761 ₪. בשנת 2004 סיימה ר' את לימודיה ואת תקופת ההתמחות שלה. ב"כ התובעים טען כי יש לחשב את הפסדי השכר של ר' מזמן זה ועד היום על בסיס השכר הממוצע במשק וזאת לאור פוטנציאל ההשתכרות שלה על פי ההשכלה אותה רכשה. הנתבעים טענו כי תחשיב על פי שכר ממוצע במשק אומץ על ידי הפסיקה, ככל שדובר באובדן השתכרותו של קטין. אולם, כאשר מדובר במקרה דנן בבחורה צעירה אשר גיבשה את אישיותה, יש לבחון את פוטנציאל ההשתכרות שלה על פי הישגיה בלימודים ובעבודה. אומנם, במהלך העדויות אשר נשמעו בשנת 88 בבית משפט זה, ציין מר אורי כרוך, עובד סוציאלי שנתן חוות דעת שיקומית מטעם התביעה (ת/4), כי מדובר בילדה רגילה עד למועד התאונה וכן הפסיכולוגית רותי בורגין, קבעה בחוות דעתה מיום 13.6.84, כי מדובר בילדה בעלת רמה שכלית שלא נפגעה עקב האירוע הטראומתי. עדויות אשר אין בהן כדי ללמד על פוטנציאל עיסוקה בעתיד. אולם, כאמור, חלוף הזמן היה בו כדי ללמד על עיצוב אישיותה של ר', אשר בפועל הוכיחה מוטיבציה רבה לרכוש השכלה גבוהה אשר תפתח בפניה אפשרויות תעסוקה. כן שוכנעתי כי, אלמלא הנזק הגופני אשר נגרם לה היא היתה משתלבת בקלות במעגל העבודה בתחום אותו היא אוהבת, תחום האדריכלות ועיצוב הפנים, מתמידה בו ומגיעה עד מהרה לשכר בגובה השכר הממוצע במשק. יחד עם זאת, אין להתעלם מן העובדה כי בתחום בו בחרה לא הוכח כי השתכרה או אמורה היתה להשתכר בשנים הראשונות שכר בגובה השכר הממוצע במשק. לפיכך, אני סבורה כי יש להעמיד את שכרה החודשי של ר', לתקופה שמיום תום לימודיה ועד היום, על סך של 5,000 ₪ והכול בהתחשב בפוטנציאל העבודה, שוק העבודה ויכולת ההשתכרות שלה. לפיכך, אני פוסקת לר' הפסד שכר מינואר 2004 ועד מרץ 2007 לפי התחשיב הבא: 5,000 ₪ X 75% X 39 חודשים = 146,250 ₪ ובתוספת ריבית מאמצע התקופה (יולי 2006) עומד סכום זה על סך כולל של 151,438 ₪ בסך הכל עומד הפיצוי בראש נזק זה על סך של 271,199 ₪ הפסדי שכר לעתיד חישוב הפסדי השתכרות לעתיד מחודש מרץ 2007 ועד הגיעה של ר' לגיל פרישה יבוצע על פי השכר הממוצע במשק. לא באה בפני כל תשתית ראיתית המלמדת על פוטנציאל השתכרות גבוה יותר בענף האדריכלות ועיצוב הפנים כפי שטענה ר'. יתר על כן, המדובר בענף עבודה היודע עליות ומורדות על פי תנאי השוק והיקפי הבניה. על כן סבורה אני כי השכר הממוצע במשק משקף נכונה את שכרה של הנדסאית בתחום האדריכלות. את משך שנות השתכרותה בעתיד הייתי מעמידה עד גיל 67 שכן מרבית העוסקים בתחום זה ממשיכים לעסוק בתחום אף מעבר לגיל הפרישה המקובל. מה גם שבהתאם לחוק גיל פרישה התשס"ד - 2004, גיל הפרישה מן העבודה לשכירות בסקטור הפרטי והציבורי נקבע לגיל 62 וגיל פרישת החובה נקבע לגיל 67. דהיינו, נשים זכאיות אומנם לפרוש מהעבודה כבר בגיל 62, אך רשאיות להמשיך ולעבוד גם עד גיל 67. כאשר בשנות ה-2000 תוחלת החיים של האדם הממוצע התארכה, מרבית מן העובדים במעגל העבודה ובפרט כאשר מדובר בעבודה המשלבת יצירה, כדוגמת מלאכת האדריכלות ועיצוב הפנים, נוהגים להאריך את שנות עבודתם ורואים בכך עיסוק מבורך. לפיכך, אני סבורה כי יש להעמיד את תחשיב שנות השתכרותה של ר' עד גיל 67. חישוב הפסדי השתכרותה של ר' לעתיד יחושב כדלקמן: השכר המוצע במשק נכון להיום הינו 7,537 ₪ בהכפלת מקדם ההיוון- 274.737 ובהתחשב בשיעור המס, עומד הפיצוי בראש נזק זה על סך של 1,406,192 ₪. הפסדי פנסיה לעתיד מאחר ובפועל עד היום לא השתלבה ר' בשוק העבודה באופן מסודר אין לדעת בוודאות מה טיבן של זכויות הפנסיה שהיתה רוכשת ר', אם היתה רוכשת. יחד עם זאת, מרבית מן העובדים במשק, בין אם מדובר בשכירים או בעצמאיים, מבטיחים את עתידם בצבירת זכויות פנסיוניות מתאימות ועל כן מדובר בנזק שייגרם לר' ברמת וודאות גבוהה. מרבית תוכניות הפנסיה הנפוצות במשק בנויות מהפרשת המעביד, שהינה מעבר לשכר ברוטו, והפרשת העובד המפריש 5% מהשכר הברוטו החודשי שלו לקרן הפנסיה. יוצא כי בחישוב ההפסד הנתון יש לנכות סכום השווה ל- 5% מההכנסה, בגין הפרשת העובד לרכישת הזכות לקבלת פנסיה. אולם כאמור בהעדר נתונים מדויקים בדבר זכויות הפנסיה אותם היתה צוברת ר' הנני מוצאת לנכון להעמיד את הפסדה זה בסכום גלובלי של 150,000 ₪ בערכים של היום, המשקף את ההפסד העתידי של ר' הנובע מהטבת המעביד לקופת הפנסיה של העובד. אשר לתקופת העבר לא הוכח כי ר' זכאית לפיצוי בראש נזק זה. הוצאות רפואיות וטיפולים רפואיים לעבר על פי העדויות אשר באו בפני, לרבות חוות הדעת הרפואיות, ניתן לקבוע כי ר' עברה הרבה מאד טיפולים רפואיים ובדיקות רפואיות. רובם ניתנו לה במסגרת שירות קופת החולים אולם חלקם האחר נעשה באופן פרטי ומומן על ידי הוריה של ר'. ההורים נשאו בטיפולי פיזיוטרפיה פרטיים, בפרט טיפולי הידרוטרפיה וכן במימון טיפולים פסיכולוגיים. בנוסף מימנו הם עבור ר' טיפולים מגוונים אחרים כגון שיעורי שחיה טיפולית במועדון "ספיבק" ברמת גן וכן ריפוי בעזרת רכיבה על סוסים. הן האם העידה ארוכות בנושא זה והן ר'. אציין כי עדותה של האם נמצאה מהימנה עלי בכל הנוגע לתיאור הנזק. הכאב הרב ניכר היטב בדבריה. כך גם התסכול הרב של אם לילדה רכה בגיל ההופכת בן רגע לנכה, באופן המשנה בן לילה את חייה ואת חיי בני המשפחה. כל הנוכחים באולם, כולם כאחד, התרשמו מן האם העיקשת והחרוצה אשר שילמה במידת מה בחייה, בקרירה שלה ובאישיותה שלה עצמה כדי לקדם את בתה, לשקם אותה ולשלב אותה בחברה בריאה. כך בכספים המעטים אשר עמדו לרשותם, כשהיא מוותרת על מקום עבודתה ומשקיעה את מרצה בר' יצאה היא עימה למלחמת הישרדות והכל במטרה הברורה שלא לאפשר לר' ל"שקוע" בנכותה, ולא לאפשר לה להתנתק מילדים/נערים בני גילה, או מן החברה. במלחמה זו לא בחלה מלחסוך מפיה כדי לתת לר' את המיטב. כך אף מנעה מילדיה האחרים תענוגות ומותרות על מנת שתיוותר בידה האפשרות ליתן לר' את העזרה השיקומית לה נדרשה. חיזוק לעדותה המהימנה של האם מצאתי בעדותה של ר' אשר סיפרה על היקף הטיפולים שקיבלה. ולפרטים- האם בעדותה סיפרה כי נהגה לקחת את ר' לשיעורי שחיה טיפולית פעמיים בשבוע וכי מדובר בטיפול אותו ממשיכה ר' לקחת גם היום. כן סיפרה כי נהגה לקחת את ר' לשיעורי רכיבה טיפולית במושב אודים פעמיים בשבוע ולאחר מכן עברו לטיפולים בחוות רכיבה באשקלון. האם תיארה את שיגרת הטיפולים כמאומצת וצפופה. הן היו נוסעות לרמת גן למועדון "ספיבק", לקבלת שיעורי שחיה טיפולית ובדרך לשם היו עוצרות בבית חולים קפלן לקבלת טיפול פיזיוטרפי או בדרך חזרה לטיפול פסיכולוגי. האם העריכה את עלויות הטיפולים בסביבות ה-30 -45 ₪ בגין שעורי רכיבה על סוסים. ועלויות של 40 -85 ₪ בגין טיפולי פיזיוטרפיה. בשל חלוף הזמן הרב והעובדה כי לא נשמרו קבלות התקשתה האם למסור פרטים מדויקים באשר להיקף הטיפולים ומשכם. כן נלמד מעדותה כי הטיפולים השונים היו בתקופות שונות ולא באופן קבוע לאורך השנים. הן בשל בעיות תקציב והן בשל הצרכים המשתנים. כך למשל מרבית טיפולי ההידרותרפיה ניתנו לר' בבית חולים אסף הרופא ללא כל עלות ובשנים בהן הייתה ר' פעילה במסגרת מועדון "ספיבק", שם ניתנו לה טיפולי ההידרותרפיה, נשאה היא בעלות של מנוי שנתי בסך של 350 ₪. לאחר שחרורה מהצבא החלה בטיפולים אלו פעמיים בשבוע בעלות של 40 ₪ למפגש. גם שיעורי הרכיבה על סוסים היו בתקופות ולא לאורך השנים בעלויות של 30-45 ₪ לשיעור. אשר לטיפולים של ריפוי בעיסוק, להם טענה ר', הוכח כי אלו ניתנו לה לאחר ביצוע ניתוחים בידה במסגרת השירות הרפואי שניתן בבית החולים וכי לא נשאה במימון פרטי של טיפול זה. אכן יש לפסוק לר' סכום אשר יהא בו כדי להחזיר לה את העלויות הכספיות בהן נשאו הוריה כדי ליתן לה טיפול רפואי. ואכן ערה אני לקשיים האובייקטיביים של תיק זה אשר התנהל לפני שנים ארוכות בבית המשפט כאן, עוד בטרם יצא לדרכו לדיונים בבית המשפט העליון, וכי התיק בואר על הקבלות והמסמכים אשר היו בו. הגם זאת, התקשתי להבין מדוע לא נאספו קבלות חדשות עדכניות לתקופה שלאחר פסק הדין בבית המשפט העליון אשר היה בהן כדי ללמד על עלויות חודשיות למתן טיפול רפואי, הגם העובדה כי בחלוף הזמן הלכו ומעטו הטיפולים ובעת האחרונה מתמצים הם בטיפולים הידרותרפיים בעיקר. לאור האמור לעיל, בהערכה כי המשפחה הוציאה הוצאה כספית חודשית ממוצעת של כ- 500 ₪ לחודש, בערכים של היום, ובצירוף ריבית מאמצע תקופה, הנני מוצאת לנכון לפסוק סכום גלובלי בראש נזק זה המשקף ממוצע הוצאות בגין טיפולים רפואיים פרטיים לאורך 22 השנים שחלפו בסך כולל של 200,000 ₪. הוצאות רפואיות וטיפולים רפואיים לעתיד המוגבלויות הפיזיות שנותרו לר' יחייבו אותה להמשיך ולהתמיד בקבלת טיפולי פיזיותרפיה או הידרותרפיה, טיפולים אותם הנני מעריכה בעלויות של 500 ₪ לחודש, לפי ערכים של היום, המעמיד את הפיצוי בגין ראש נזק זה על סך של 164,377 ₪. מעבר לכך הנני מעריכה כי ר' תידרש לטיפולים פסיכולוגיים, גם אם לא באופן רציף, אזי בתקופות. ר' ממשיכה ללכת לביקורות רפואיות אך אין מדובר בטיפולים רפואיים מיוחדים המצדיקים מימון של רפואה פרטית. כן לא הוכח כי ר' נוטלת טיפול תרופתי קבוע. יחד עם זאת, יש לפצותה בגין מימון ההשתתפות העצמית, לו היא נדרשת, בגין הביקורים אצל הרופאים, הנובעים מן התאונה הנדונה. לפיכך, הייתי מעמידה את נזקיה הכוללים של ר' בראש נזק זה מהיום ועד תום תוחלת חייה על סך גלובלי של 250,000 ₪ בערכים של היום. עזרת הזולת לעבר ר' העידה ארוכות בפני אודות המוגבלויות הפיזיות, עימן היא מתמודדת בפעילות יומיומית כגון: רחצה, לבוש, שמירת על היגיינת הגוף, אכילה ועבודות ניקיון בסיסיות. בהיות ידה השמאלית של ר' משותקת לגמרי ותלויה על גופה ובהיות רגלה השמאלית חלשה ומשמשת אותה רק לעזר, נמצא מדבריה ומדברי אמה, אשר כאמור היו מהימנים עלי, כי ר' זקוקה לעזרה רבה וכי תזדקק לעזרה בהמשך כל חייה. השאלה היא היקף העזרה. ניכר היה כי ר' ואמה העצימו במידת מה את היקף העזרה לה נזקקת ר'. הדברים אשר באו מפי האם לא באו מתוך ניסיון להגדיל את הפיצוי כי אם באו ממקום מגונן על ר', מחשש לעתידה ויכולתה להתמודד בעצמה עם נכותה. ניכר היה כי האם מגוננת על ר' גם במקומות בהן נמצא כי ר' מסוגלת לפעול בעצמה. הגם דברים אלה, אין חולק כי חוסר תפקוד ידה השמאלית של ר' ניכר בפעולות פשוטות של אכילה, בהן חוסר יכולת לאחוז בסכין ולעשות בו שימוש, חוסר יכולת לאסוף את שערה הגולש על כתפיה, חוסר יכולת לבצע פעולות ניקיון בביתה, הן פעולות קשות והן פעולות פשוטות, כגון בישול הדורש קילוף וחיתוך. (ראה עדותה של האם בעמ' 5 לפרוטוקול מיום 15.7.04) העזרה לר', מיום התאונה ועד היום, ניתנה לה על ידי האם ובני המשפחה האחרים. מן העדויות אשר באו בפני עולה כי מרבית העזרה לה נזקקה ר' היתה בטיפול בה, בהכנת אוכל עבורה, בשמירה על היגיינת גופה כמו גם בהסעתה לטיפולים רבים להם נזקקה. ניתן לומר כי לאורך השנים הראשונות הייתה זו עזרה בהיקף של משרה מלאה. גם אם העזרה לא דרשה עבודה אינטנסיבית של משרה מלאה שוכנעתי כי הייתה חשיבות רבה לזמינותה של האם לר' בכל אותן השנים בהן פקדה ר' את בית הספר. בראש נזק זה יש להכריע בסוגיה האם יש לפסוק לתובעים פיצוי אשר ישקף את עלויות העזרה אשר היו מוציאים אילו שכרו שירותי עזרת צד ג' או שמא יש להתייחס לעזרת הזולת לתקופת העבר בהיבט של הפסדי השכר שנטען כי נגרמו להורים. אין חולק כי עזרה בפועל של מטפל צמוד לא נשכרה על ידי ההורים. כמובן שאין נפקא מינה אם העזרה ניתנה לר' על ידי בן משפחה או על ידי מאן דהוא בשכר, והיא תהא זכאית לפיצוי בגין ראש נזק זה בוודאי בנסיבות בהן עזרת המשפחה חרגה מעזרה שולית זניחה של טיפול בילד הניתנת במסגרת חיי משפחה תקינים. על כך נאמר כי : " הלכה פסוקה היא, כי כאשר בן משפחה מטפל בנפגע ומשקיע "מאמץ יוצא דופן וחריג" מעבר למקובל בין בני משפחה, יהיה זכאי הנפגע לפיצוי בגין אותה עזרה גם אם אין הוא משלם עבורה...." (ראה ע"א 1164/02 קרנית נ' בן חיון דינים עליון, כרך עג, 957) כן נקבע כי גם אם לא נגרם בפועל הפסד לקרוב המסייע יהא זכאי הוא לטרחה שטרח עבור הקרוב. אבחן אם כן את היבט הפסדי השכר לו טענו הוריה של ר'. האם נגרמו להם הפסדי השכר להם טענו - הפסד משותף של 7,000 ₪ לחודש? האם יש לפסוק להם בגין ראש נזק זה את מלוא הפסדי השכר להם טענו או שמא יפסק להם תשלום המשקף את עלות העסקת מטפל, אילו היו שוכרים את שירותיו? הפסדי השתכרות לתובעת 3 עברה התעסוקתי של אמה של ר', בטרם התאונה, התמצה בשנתיים בהן עבדה כמורה ממלאת מקום בבית ספר יסודי וכמדריכה לעולים חדשים. בשנתיים בהן עבדה טענה לשכר חודשי של 5,000 ₪, מבלי שהציגה תלושי שכר. בתקופה בה ארעה התאונה לר' לא עבדה האם מאחר וביקשה לגדל בעצמה את אחיה התינוק של ר', אשר היה באותה עת בן שנה וחצי. (ראה עדות האם בעמ' 22 לפרוטוקול מיום 29.9.05). כך גם כאשר הביאה לעולם את ר' ואת אחותה הבגירה - באותן תקופות לא עבדה כי ביקשה לדבריה לגדל אותם בעצמה. יצויין כי לר' שני אחים צעירים יליד 14.9.83 ויליד 3.11.88. (ראה מענה לשאלון נ/1). מהאמור לעיל עולה כי, גם אלמלא התאונה לא היתה האם חוזרת למעגל העבודה לפני שנת 1993, שאז היתה צפויה הבת הצעירה להגיע לגיל 5 שנים. בפועל חזרה האם למעגל העבודה בשנת 1996 (כאשר ר' סיימה את לימודי התיכון- בגיל 18) בתפקיד של פקידה במשרד סולל בונה באשקלון והחזיקה במשרה זו 3 שנים בלבד, אז פוטרה עקב העברת המשרד לעיר אחרת. בהמשך עבדה האם בעבודות קצרות בשל הקושי במציאת עבודה. ניתן לסכם ולומר כי החלטתה של האם לגדל את ילדיה בעצמה הייתה החלטה מודעת ומתוך ויתור על פיתוח קרירה אישית ועל כן, אין ליחס את הפסדי השתכרותה של האם לתאונה של ר'. גם לאחר שחזרה האם למעגל העבודה עדים אנו כי בשל תנאי שוק העבודה הקשים ועובדת חזרתה למעגל העבודה בגיל מתקדם התקשתה היא להתמיד בעבודה סדירה. אשר להפסדי שכר לתובע 2- טען בא כוחה של ר' כי גם לאב נגרמו הפסדי שכר בגין התאונה של ר'. לטענתו בעת התאונה היה האב איש צבא קבע ובמסגרת שירותו הצבאי הוצע לו לצאת לקורס קצינים אך הוא נאלץ לוותר על כך בשל הצורך לעזור בבית בן בטיפול בר' ובן בטיפול באחיה הקטן, שעה שר' הייתה בטיפולים או באשפוז, שאז נאלצה האם לסעוד אותה. לטענתו נסיבות אלו מנעו את קידומו הצבאי והמקצועי וכן מנעו ממנו קידום משמעותי ברמת השתכרותו אותו הוא מעריך כהפסד שכר בשיעור של כ- 30%. כן טען כי נאלץ להעדר ממקום עבודתו ימים רבים כדי לסייע בטיפול בר' וביתר הילדים בימי אשפוזה והטיפולים בר', באופן אשר גרם לו להפסדי השתכרות. דברים אלו באו בפני בעדותו מיום 29.9.05. אלא שדבריו אלו אינם מתיישבים עם דברים אותם מסר בעדותו בשנת 1991, עת נמסרו בפני כב' השופט ריבלין אשר שמע את התיק. בעדותו מיום 26.2.91 הודה כי לא הציעו לו לצאת לקורס קצינים. כי גורמים מוסמכים לא הציעו לו זאת אלא הדבר עלה בשיחות עם מפקדיו האישיים. כן הודה כי בראיונות אישיים לא עלה הנושא. כן הודה כי לא חשב על קורס קצינים לפני מה שקרה לר'. הדבר היחיד עליו דיבר כי הוצע לו לעבור ליחידת שדה בסמוך לקיבוץ ניצנים, הסמוך לעיר אשקלון אולם, הוא סרב לכך בשל השעות הקשות. לפיכך, ניתן לומר כי האב לא ביסס את טענתו בדבר הפסדי שכר שנגרמו לו עקב התאונה של ר' הנובעים מנושא אי קידומו לקצונה ולתפקידי פיקוד. יתר על כן, האב לא הציג בפני תלושי שכר אשר יש בהם כדי לבסס את טענתו האמורה. אשר להפסדי שכר בגין היעדרויות תכופות אשר נדרשו עקב התאונה של ר' יש להכיר בהפסדים אלו גם אם בפועל היו אלה היעדרויות על חשבון ימי חופשה שנתית. בהעדר נתונים מדויקים יש להעריך את ההפסד האמור באופן גלובלי אותו הנני מעמידה על הפסד של 60 ימי עבודה אשר נלקחו על חשבון ימי חופשה. הנני מעריכה הפסד זה בסך כולל השווה ל- 20,000 ₪ בערכים של היום ובצירוף ריבית מאמצע התקופה (אפריל 1995) עומד ראש נזק זה על סך של 32,500 ₪. מעבר לאמור לעיל והגם האמור לעיל, זכאים התובעים לפיצוי אשר ישקף את עלות שכירת שירותיו של מטפל בר'. עלויות שכר של מטפל למשרה מלאה אותו הנני מעריכה בסכום ממוצע של 4000 ₪ לחודש, בערכים של היום, לתקופה שמיום התאונה ועד הגיע ר' לגיל 18. אין חולק כי היו תקופות בהן נדרשה עזרה מוגברת לר' וככל שבגרה פחתה העזרה. הסכום הנ"ל משקף סכום ממוצע של ההוצאה החודשית לאורך של התקופה. לאחר שבגרה ר' והגיעה לגיל 18 הצטמצמה העזרה בטיפול בר' עצמה אך התרחבה בנושא ניקיון ובישול. שכן, אילו הייתה ר' עצמאית לחלוטין סביר להניח כי כבר הייתה עוזבת את דירת הוריה ומתגוררת בדירה משלה. עלויות מוגברות אלה, הנופלות על המשפחה, אין עוד הצדקה כי המשפחה תשא בהן ועל כן בהתחשב בכל הנתונים לעיל הנני פוסקת בגין ראש נזק זה את הסכומים הבאים: 32,500 ₪ הפסדי שכר של האב. וכן עזרת צד ג' לפי - 4000 ₪ לחודש X 276 חודשים =1,104,000 ₪ ובצירוף ריבית כחוק מאמצע תקופה (אפריל 1995) מגיע הפיצוי לסך של 1,796,658 ₪. סכום הפיצוי בגין ראש נזק זה עומד על סך של 1,829,158 ₪. עזרת הזולת לעתיד לרבות עזרה בגידול ילדים את העזרה לעתיד ביקש בא כוחה של ר' לחלק לשתי תקופות- האחת כל אותם שנים בהם תזדקק ר' לעזרה בעבודות ניקיון הבית, בישול כביסות, הכנת אוכל כמו גם עזרה אישית לה בביצוע פעולות של שמירה על היגיינה אישית או לבוש. התקופה השניה הינם תקופה בת 12 שנה, החל מבעוד שנתיים, אז תהיה ר' בת 30, ואך צפוי בסבירות גבוהה כי תינשא ותלד ילדים. בתקופה זו, טען בא כוחה תזדקק ר' לעזרה מוגברת אשר תשקף את הצורך בעזרה בטיפול בילדים, מעבר לעזרה בעבודות הבית ובעזרה לר'. אשר לעזרה בעתיד אין חולק כי מצבה הפיזי של ר' אינו צפוי להשתנות בעתיד. בהנחה כי תעזוב את בית הוריה בקרוב, היא תזדקק לעזרה בביצוע עבודות יומיות של הכנת אוכל, ניקיון ואף עזרה בטיפול בעצמה. ר' העמידה את דרישתה לפיצוי בגין ראש נזק זה על הוצאה חודשית של 8,400 ₪, בגין עזרה של 8 שעות ביום ובתקופה בה צפויה להימצא עסוקה בגידול ילדיה, הוצאה של 10,000 ₪ לחודש. מוגבלויותיה של ר' אינן מצדיקות עזרה צמודה של 8 שעות ביום. הגם מוגבלויותיה מצליחה ר' בנחישותה הרבה לתפקד ולהשתלב בחיים נורמטיביים כשזאת ניתן ללמוד משירותה הצבאי מלימודיה ומעבודתה שלאחר מכן. לפיכך, הנני מעריכה כי ר' תזדקק לכל חייה לעזרת צד ג' בהיקף של 4 שעות ביום, לפי עלות של 30 ₪ לשעה. עזרה בהיקף זה יהא בה כדי ליתן מענה הן לעזרה בעבודות הבית והן לעזרה לה זקוקה ר' בפעולותיה היום יומיות. בהערכה זו התחשבתי בעזרה לה הייתה נזקקת ר' בהגיעה לגיל מבוגר שאז נעזרות מרבית הנשים בעזרת צד ג' בעבודות הבית. בשקלול כל השיקולים לעיל, מצאתי לנכון להעמיד את ההוצאה החודשית הממוצעת בגין עזרת צד ג' על סך של 3,500 ₪, בערכים של היום. בשנים בהן תזדקק לעזרה בטיפול בילדיה אך נכון יהיה להגביר את העזרה היומית ל- 6 שעות ביום, אשר מעמיד את ההוצאה על סך של 5,400 ₪. המדובר בתחשיב סביר הלוקח בחשבון את האפשרות שלצידה של ר' יעמוד בן זוג תומך. אין תחשיב זה לוקח בחשבון אפשרות כי ר' תהיה אם חד הורית שאז יש להגביר את העזרה לה תזדקק ר'. אולם, מאידך יש להניח כי כאם חד הורית לא תגדל מספר ילדים אלא תסתפק בילד אחד או לכל היותר שניים באופן ששנות הטיפול בילדים תתקצרנה. לפיכך, לא מצאתי לנכון לבצע תחשיב נוסף לאפשרות השלישית בהיות האפשרויות הנ"ל מאזנות האחת את השניה. תחשיב זה מעמיד את הפיצוי בראש נזק זה על הסכומים הבאים: לתקופה בה תזדקק ר' לעזרה בגידול הילדים- לפי תחשיב של עזרה חודשית בעלות של 5,400 ₪ לתקופה של 12 שנים מהיום - מגיע הפיצוי לסך של 628,883 ₪. ובכל התקופה האחרת עד תום תוחלת חייה של ר', ובהפחתת 12 שנים בהן קיבלה עזרה מוגברת, ובחישוב עלות חודשית של עזרת צד ג' בסכום של 3,500 ₪, מגיע הפיצוי לסך של 731,364 ₪. ובסך הכל עומד הפיצוי בגין ראש נזק זה על סך של - 1,360,247 ₪. הוצאות בגין שיעורים פרטיים מעבר להוצאות הרפואיות בהן נאלצו ההורים לשאת, נילוו לכך הוצאות למימון מאבקה של ר' עם חומר הלימודים בבית הספר. זה המקום לציין כי בטרם מלאו לר' 6 שנים רשמו אותה הוריה לשנת הלימודים לכתה א', מאחר וידעה לקרוא ולכתוב. אולם, בשל התאונה נשארה ר' שנה נוספת בגן. בתום השנה הנוספת החליטה וועדה פדגוגית של מחלקת החינוך בעירית אשקלון לשלוח את ר' לבית ספר מיוחד בגלל המוגבלויות שלה. הוריה של ר' התנגדו לכך בתוקף ודרשו את שילובה בבית ספר רגיל. לאחר מאבק עיקש הצליחו ההורים במאבקם ור' שולבה בכיתה רגילה בבית ספר רגיל. אלא, שר' נעדרה ממסגרת הלימודים רבות בשל הטיפולים הרפואיים להם נזקקה ובשל הניתוחים שעברה וכן גילתה קושי, בשל נכותה, להדביק את קצב הלימודים. התאונה אף פגעה במידת מה ביכולות הלימוד שלה. בשל כך, סייעו ההורים לר' במתן שיעורי עזר פרטיים לאורך השנים, מעבר לעזרה שקיבלה ר' במסגרת בית הספר ובתמיכת עירית אשקלון. בהתחשב במימון עזרה בלימודים לאורך 12 שנות לימוד בתקופות שאינן רציפות ובהעדר תיעוד על העזרה האמורה, הנני מעמידה את הפיצוי בראש נזק זה על סך של 50,000 ₪ בערכים של היום. הוצאות נסיעה לעבר לנוכח המוגבלות הפיזית של ר' בפלג גופה השמאלי מתקשה ר' בהליכה ממושכת. בעבר התמקדו עלויות הנסיעה בהסעתה של ר' לטיפולים השונים בבית חולים קפלן אסף הרופא, טיפולי שחיה ברמת גן ורכיבה על סוסים במרכז הארץ. המדובר בנסיעות ארוכות לאזור המרכז בתדירות של פעמיים בשבוע. טענתה של ר' כי ההורים היו מסיעים אותה לבית הספר בשל חוסר יכולתה ללכת נמצאת במידת מה מופרזת. אמה של ר' הודתה כי בית הספר היסודי היה מרוחק מביתם במרחק של כ-800 מ' בלבד. אמנם ר' מתקשה בהליכה ויש להניח כי בשנות לימודיה הראשונות בבית הספר אכן סייעה בידה האם והסיעה אותה לבית הספר אך, אינני מקבלת את הטענה כי ר' נזקקה להסעה יומית לבית הספר היסודי. בשנות לימודיה בבית הספר התיכון, אשר היה מרוחק מביתם כ- 8 ק"מ, נהנתה ר' משירותי הסעה של מונית ולדברי אמה מאחר והסידור לא עלה יפה היא חזרה להסיע אותה. אשר ללימודיה של ר' במכללה להנדסה באשדוד. אשרה ר' בחקירתה כי הן הלימודים והן ההסעות מומנו על ידי המוסד לביטוח לאומי ועל כן לא סבלה מנזק כספי בתקופת לימודיה. מעבר לאמור לעיל, אינני מתעלמת מן העובדה כי ר' בנכותה נזקקה יותר מאנשים בריאים בגופם לסיוע של הסעות. לאור כל האמור לעיל, הנני מעמידה את נזקיה בראש נזק זה על הערכה גלובלית בסך של 100,000 ₪ . הוצאות נסיעה לעתיד בשל נכותה ר' תזקק לעזרה מוגברת בנסיעות. יש להניח כי נסיעה בתחבורה ציבורית תקשה עליה ויש לאפשר לה בנכותה הקשה להנות מתחבורה פרטית. לר' יש היום רישיון נהיגה והיא הוגבלה על ידי משרד הרישוי בכך שהיא מורשית לנהוג בכלי רכב בעל תיבת הילוכים אוטומטית בלבד, בעל הגה כוח ותפוח להגה. עד היום לא רכשה ר' כלי רכב משלה, בשל מצוקה כלכלית ויש להניח כי תרכוש כלי רכב בעתיד. ר', באמצעות בא כוחה, ביקשה כי בית המשפט יפסוק לה בראש נזק זה פיצוי אשר יש בו כדי לשקף עלויות מלאות של החזקת כלי רכב, כשהיא מבקשת להסתמך על חוות דעת של שי ספיר אשר ניתנה בתיק אחר. אלא, שאין להתעלם משלוש עובדות חשובות לצורך ענין זה. האחת- העובדה כי על פי חוות דעת של האקטואר שי ספיר, אשר הוגשה מטעם הנתבעים, לר' עשויה להשתלם קצבת ניידות לרכב עד 1,300 סמ"ק כנוהגת בעצמה באחת מן האפשרויות הבאות: כמשתכרת ועובדת במרחק של פחות מ- 20 ק"מ מבית מגוריה- 678 ₪ ; כמשתכרת ועובדת במרחק של מעל 20 ק"מ מבית מגוריה- 789 ₪; כלא משתכרת - 339 ₪. השניה- כי הנתונים עליהם מבקשת ר' לבסס את הפסדה מבוססים על חוות דעת מומחה אשר ניתנה בתיק אחר ולא כאן. ושלישית - אין להתעלם מן האפשרות הסבירה כי ר' צפויה הייתה לרכוש לעצמה כלי רכב לצרכיה. ועל כן מכל סכום המשקף את עלויות אחזקת כלי רכב יש לנכות את אותו סכום המשקף את הסיכוי שר' הייתה רוכשת כלי רכב לשימושה גם ללא התאונה. או במילים אחרות, יש לפסוק לה רק את אותו חלק של ההוצאות אשר התווסף להוצאה זו, בשל התאונה. במילים אחרות, הפיצוי לו זכאית ר' כהוצאות רכב בגין התאונה הינו רק בגין אותה תוספת של הוצאות חודשיות שהיא תידרש להן עקב נכותה, והזדקקותה לרכב שיתאים לה בנכותה. במסגרת קביעת גובהן של הוצאות כאלה, אין להתעלם מהחיסכון בהוצאות רכב אחר אותו סביר להניח שהיתה רוכשת ומחזיקה גם אלמלא התאונה.   שעור תוספת זו, כפי שהתגבש בפסיקה עומד על תוספת של בין 40% - ל- 60% לעלות החודשית הקבועה. (ראה ע"א 357/80 נעים נ' ברדה, פ"ד לו (3) 762 וע"א 2596/92 הסנה נ' אבינועם כהן, דינים עליון, כרך לח, 514 ) בדרך אומדן, ניתן לקבוע שבהתחשב בהוצאות על החזקת רכב שבלאו הכי הייתה נושאת בהם ר', הוצאותיה עקב התאונה גדלו ב 40% מעלות החודשית של החזקת הרכב. לאור כל האמור לעיל, ובהעדר נתונים באשר לעלויות חודשיות של החזקת כלי רכב אני קובעת כי הפסדה של ר' בראש נזק זה מגולם בקצבת הניידות אשר עשויה להשתלם לה אם תקנה רכב ועל כך אין להוסיף לה דבר. יחד עם זאת, בתקופת הביניים, עד אשר תרכוש ר' לעצמה כלי רכב ובנסיבות בהן עלול להיווצר ממנה השימוש בכלי רכב, בין אם הרכב ימצא בטיפול ובין אם תישלל ממנה זמנית האפשרות לעשות שימוש בכלי רכב, הנני פוסקת לה הוצאות ניידות בגין ראש נזק זה בסכום גלובלי של 50,000 ₪. התאמת דיור בראש נזק זה טענה ר' כי מצבה אינו מאשפר לה לעלות במדרגות כלל וכי כאשר תעזוב את דירת הוריה ותעבור לדירה משלה תידרש לדירה בקומת קרקע או לדירה בבנין שבו מותקנת מעלית. כן טענה כי תידרש להוסיף ולהתאים את מבנה ביתה לנכותה ולהוסיף אביזרי עזרה כגון מעקה בטיחותי לפי הצורך. לפיכך, עתרה לפיצוי בראש נזק זה בסכום של 200,000 ₪. עובדתית אכן סובלת ר' ממוגבלויות בגפיה אך אין בנמצא כל עדות כי אין היא יכולה לעלות במדרגות. כל שציינה ר' בעדותה היה כי הינה מתעייפת בעליה במדרגות. יחד עם זאת, מוגבלויות אלה יביאו אותה בסבירות גבוהה למדי לבחור לה דירת מגורים בקומת קרקע או בבנין בו מותקנת מעלית והכל כדי להקל על גישתה לביתה, כאשר בנסיבות אחרות, אילו הייתה בריאה, הייתה חוסכת לפחות בשנותיה הראשונות לעצמאות את אותה תוספת בעלות שבהוצאה לשם רכישת או השכרת דירה בבנין ובו מעלית. שכן, ברבות הימים ובהתבסס מצבה הכלכלי, סביר להניח כי גם אלמלא התאונה, הייתה מיטיבה עם עצמה ומעדיפה דירה בבנין בו מותקנת מעלית. לאור האמור לעיל, הייתי פוסקת לה בראש נזק זה את אותה תוספת שבהוצאה הכספית לה תידרש, ואשר אלמלא התאונה יתכן ולא הייתה נדרשת לה לפחות בשנות השתכרותה הראשונות. לפיכך, הייתי מעמידה את הפיצוי בראש נזק זה על סכום גלובלי בסך של 100,000 ₪. ניכויים אין חולק כי מכל סכום אשר יפסק לר' יש לנכות את תגמולי הביטוח הלאומי שקיבלה ו/או תקבל. סכום זה על פי חוות דעתו של האקטואר שי ספיר, מיום 26.10.05, בצירוף ריבית על תשלומי העבר עומד על סך כולל של 618,150 +38,326 ₪. סכום זה משוערך מיום 31.10.05 להיום עומד על סך של 696,727 ₪. 5. סיכום: 5.1 כאב וסבל 1,000,000 ₪ 5.2 הפסד שכר לעבר א. 4 שנות לימוד 119,761 ₪ ב. ינואר 2004 - מרץ 2007 151,438 ₪ 5.3 הפסד שכר לעתיד 1,406,192 ₪ 5.4 הפסדי פנסיה 150,000 ₪ 5.5. הוצאות רפואיות א. לעבר 200,000 ₪ ב. לעתיד 250,000 ₪ 5.6 עזרת הזולת א. לעבר 1,829,158 ₪ ב. בעתיד 1,360,247 ₪ 5.7 שעורים פרטיים 50,000 ₪ 5.8 הוצאות נסיעה א. לעבר 100,000 ₪ ב. לעתיד 50,000 ₪ 5.9 התאמת דיור 100,000 ₪ סה"כ ביניים 6,766,796 ₪ ניכויים 696,727 ₪ 5.11 סה"כ לתשלום 6,070,069 ₪ 6. סוף דבר הנתבעים 1-3 ישלמו לתובעים את סכום הנזק הנ"ל כשהוא נושא הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד לתשלום המלא בפועל וכן הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בשיעור של 15% מהסכום שנפסק בצירוף מע"מ כחוק. הנתבעים 2-3 ישפו את הנתבע 1 על כל סכום בו חוייב בתיק זה לשלם לתובעים, באם ישולם על ידו לתובעים. התביעה כנגד הנתבעת 4 נדחית התובעים תשלם לנתבעת 4 את הוצאותיה וכן שכ"ט בסך של 50,000 ₪ בצירוף מע"מ כחוק. רפואהתביעות רשלנות רפואיתקטיניםשינייםרשלנות