סעיף 16 לחוק חוזה הביטוח קולקטיב פסיקה








סעיף 16 לחוק חוזה הביטוח קולקטיב פסיקה

סעיף 16 לחוק חוזה הביטוח קולקטיב פסיקה
בפניי שני ערעורים על פסק דינו של בית משפט השלום בתל אביב, שניתן ביום 28.07.09, על ידי כב' השופט אבי פרוג, בת.א. 59544/06, במסגרתו התקבלה מרבית תביעת המערערת בע"א 2143/09 (המשיבה בע"א 2202/09), דניאלה בוריאן (להלן: "המערערת") כנגד המשיבה בע"א 2143/09 (המערערת בע"א 2202/09), הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הפניקס"), לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.

העובדות ופסק דינו של בית משפט קמא

1. המערערת, ילידת 07.11.67, ערכה ביטוח חיים, הכולל ביטוח אובדן כושר עבודה, אצל הפניקס, וזאת במסגרת התקשרות של הפניקס עם חברת טי.סי.דיזיין בע"מ (להלן: "המעבידה"), בה עבדה המערערת במועדים הרלוונטיים, כאשר הפניקס הציעה לבטח את כל העובדים שיידרשו לחתום על מסמכים שונים ולמלא שאלון בריאות, ויבוטחו על סמך זאת ללא צורך בבדיקות רפואיות.



ביום 28.02.05 חתמה המערערת, כפי שעשו גם עובדים אחרים, על מסמכים שונים לשם עריכת הביטוח, ובתוך כך גם על הצהרת בריאות, לפיה, בין השאר, לא סבלה ואינה סובלת ממחלות עצבים או הפרעות נפשיות וכאבי גב. בנוסף, חתמה המערערת במועד זה גם על טופס "כיסוי ביטוחי זמני לעובד", לפיו היא מכוסה בביטוח זמני למשך 3 חודשים, החל מיום 01.03.05 (נספח א' לתצהיר עדות ראשית מטעם המערערת). יצוין, כי חיתום הביטוח נעשה ביום 07.06.05, והפוליסה נכנסה לתוקף ביום 01.06.05.

2. מספר ימים לאחר מילוי הצהרת הבריאות החלה המערערת לסבול מטשטוש בראיה, ולאחר בדיקות, אובחנה כסובלת מטרשת נפוצה (להלן: "המחלה"). יצוין כי ההבחנה הסופית ניתנה ביום 16.06.05.

3. המערערת פוטרה מעבודתה ביום 01.07.05, כאשר במכתב הפיטורין מיום 15.06.05 צויין כי הפיטורים הם בשל המחלה (נספח י"א לתצהיר עדות ראשית מטעם המערערת).

4. באוקטובר 2006 הגישה המערערת תביעה נגד הפניקס לקבלת תגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה מוחלט לגבי התקופה שמיולי 2005 ועד אוקטובר 2006. תביעתה נדחתה על ידי הפניקס, שהודיעה, לראשונה ביום 05.01.06, על ביטול הפוליסה, בטענה שבמועד חתימת המערערת על הצהרת הבריאות כבר התגלו אצל המערערת סימנים של המחלה (כגון כאבי ראש, חרדות, חוסר שינה וכדומה), וכי היא הסתירה זאת בעת מילוי הצהרת הבריאות, וכן כי הסתירה מחלת נפש קודמת ובעיות גב, וכי בכל מקרה הפוליסה אינה מכסה את אובדן כושר העבודה שכן די בכך שהמחלה קיננה בגופה של המערערת עובר להוצאת הפוליסה. לטענת הפניקס, היה בפרטים אלה, שלא גולו, כדי להשפיע על ההחלטה האם לערוך את הביטוח אם לאו, וכי אם היו ידועים לה כל הפרטים לא הייתה מאשרת את הפוליסה.

5. בית משפט קמא קבע כי המערערת לא הפרה בתשובותיה על הצהרת הבריאות את חובת הגילוי, וכי הפוליסה תקפה, וחייב את הפניקס בתשלום מרבית התגמולים שנתבעו.

בתוך כך, לאחר ששמע את כל העדויות ובחן את כל הראיות, קבע בית המשפט, כי על אף הסתירות העולות לכאורה מהמסמכים הרפואיים באשר למועד בו הופיעו לראשונה הפרעות ראייה אצל המערערת, הותירו עדויות המערערת ומעבידה רושם מהימן. בהסתמך על כל הראיות קבע, כי תופעת הטשטוש בראייה החלה לראשונה לאחר חתימת הצהרת הבריאות ומסמכי ההצטרפות לביטוח, וכלשון בית המשפט: "שוכנעתי מעדות התובעת ומעבידה, כי החלה לסבול מהתופעה של טשטוש ראייה וירידה בשמיעה בתחילת חודש מרץ 2005 ולאחר מועד חתימתה על מסמכי ההצטרפות לביטוח ביום 28/2/05".

בית המשפט קבע כי מעדות המומחה הנוירולוגי מטעם הפניקס "ברור שהתובעת לא ידעה ולא יכולה היתה לדעת שהתופעות השונות מהן סבלה בעבר נגרמו בחלקן כתוצאה ממחלת טרשת נפוצה שהתובעת לא היתה מודעת כלל לקיומה". בהקשר זה ציין בית המשפט כי "אין מחלוקת שעד להופעת הטשטוש בראייה, לא העלה אף אחד מהרופאים של התובעת בזמן אמת חשד לקיום מחלת טרשת נפוצה", וקבע כי על אף שהמערערת התלוננה בעבר על כאבים כאלו ואחרים בתחום הנוירולוגי-אורטופדי, הרי שהבדיקות שערכה היו תקינות, והיא "ענתה תשובה מלאה וכנה כאשר כתבה בהצהרת הבריאות כי אינה חולה ולא היתה חולה במחלות מערכת העצבים", ולא הייתה לה כל סיבה להניח כי היא סובלת ממחלה כזו או אחרת, או כי עליה לדווח במסגרת שאלה כללית בדבר מחלות עצבים על כל תלונה שהתלוננה בחייה. לאור כל זאת, קבע בית המשפט, כי המערערת לא הפרה את חובת הגילוי בפרטים שמילאה בהצהרת הבריאות בכל הקשור למחלות עצבים.



בית המשפט הוסיף וקבע, כי המערערת לא הפרה את חובת הגילוי גם בתשובותיה בכל הנוגע לבעיות בתחום הנפשי, וכי השאלות בהקשר זה היו גורפות ולא ברורות, ולא היה עליה להצהיר, בנסיבות העניין, כי היא סבלה או סובלת מהפרעות נפשיות. בית המשפט קיבל את עדות הפסיכיאטרית, ד"ר ברק, שנפגשה בעבר עם המערערת, לפיה היא מעולם לא אבחנה את המערערת כסובלת מדיכאון, ודובר בשתי פגישות בלבד על רקע פרידה מחבר.

לעומת זאת, קבע בית המשפט כי המערערת הפרה את חובת הגילוי בתשובתה השלילית לשאלה האם סבלה בעבר מכאבי גב, אך קבע כי על אף שהיה מקום שהמערערת תשיב בחיוב לשאלה האם סבלה בעבר מכאבי גב, הרי שהיא לא הסתירה מידע זה בכוונה, וכלשונו: "שוכנעתי, כי התובעת לא הסתירה בכוונת מרמה את נושא כאבי הגב או כל מצב רפואי אחר", וכי מאחר ומקרה הביטוח ארע לפני שהפוליסה בוטלה, ומאחר ותשובת המערערת בקשר לכאבי הגב לא השפיעה על מקרה הביטוח - הפניקס מחוייבת בתשלום התגמולים (סעיפים 7 ו-8 לחוק חוזה הביטוח).

באשר למועד תחילת הפוליסה ולכיסוי הביטוחי הזמני, קבע בית המשפט כי למערערת היה כיסוי ביטוחי, גם אם זמני, מיום 01.03.05, וכי מועד זה הוא מועד כריתת חוזה הביטוח, תוך שציין כי תוקפו של הכיסוי הזמני לא היה מותנה בתנאי כלשהו, והפניקס לא הוכיחה כי הכיסוי הזמני לא היה בתוקף.

בית המשפט דחה את טענת הפניקס כי הואיל ובמועד עריכת הביטוח המחלה כבר קיננה אצל המערערת, הפוליסה אינה חלה, וקבע, כי מאחר והמערערת השיבה בכנות לשאלון שהופנו אליה, לא הפרה את חובת הגילוי והפוליסה חלה, וכי יש להבחין בין המחלה לבין אובדן כושר העבודה, וכי מקרה הביטוח, על פי הפוליסה עצמה, הוא אובדן כושר העבודה ולא המחלה.

לגופו של עניין, קבע בית המשפט, לאחר שבחן את תנאי הפוליסה ואת הראיות, ובכלל זאת חוות דעתו ועדותו של ד"ר טרייבר, מומחה למחלות ראיה ורפואה תעסוקתית, מטעם המערערת, כאשר הפניקס לא הגישה חוות דעת נגדית, כי המערערת הייתה באובדן כושר עבודה מוחלט החל מיום 01.07.05 (מועד פיטוריה) ועד לתום חודש מאי 2006.

באשר לתקופה שמיוני 2006 ועד אוקטובר 2006, דחה ביתה משפט את התביעה לאחר שקבע כי המערערת לא הייתה באובדן כושר מוחלט, שכן עבדה באופן חלקי והייתה לה הכנסה, ועל כן לא מתקיימים תנאי הפוליסה, ודחה את התביעה ביחס לתקופה זו.

טענות הצדדים בערעור

6. הפניקס בערעורה טוענת כי המערערת הסתירה עובדות מהותית לגבי מצבה הבריאותי, וכי על כן שגה בית משפט קמא משקבע כי המערערת לא הפרה את חובת הגילוי, וקבע כי הפוליסה חלה, וכי יש כיסוי ביטוחי. לטענתה, הפוליסה נחתמה ב"מסלול הירוק", ללא בדיקה רפואית, רק לאור העובדה שהמערערת לא הצהירה על כל בעיה רפואית (למעט משקפי ראיה ועישון).

לטענת הפניקס, שגה בית המשפט כשקבע כי המערערת החלה לסבול מהפרעות בראיה רק לאחר חתימתה על הצהרת הבריאות, וזאת בניגוד לעולה מהתיעוד הרפואי.

עוד טוענת הפניקס, כי היה על בית המשפט להתמקד בשאלה האם היה על המערערת לפרט את מכלול בעיותיה הרפואיות אם לאו, ולא בשאלה האם ידעה שהתסמינים קשורים למחלה.



באשר לכיסוי הזמני, טוענת הפניקס, כי שגה בית משפט קמא כשקבע כי הכיסוי הביטוחי הזמני נכנס לתוקף באופן מיידי, דהיינו בחודש מרץ 2005, ולא קיבל את עמדתה לפיה חוזה הביטוח נכרת רק בחודש יוני 2005, לאחר החיתום, כאשר לטענתה יש לקביעה זו השלכה רבה, שכן אם הביטוח חל רק מחודש יוני 2005, היה, לטענת הפניקס, על המערערת לעדכן את הפניקס על השינויים במצבה הבריאותי, וזאת לפי הוראות חוק חוזה הביטוח, כאשר יתכן ועדכונים אלה היו משפיעים על החלטת הפניקס האם לחתום את הביטוח אם לאו. בכל מקרה, טוענת הפניקס, כי היה על המערערת לעדכן אותה לגבי השינוי במצבה, ומשעשתה זאת רק כחודשיים לאחר הופעת התסמינים, הפרה את חובתה לפי סעיף 17 לחוק חוזה הביטוח.

לטענתה, שגה בית המשפט כשקבע כי במועד כריתת הסכם הביטוח טרם ארע מקרה הביטוח, ודי בעובדה שהמחלה קיננה בגופה של המערערת במועד כריתת החוזה כדי לקבוע כי הוא בטל, לפי סעיף 16 לחוק חוזה ביטוח, ואין רלוונטיות לידיעת הצדדים אודות קיומה של המחלה.
לבסוף, טוענת הפניקס, כי שגה בית המשפט בקביעתו כי המערערת הייתה באובדן כושר עבודה מוחלט החל מיום 01.07.05 ועד ליום 30.06.06, וזאת במיוחד כאשר עדותו של המומחה בהקשר זה אינה מתייחסת למועדים הרלוונטיים לתביעה.

7. בתגובתה לטענות הפניקס, טוענת המערערת, כי אין להתערב בפסק דינו המנומק של בית משפט קמא בכל הנוגע לשאלת תוקף הפוליסה, וכי ניתן כיסוי זמני מיידי, ללא תקופת אכשרה, בחינם, וזאת כהטבה וכדי להשיג את הסכמת המעבידה לעריכת הביטוח לעובדים, ועל כן בצדק קבע בית המשפט כי הפוליסה הייתה בתוקף מיום 01.03.05. עוד לטענתה, בתי המשפט הכירו בתוקפן של פוליסות מיום הצעת הביטוח ולא מיום החיתום.




8. המערערת טוענת בערעור מטעמה כי היה מקום לפסוק לה שכ"ט בגין תגמולים עתידיים. לטענתה, עיקר הדיון התמקד בשאלת תוקף הפוליסה, לאור טענת הפניקס כי יש לבטל את הפוליסה עקב תרמית מצד המערערת - טענה שנדחתה על ידי בית המשפט. לטענתה העובדה שזו הייתה הסוגייה העיקרית בדיון השפיעה על הסכם שכה"ט בינה לבין ב"כ, והיה על בית המשפט לפסוק לזכותה שכ"ט גם בגין תגמולים שתקבל בעתיד ולא רק בגין התקופה נשוא התביעה.

יצוין, כי המערערת חזרה בה מערעורה בכל הנוגע לקביעת בית המשפט כי היא אינה זכאית לתגמולי הביטוח לתקופה שמיוני 2006 ועד אוקטובר 2006, וזאת לאחר שהפניקס שילמה התגמולים בגין תקופה זו, למעט בכל הנוגע לפסיקת ריבית.

ד י ו ן

הערעור של הפניקס (ע"א 2202/09)

9. לאחר שעיינתי בפסק דינו של בית משפט קמא, בהודעות הערעור, בעיקרי הטיעון ובכל המסמכים, ולאחר ששמעתי את טענות הצדדים, הנני סבורה כי דין הערעור שהגישה הפניקס (ע"א 2202/09) - להידחות.

10. חוזה ביטוח הוא התחייבות דו צדדית של המתקשרים. מצד אחד המבטח ומצד שני המבוטח. המבוטח מבטח סיכונים שהוא מייחל שלא יקרו ולא יתממשו, תוך שהוא קונה באמצעות תשלום פרמיה את התחייבות המבטח לקבל פיצוי במקרה של התממשות הסיכון, ואילו המבטח מעריך את הסיכונים הצפויים ואת ההסתברות שסיכון כזה או אחר יתממש, ועל סמך זאת הוא קובע את גובה הפרמיה, תוך שהוא מביא בחשבון את ההסתברות הסטטיסטית שמכלל המבוטחים עלול הסיכון להתממש רק אצל חלק מהמבוטחים. למותר לציין כי ככל שמתממש הסיכון אצל חלק קטן יותר מהמבוטחים - רווחיו של המבטח גבוהים יותר, וזה התחשיב הכלכלי שחזקה על המבטחים המיומנים בעריכת חישובים אלו, שהם דואגים לעשותו כראוי ולנוחותם [ש' ולר פירוש לחוקי החוזים - חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 (מיסודו של ג' טדסקי; בעריכת א' זמיר, א"מ ראבילו, ג' שלו; כרך א'; תשס"ה) (להלן: "ולר"), בעמ' 45].

11. חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 (להלן: "חוק חוזה ביטוח" או "החוק") קובע את הכללים ואת ההתחייבויות של כל אחד מהמתקשרים על פי חוזה ביטוח, תוך שמחד נלקחו בחשבון פערי הכוחות בין הצדדים, והיתרון של המבטח כגוף מקצועי בעל מומחיות, ומאידך נלקחה בחשבון תלותו של המבטח במבוטח, בכל הנוגע למידע ביחס לסיכון המבוטח, מידע הקיים אצל המבוטח (רע"א 104/08 דוד כהן נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ ( 02.02.11) (להלן: "פס"ד דוד כהן")]. בהתאם, מטיל החוק חובות שונות על המבוטח, ובפרט חובות הקשורות בגילוי המידע הרלוונטי למבטח לצורך קבלת החלטה האם להתקשר בחוזה הביטוח אם לאו. בתוך כך, סעיף 6 לחוק קובע את חובת הגילוי של המבוטח בשלב הטרום חוזי, ומטיל על המבוטח חובה ליתן תשובה "מלאה וכנה" לשאלות שיש בהן כדי להשפיע על החלטת המבטח האם לבטח [סעיף 6(א) לחוק], וכן מטיל על המבוטח חובה ליזום מסירת מידע מהותי למבטח גם אם לא נשאל על כך במפורש, וקובע כי הסתרת מידע בכוונת מרמה, לגבי עניין מהותי, כמוה כמסירת תשובה שאינה "מלאה וכנה" [סעיף 6(ג) לחוק]. עוד קובע החוק את הסנקציה במידה של הפרת חובת הגילוי הנ"ל, כגון ביטול חוזה הביטוח (סעיף 7 לחוק). בנוסף, החוק מטיל על המבוטח חובה לעדכן את המבטח על כל שינוי מהותי במצב בשלב החוזי (סעיף 17 לחוק). מנגד, מטיל החוק חובות שונות גם על המבטח.

12. כאשר המבטח עושה ביטוח קולקטיבי, כמו במקרה שלפנינו, ומבטח קבוצה של מבוטחים בביטוח בריאות כזה או אחר (ביטוח רפואי רחב, אובדן כושר עבודה או ביטוח חיים) ומחליט להסתפק בטופס שימולא על ידי המבוטח ללא עריכת בדיקה רפואית מקפת לכל אחד ואחד מהמבוטחים (ביטוח "במסלול ירוק") - הרי שהמבטח לוקח על עצמו את הסיכון.

יש לראות בהתקשרות מעין זו עסקה מסחרית לכל דבר, כאשר מצד חברת הביטוח זהו אקט שיווקי לרכישת מבוטחים רבים בעסקה קולקטיבית, לפיה חברת הביטוח מתחייבת לבטח קבוצה גדולה של מבוטחים, וכך זוכה להנפקת מספר רב של פוליסות בדרך קלה, ובתמורה, מסתפקת המבטחת במילוי השאלון וטופס הצהרת הבריאות על ידי המבוטחים, ללא עריכת בדיקות רפואיות, תוך הסתמכות על חובת הגילוי ותום הלב החלה על כל אחד מהמבוטחים על פי דין.
כל עוד המבוטח הצהיר על מצבו, כפי שידוע לו באמת ובתום לב, הרי שגם אם קיננה בקרבו, ללא ידיעתו, מחלה סמויה כלשהי, והוא לא ידע על כך, או לא היה לו כל בסיס להאמין שמקננת בגופו מחלה שעלולה לפרוץ - הרי שהפוליסה תכסה גם מחלות שהמבוטח לא ידע עליהן.
זאת, להבדיל ממקרה שאדם שיש לו חשד להאמין שמחלה כזו או אחרת אמורה לפרוץ, מבקש בדחיפות לבטח עצמו מפני אותה מחלה.

ומן הכלל על הפרט;

13. עיקר ערעורה של הפניקס מתייחס לקביעות בית משפט קמא לפיהן המערערת לא הפרה את חובת הגילוי בתשובותיה על הצהרת הבריאות, בכל הנוגע לפן הנוירולוגי והנפשי. המדובר בקביעות עובדתיות מנומקות היטב, שניתנו לאחר שבית המשפט שמע את העדויות ובחן את כל הראיות, וציין כי עדות המערערת ומעבידה מהימנה. הלכה היא כי ערכאת הערעור אינה מתערבת בממצאים עובדתיים שנקבעו על ידי הערכאה הדיונית, ששמעה את העדויות והתרשמה באופן בלתי אמצעי מהעדים וממהימנותם, והתעמקה בחומר הראיות, אלא במקרים חריגים, בהם הגרסה העובדתית שאומצה על ידי הערכאה הדיונית אינה מתקבלת על הדעת, או שהיא תוצאה של התעלמות מראיות שהוצגו בפניה [ע"א 4814/09 טמפו תעשיות בירה בע"מ נ' מדינת ישראל ( 22.12.10); רע"א 7791/09 חממה מאיר סחר (1996) בע"מ נ' טחינת השלום 2001 בע"מ ( 04.01.10)], ואין זה המקרה שבפניי.

בענייננו, לא מצאתי מקום להתערב בקביעותיו של בית משפט קמא בכל הנוגע לתחולת הפוליסה ולאי הפרת חובת הגילוי על ידי המערערת.

כך, קביעתו של בית המשפט כי הפרעת הראיה החלה רק לאחר מילוי הצהרת הבריאות מעוגנת במסמכים רפואיים ובעדויות המערערת ומעבידה, אשר נמצאו כמהימנות על ידי בית המשפט, ובית המשפט התייחס והסביר גם את הסתירות שעלו לכאורה מהמסמכים הרפואיים באשר למועד הופעת הסימנים לראשונה.

בנסיבות העניין, אין כל עילה להתערב בקביעתו החד משמעית של בית משפט קמא כי העובדה שהמערערת השיבה בשלילה לשאלה אם היא סובלת ממחלות עצבים (התחום הנוירולוגי), הייתה תשובה כנה ומלאה, כנדרש בסעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח. כפי שציין בית המשפט, אומנם בעבר התלוננה המערערת על כאבים כאלו ואחרים, אולם מדובר בתלונות המוקדמות בכ-10 שנים מהאירועים נשוא הדיון, כאשר הבדיקות שנערכו בעקבותיהן היו תקינות, והמערערת לא נשאלה על כל תלונה ותלונה בעבר, אלא נשאלה שאלה כללית בעניין מחלות עצבים, ולא הייתה לה כל סיבה להאמין כי היא סובלת ממחלה כלשהי ולהשיב על כך בחיוב.

כך גם לא מצאתי מקום להתערב בקביעת בית המשפט כי המערערת לא הפרה את חובת הגילוי בתשובתה השלילית לשאלה האם היא סובלת או סבלה מהפרעות נפשיות, במיוחד כשמדובר בשאלות כלליות וגורפות. בצדק קבע בית משפט קמא כי העובדה שהמערערת נפגשה פעמים ספורות עם פסיכיאטרית בעבר, לאחר פרידה מבן זוג, אינה מצביעה על הפרעה נפשית, במיוחד לאור עדות הפסיכיאטרית כי לא אבחנה את המערערת כסובלת מדיכאון או הפרעה אחרת, מה גם שקביעת בית המשפט נסמכת, בין היתר, על העדפת עדות זו על פני עדות המומחה מטעם הפניקס, והלכה היא כי בית המשפט של ערעור לא יתערב בממצאי מהימנות מסוג זה [ע"א 1535/09 שקד הספר נ' פרופ' שמחה יגל ( 22.11.10)]. בנסיבות העניין, לא היה מקום לצפות שהמערערת תשיב בחיוב לשאלה האם היא סובלת מהפרעה נפשית.

ויודגש, הצהרת הבריאות עליה חתמה המערערת הינה טופס סטנדרטי, הכולל שאלות כלליות וגורפות, וכפי שקבע בית משפט קמא, בצדק, אין לצפות מהאדם הסביר שימלא כל תלונה ותלונה ממנה סבל בעבר. בהקשר זה, אינני מקבלת את טענת הפניקס כי המערערת הייתה אחות בתחום הפסיכיאטרי ועל כן איננה בגדר "האדם הסביר".

אין גם להתערב בקביעה כי על אף שיתכן והיה על המערערת לציין כי סבלה בעבר מכאבי גב, אין בכך כדי להעניק לפניקס סעד בגין הפרת חובת הגילוי, שכן כאבי הגב לא השפיעו על מקרה הביטוח, ולא היו משפיעים על ההחלטה אם לבטח את המערערת אם לאו, כפי שאישרה בעדותה החתמת מטעם הפניקס.

14. בכל הקשור לכיסוי הזמני שניתן לשלושה חודשים, בצדק קבע בית המשפט כי המערערת הייתה מכוסה בכיסוי הזמני החל מיום 01.03.05. אין לקבל את טענת הפניקס כי הפוליסה נחתמה רק ביום 07.06.05, ונכנסה לתוקף ביום 01.06.05, וכי מטעם זה למערערת לא היה כל כיסוי זמני. כיסוי זמני נועד להעניק למבוטח הגנה מיידית מפני הסיכון ולמנוע החשש שיוותר ללא ביטוח וללא פיצוי, היה ויתממש הסיכון, מצד אחד, ולהעניק למבטח שהות לניהול משא ומתן ועריכת בדיקה אם ברצונו ליטול את הסיכון לתקופה ממושכת יותר בתום תקופת הביטוח הזמני, מצד שני. הכיסוי הביטוחי הזמני הוא למעשה חוזה שנכרת לתקופה קצרה, הכולל כיסוי זמני בהתאם לתנאים הרגילים של הביטוח שהמבטחת מוכרת, כאשר לעתים הוא ניתן ללא תמורה ולעתים בתמורה [ולר, בעמ' 206 - 209; י' אליאס דיני ביטוח (כרך א', תשס"ט), בעמ' 56 - 57].

במקרה דנן, המערערת חתמה על טופס לכיסוי ביטוחי זמני. בית משפט קמא, שבחן את תנאי הפוליסה ואת טופס הביטוח הזמני קבע - כקביעה עובדתית שאין להתערב בה - כי המערערת חתמה על טופס ל"כיסוי ביטוחי זמני לעובד" שמלשונו עולה בברור כי היא זכאית לכיסוי זמני, חינם, החל מיום 01.03.05, למשך תקופה מקסימלית של שלושה חודשים, כאשר בטופס לא מופיע כל תנאי כזה או אחר הנדרש לשם כניסת הכיסוי הביטוחי הזמני לתוקף. בית המשפט דחה את טענת הפניקס כי הכיסוי הזמני היה כפוף לחיתום - תנאי שלא מופיע בטופס, וקבע כי העדות מטעם הפניקס בהקשר זה הינה בגדר עדות שמיעה, וכי הפניקס לא עמדה בנטל המוטל עליה כמנסחת הפוליסה, להוכיח כי הכיסוי הביטוחי הזמני לא היה בתוקף.

משנקבע כי היה כיסוי ביטוחי כבר מיום 01.03.05, הרי שיש גם לדחות את טענת הפניקס כי היה על המערערת להודיע על השינוי במצבה, שינוי שנודע לה לאחר מועד כניסת הפוליסה לתוקף. במקרה דנן מדובר בביטוח חיים, ולפי סעיף 49 לחוק, סעיף 17 לחוק, המטיל על המבוטח חובה לעדכן על שינוי מהותי במצבו, אינו חל ביחס לביטוח חיים, שכן במהותו נועד ביטוח חיים "להעניק למבוטח כיסוי ביטוחי בגין החמרת סיכון המתרחשת לאורך החיים" (פס"ד דוד כהן, פיסקה 24), ובכל מקרה הסיכון של שינוי במצב נלקח בחשבון, כאשר מדובר בביטוח חיים, במסגרת קביעת הפרמיה. מה גם שבפועל דיווחה המערערת על השינוי במצבה עובר לחיתום.

15. יודגש, כי גם אם לא היה במקרה זה כיסוי ביטוחי זמני, דהיינו גם אם הנתון הרלוונטי בענייננו היה יום החיתום - 07.06.05, או מועד כניסת הפוליסה הקבועה לתוקף, 01.06.05, מועדים בהם כבר החל השינוי במצבה של המערערת, אף כי טרם אובחנה באופן סופי כסובלת מטרשת נפוצה, אבחנה שנעשתה סופית רק ביום 16.06.05 - לא היה בכך כדי להועיל לפניקס.

באחרונה דן בית המשפט העליון בפס"ד דוד כהן בשאלה מהי חובת הגילוי המוטלת על מבוטח בתקופה שבין חתימתו על הצעה לביטוח ומתן הצהרת הבריאות לבין מועד כניסת הביטוח לתוקף, שהוא, ככלל, המועד בו המבטח מאשר את ההצעה, וזאת ככל שמדובר בביטוחים לגביהם לא חלה חובת גילוי לאחר כריתת החוזה, דהיינו ביטוח חיים, מחלה, תאונות ונכות. בית המשפט קבע כדלקמן:



"...חובת הגילוי של מבוטח בביטוח חיים, תאונה, מחלה או נכות - בתקופה שבין מועד מילוי הצעת הביטוח ומתן הצהרת הבריאות לבין מועד כריתת חוזה הביטוח - מעוגנת בסעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח.... חובת הגילוי היזום מכוח סעיף 6(ג) לחוק הינה חובה נפרדת מזו המוטלת על המבוטח בסעיף 6(א) לחוק. מכיוון סעיף 6(ג) לחוק מטיל על המבוטח חובת גילוי יזום, שאינה מוגבלת לנושאים עליהם נשאל מפורשות על ידי המבטחת, הדעת נותנת כי חובה זו אף אינה מוגבלת, מבחינת תחולתה בזמן, אך למעמד מילוי הצהרת הבריאות על ידי המבוטח, הגם שיסודותיה של החובה צריכים להתפרש תוך מתן משקל לעובדת חלוף הזמן בין מילוי הצהרת הבריאות לבין השינוי בסיכון בתקופת הביניים... אין לאפשר ניצול לרעה של פערי המידע בין המבוטח למבטח אודות הסיכון בתקופת הביניים באופן שחוזה הביטוח שיירת לא ישקף את הסיכון האמיתי, כתוצאה מכוונת מרמה מצד המבוטח...
סעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח כולל מספר יסודות מצטברים, הנדרשים על מנת שהעדר גילוי יזום מצד מבוטח ייכנס בגדרי הסעיף: הסתרה; כוונת מרמה; היותו של העניין מהותי ומודעותו של המבוטח לכך שהעניין מהותי. נטל הוכחת היסודות האמורים מוטל על המבטח..." (פס"ד דוד כהן, פסקאות 32 - 33).

דהיינו, על המבטח להוכיח את כל היסודות המפורטים לעיל, כאשר יסודות אלה צריכים להיבחן בהתייחס לנקודת הזמן הרלוונטית (פס"ד דוד כהן, פסקאות 34 - 36). ככל שמדובר ביסוד "כוונת המרמה" הרי שהוא דורש הוכחה כי "המניע של המבוטח יהיה השגת כיסוי ביטוחי שלא היה מושג אלמלא המרמה", וזאת בנפרד מיסוד ההסתרה (פס"ד דוד כהן, פסקה35).



במקרה דנן, בית המשפט קבע, כי בכל הנוגע לנקודת הזמן של מילוי הצהרת הבריאות לא פעלה המערערת בכוונת מרמה בקשר למידע שמסרה או שלא מסרה לפניקס. אומנם קביעה זו אינה מתייחסת במפורש לגבי התקופה שבין מילוי הצהרת הבריאות לבין חתימת הפוליסה, ואולם יש ללמוד ממנה על כוונות המערערת באופן כללי. בנוסף, מפסק הדין עולה כי המערערת אובחנה באופן ודאי כסובלת מטרשת נפוצה רק ביום 16.06.05 - דהיינו לאחר החיתום, וכי היא דיווחה לפניקס על השינוי במצבה עוד קודם למועד החיתום, ולכל המאוחר ביום 24.05.05 (כאשר בית המשפט לא הכריע במחלוקת בין הצדדים באשר למעוד בו הודיעה המערערת לראשונה על השינוי במצבה). בנסיבות דנן, אינני סבורה כי הפניקס עמדה בנטל להוכיח שהמערערת פעלה בכוונת מרמה בתקופה שבין מילוי הצהרת הבריאות לבין חיתום הפוליסה.

16. טענה נוספת שהעלתה הפניקס הינה כי לאור העובדה שהמחלה קיננה בגופה של המערערת עובר למועד החתימה על הצהרת הבריאות, הרי שמקרה הביטוח ארע עובר לכניסת הפוליסה לתוקף, ועל כן, ובהתאם לסעיף 16 לחוק חוזה הביטוח, הפוליסה אינה בתוקף. דין טענה זו להידחות, כפי שנקבע בפסיקה [ע"א (ת"א) 2135/09 ארזואן שמעון חיים נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ ( 03.02.11), בפיסקה 14]. אומנם אכן נראה כי במועד חתימת המערערת על הצהרת הבריאות והצעת הביטוח כבר קיננה בגופה המחלה, ואולם כאמור, היא טרם אובחנה, והמערערת לא ידעה על כך ולא היה לה כל בסיס לחשוד בכך. קבלת עמדת הפניקס במקרה זה, כאשר נקבע במפורש שהמערערת לא ידעה על מחלתה בעת הרלוונטית, תרוקן מתוכן את מהותו של הביטוח והמטרה שלשמו הוא נעשה.

17. יש לדחות גם את טענת הפניקס לפיה שגה בית משפט קמא בקביעתו כי המערערת הייתה באובדן כושר מלא בתקופה הרלוונטית לדיון. קביעתו של בית המשפט נסמכת על חוות דעת מטעם המערערת, כאשר הפניקס לא הגישה חוות דעת מטעמה, והגם שהמומחה ציין בעדותו כי בחן את כושר העבודה נכון למועד הבדיקה (פברואר 2007), אין חוות הדעת סוקרת את מצבה גם בשנתיים קודם לכן, ומסתמכת על בדיקות רפואיות שעברה בעבר, ועולה ממנה כי החל ממרץ 2005 ירידה משמעותית בתפקודה של המערערת והמומחה ציין כי היא איבדה מעל ל-75% מכושרה ומסוגלת לעבוד לכל היותר שעה-שעתיים ביום. קביעת בית משפט קמא בדבר אובדן כושר העבודה של המערערת מתבססת הן על חוות הדעת, והן על עדות המערערת, והיא מנומקת, ולא מצאתי מקום להתערב בה.

הערעור של המערערת (ע"א 2143/09), ערעור על פסיקת שכה"ט

18. דין הערעור שהגישה המערערת בקשר לפסיקת שכה"ט - להידחות. ככלל, אין ערכאת הערעור נוטה להתערב בשיעור שכה"ט שנפסק על ידי הערכאה הדיונית [ע"א 9535/04 סיעת "ביאליק 10" נ' סיעת "יש עתיד לביאליק", פ"ד ס(1) 391, 396-395 (2005); א' גורן סוגיות בסדר דין אזרחי (מהדורה עשירית, 2009), בעמ' 745].

יצויין, כי גם לגופו של עניין לא היה מקום לפסוק שכ"ט בגין תגמולים עתידיים. אומנם בצדק טוען ב"כ המערערת שלתוצאות פסק הדין השלכה גם על כל התגמולים שישולמו למערערת בעתיד, ואולם, תביעתה של המערערת הייתה לסכום קצוב, להבדיל מתביעה לפס"ד הצהרתי שמתייחס גם לתגמולים עתידיים, שאם התובענה הייתה מוגשת בדרך זו, היה לכאורה מקום לשקול את גובה שכר הטרחה, תוך הערכת תוצאות פסק הדין והבאה בחשבון של התשלומים העתידיים.
ואולם בעניינו אין מקום להתערב בקביעותיו של בית משפט קמא לעניין גובה שכה"ט שנפסק, ודין הערעור בעניין זה - להידחות.


סוף דבר

19. לאור כל האמור לעיל, דין שני הערעורים להידחות.

בנסיבות העניין, הנני מחייבת את הפניקס לשלם למערערת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 25,000 ₪.

הערבות הבנקאית שהפקידה המערערת, תוחזר לה, באמצעות ב"כ.

המזכירות תעביר עותק פסה"ד לב"כ הצדדים.

ניתן היום כ' בסיוון, תשע"א (22.06.11), בהעדר הצדדים.






לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ביטוח כפל

  2. ביטוח חטיפה

  3. ביטוח ציורים

  4. ביטוח מבנה עסק

  5. ביטוח תיקון גג

  6. ביטוח נזקי מים

  7. ביטוח נזק בזדון

  8. הוכחת מקרה ביטוח

  9. חוב לביטוח דירה

  10. ערעור ביטוח חווה

  11. הונאת ביטוח רכוש

  12. מכתב דחיית ביטוח

  13. ביטוח נזקי ריסוס

  14. חשד להונאת ביטוח

  15. כפל ביטוח השתתפות

  16. ממתי מתחיל הביטוח ?

  17. תקופת אכשרה ביטוח

  18. ביטוח עבודת קטינים

  19. חלוקת אחריות ביטוח

  20. ביטוח סחורה בהעברה

  21. ביטוח מקיף בניינים

  22. אי מסירת הצעת ביטוח

  23. תאונה בהודו - ביטוח

  24. שכר מנתח ביטוח מגדל

  25. הסעה בשכר ללא ביטוח

  26. ביטוח תאונה בתאילנד

  27. ביטוח סחורות בהעברה

  28. תאונת פגע וברח ביטוח

  29. ביטוח תכשיטים בדירה

  30. הצעת חוק ביטוח ספקים

  31. תאונת צלילה - ביטוח

  32. חוזר המפקח על הביטוח

  33. אי שמירת מרחק - ביטוח

  34. תביעת ביטוח רעידת אדמה

  35. גביית יתר של דמי ביטוח

  36. ביטוח פגיעה בצינור מים

  37. ערעור חוב פרמיות ביטוח

  38. ביטוח דירה שאינה תפוסה

  39. ביטוח ימי - חסר במטענים

  40. הגבלת תקרת אחריות ביטוח

  41. אי תשלום דמי ביטוח דירה

  42. ערעור על התיישנות ביטוח

  43. סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח

  44. ביטוח נזקי טבע מי גשמים

  45. דרישות מיגון ביטוח דירה

  46. הוספת טענות דחיית ביטוח

  47. הפעלת אזעקה כתנאי לביטוח

  48. ביטוח נזקים למטען בהובלה

  49. הקטנת הנזק בתביעות ביטוח

  50. ביטוח אחריות פגיעה מאחור

  51. סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח

  52. חשד בדבר אמיתות מקרה ביטוח

  53. התיישנות ביטוח נזקי צד ג

  54. ביטוח נזקים עקב סופת ברד

  55. התיישנות תביעת כפל ביטוח

  56. ביטוח נזקים שנגרמו בזדון

  57. התיישנות מיום מקרה הביטוח

  58. מקרה ביטוח - אי הגשת תביעה

  59. ביטוח ארגז דחס להובלת אשפה

  60. התיישנות ביטוח תאונות ילדים

  61. התיישנות תביעת ביטוח 3 שנים

  62. ביטוח הוצאות רפואיות בחו''ל

  63. שקרים של המבוטח בהצעת ביטוח

  64. התיישנות תביעות ביטוח אחריות

  65. חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981

  66. ביטוח ימי ותביעות - עורך דין

  67. הפרשות לקרן ביטוח פועלי בניין

  68. חלוקת אחריות ביטוח גורר ונגרר

  69. אישור העדר תביעות כתנאי לביטוח

  70. הכחשת שיחת טלפון עם חברת ביטוח

  71. הסתרה של עניין מהותי ע"י המבוטח

  72. ביטוח נזקי הובלה מישראל לארה''ב

  73. גביית יתר של תשלומי פרמיית ביטוח

  74. זכות הגישה לערכאות בתביעות ביטוח

  75. הוראות המפקח על הביטוח מכתב דחייה

  76. הסכמה להארכת התיישנות תביעת ביטוח

  77. המשך גביית פרמיה לאחר מקרה הביטוח

  78. קבלת תגמולי ביטוח גבוהים מסכום הנזק

  79. חובת אזהרה לגבי מועדי התיישנות ביטוח

  80. טענת מסירת גרסא שקרית עקב היעדר ביטוח

  81. סעיף 16 לחוק חוזה הביטוח קולקטיב פסיקה

  82. תקנות ביטוח נפגעי חיסון, התשנ''ג-1992

  83. המעמד המשפטי של הנחיות המפקח על הביטוח

  84. תחולת הנחיות המפקח על הביטוח בתיקי פלת''ד

  85. צו הפיקוח על עסקי ביטוח (פקדונות), התשמ"ב-1981

  86. תקנות מס הכנסה (ניכוי מעמלת-ביטוח), תשכ''ד-1964

  87. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (אגרות), התשמ''ד-1984

  88. צו מס הכנסה (קביעת עמלת-ביטוח כהכנסה), תשכ"ד-1963

  89. צו חוזה הביטוח (אי-תחולת הוראות החוק), התשמ"ד-1983

  90. חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) התשמ"א-1981

  91. הנטל להוכיח כי תגמולי הביטוח שולמו כדין ולא "בהתנדבות"

  92. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (סדרי דין בערעור), התשמ''ב-1981

  93. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (פרטי דין וחשבון), התשנ''ח-1998

  94. צו חוזה הביטוח (קביעת סוגי עסקאות עליהן לא יחול החוק), התשמ"ו-1986

  95. צו הפיקוח על עסקי ביטוח (תכניות ביטוח חדשות ושינוי תכניות), התשמ"ב-1981

  96. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (איסור גביית תוספת לדמי הביטוח), התשמ''ג-1983

  97. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאי חוזה לביטוח דירות ותכולתן), התשמ''ו-1986

  98. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזי ביטוח), התשמ''ב-1981

  99. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (דירקטוריון וועדותיו), התשס''ז-2007

  100. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (דינים וחשבונות כספיים), התשס''ז-2007

  101. תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (הפחתה של סכומי העיצום הכספי) התשס''ח-2007

  102. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (דרכי חישוב הפרשות לתביעות עתידיות בביטוח כללי), התשמ''ה-1984

  103. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח), (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס''ד-2004

  104. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון