מהו "המועד הקובע" בחישוב תחילת מרוץ ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה ?

מהו "המועד הקובע" בחישוב תחילת מרוץ ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה ?

בפני בקשה לדחיית התביעה על הסף מחמת התיישנותה.

המדובר בתביעה כספית בגובה 34,382 ₪ אשר הוגשה ביום 24.2.13 נגד הנתבעת לתשלום תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסת ביטוח חיים הכוללת, בין היתר, כיסוי ביטוחי למקרה של נכות מתאונה וכיסוי משלים לאובדן כושר עבודה כתוצאה מתאונה ו/או מחלה. התובע טען בתביעתו כי בעקבות פגיעותיו בתאונה שהה באי כושר מוחלט לעבודה למשך 66 ימים וכן נותרה אצלו נכות רפואית צמיתה בשיעור משוקלל של 20%.

הבקשה לדחיית התביעה על הסף
הנתבעת עותרת לדחיית התביעה על הסף מחמת התיישנותה מאחר וחלפו למעלה מ- 4 שנים, ממועד קרות מקרה הביטוח (הנטען והמוכחש) ועד למועד הגשת התביעה בפועל. הנתבעת מפנה לסעיף 31 לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א- 1981 (להלן: "חוק חוזה ביטוח") ולפיו תביעת ביטוח מתיישנת בחלוף 3 שנים מיום קרות מקרה הביטוח. כ"כ מפנה הנתבעת להלכה שנקבעה בע"א 1806/05 הראל חברה לביטוח בע"מ נגד עיזבון המנוח דוד אמיתי, להלן: "פרשת אמיתי"), שם קבע ביהמ"ש העליון כי המועד הקובע לשם תחילת מרוץ ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח מכוח נספח נכות מתאונה הוא מועד קרות האירוע, תוך שנדחתה הפסיקה ביחס למועד גיבוש הנכות כמועד רלבנטי לצורך מרוץ תקופת ההתיישנות.
מנגד, עמדת התובע הינה כי יש לאבחן בין נסיבות התובענה שבפניי לבין נסיבות המקרה שנדון בפרשת אמיתי שכן בשונה מההוראה המפורשת שנקבעה בסעיף 12 לפוליסת הביטוח שנדונה בפרשת אמיתי (שם נקבע בפוליסה כי מקרה הביטוח הינו מועד הפגיעה הגופנית שגרמה לתוצאת הנכות הצמיתה), הרי שבפוליסה נשוא התביעה לא נקבעה הגדרה קונקרטית כלשהי ביחס למונח "מקרה ביטוח" העומד ביסוד תחילת מרוץ ההתיישנות; עוד נטען, כי מעיון בנספחי הפוליסה דנן ובפרט נספח שכותרתו "ביטוח נוסף במקרה של נכות עקב תאונה", הוא הנספח הרלבנטי לעניינו, אנו למדים כי ההגדרה הנאותה וההולמת שיש לפרש וליחס למונח "מקרה ביטוח" הוא המועד שבו הפך המבוטח לנכה מוחלט ותמידי או נכה חלקי תמידי עקב התאונה; לא בכדי נוקבת הפוליסה במונח "הודעה" ולא במונח "תביעה" ללמדך כי אין הגשת התביעה מוגבלת ל- 3 שנים מיום קרות אירוע התאונה, ודי בהגשת הודעה; גישה פרשנית ברוח זו אומצה ע"י בימ"ש השלום בהרצליה בת.א 9778-02-12 יעקובוב נגד מנורה חברה לביטוח בע"מ, ניתן ביום 21.5.13 (להלן: "עניין יעקובוב"), שם קבע ביהמ"ש כי לאור הוראת הפוליסה, מועד קרות מקרה הביטוח הוא המועד בו הנכות הפכה לנכות צמיתה.

הנתבעת הגיבה לטיעוני התובע וציינה כי הלכת אמיתי קובעת מפורשות כי יש לבחון את מועד ההתיישנות ממועד התאונה, מועד אשר אינו שנוי במחלוקת בין הצדדים; בניגוד לנטען, הלכת אמיתי אינה עוסקת במקרה ספציפי ו/או בפוליסה ספציפית אלא שמטרתם ותכליתם של דיני ההתיישנות הם שהובילו את ביהמ"ש העליון לקבוע כי ראשיתו של מרוץ ההתיישנות הינו ממועד התרחשות התאונה; טענתו של התובע לפיה "בפרשת אמיתי דוד תנאי הפוליסה קבעו בצורה הכי מפורשת שיש כי מקרה הביטוח הינו מועד הפגיעה הגופנית אשר הביאה עימה את הנכות הצמיתה", הינה טענה מופרכת, המתעלמת באופן מוחלט מהתשתית העובדתית אשר עמדה בפני ביהמ"ש העליון בפרשת אמיתי; לגבי החלטת ביהמ"ש השלום הרצלייה בענין יעקובוב צוין כי היא החלטה שגויה.

דיון
לאחר שבחנתי את טענות הצדדים נחה דעתי לקבל את הבקשה וזאת מהנימוקים הבאים:



אין חולק בין בעלי הדין כי תאונת העבודה נשוא התביעה, אירעה ביום 29.12.08 ואילו התביעה הוגשה לביהמ"ש רק ביום 24.2.13, דהיינו בחלוף מעל 4 שנים ממועד התאונה, ללא שהתובע פנה בפניה מוקדמת לנתבעת, טרם הגשת התביעה, בעניין דרישתו לקבלת תגמולי ביטוח עקב התאונה.




סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח שכותרתו "התיישנות" מגדיר את תקופת ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח כך:


"תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח". ההדגשות אינן במקור ג'.נ

סעיף 52 לחוק חוזה ביטוח שכותרתו "מהות הביטוח" קובע כי:

"בביטוח תאונה מקרה הביטוח הוא תאונה שקרתה למבוטח או לזולתו, בביטוח מחלה – מחלה שחלה בה, ובביטוח נכות- נכות שלקה בה" . ההדגשות אינן במקור ג'.נ



הצדדים כאמור חלוקים בסוגיה, מהו "המועד הקובע" לצורך חישוב תחילת מרוץ ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח בגין נכות שנגרמה מתאונה. לשיטת הנתבעת, המתבססת על הלכת אמיתי, "המועד הקובע" הוא מועד האירוע נשוא התביעה ואילו לטענת התובע "המועד הקובע" הוא המועד שבו התגבשה נכותו הצמיתה בשל התאונה. אלא שסוגיה זו כבר הוכרעה בפסק הדין בפרשת אמיתי הנ"ל (ע"א 1806/05) שם קבע ביהמ"ש העליון ברוב דעות (כנגד דעתה החולקת של השופטת ארבל) כי המועד הקובע לשם תחילת מרוץ ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח הוא מועד קרות התאונה ולא מועד התגבשות הנכות הצמיתה, וכשמדובר במחלה או בנכות, המועד האחרון שבו יכלו לעמוד על קיומן- קבלת טיפול רפואי, בכפוף להשעיות שבדין.
יש לציין כי פרשת אמיתי עסקה אומנם בביטוח תאונות אישיות ואילו בעניינו מדובר בפוליסת ביטוח חיים הכוללת, בין היתר, נספח ביטוחי שעניינו כיסוי נוסף ל"נכות מתאונה" והשלמה לאובדן כושר עבודה במקרה של תאונה ו/או מחלה. יחד עם זאת, אין נפקות משפטית לאבחנה מסוג זה כאשר אין חולק שעילת התביעה דנן מתבססת על טענת נכות עקב אירוע תאונתי. ראו גם דברי השופטת פרוקצ'יה, בבחינת למעלה מן הדרוש, לפיהם גם אם עילת התביעה שם הייתה מבוססת על ביטוח מחלה או נכות (ולא על ביטוח תאונה), עדיין, התוצאה המשפטית לא הייתה משתנה (עמ' 26 לפסה"ד סעיף 10):


"אומר מעבר לנדרש, כי גם אילו היה מדובר בביטוח מחלה או בביטוח נכות, התוצאה המשפטית לא הייתה אחרת. שכן גם במצבים אלה, עילת התביעה היא "מקרה הביטוח" שעניינו המחלה שחלה בה המבוטח, או הנכות שלקה בה. עילת התובענה קמה עם פרוץ המחלה, או עם היווצרות הנכות. גילוי נזקי המחלה או נזקי הנכות עשוי להשעות את מרוץ ההתיישנות רק כל עוד לא ידוע על נזק כלשהו, העשוי להצדיק הגשת תביעה. משידוע נזק כזה, והוא בהיקף ממשי, מתחיל מרוץ ההתיישנות גם אם הנזק במלוא היקפו טרם נודע".



עוד נטען ע"י התובע כאמור, כי יש לאבחן בין נסיבות המקרה שנדון בפרשת אמיתי לנסיבות תיק זה, וכפועל יוצא מכך, לא ליישם את הלכת אמיתי לעניין שבפנינו, זאת מאחר ובשונה מהפוליסה נשוא הדיון בפרשת אמיתי, לא קבעה הנתבעת בפוליסה דנן הגדרה קונקרטית כלשהי ביחס למונח "מקרה ביטוח", לכל הפחות, בתנאים הכלליים של הפוליסה המוכתרים בכותרת "תנאים כלליים לביטוח חיים –הוני – מיטב הון 2001". זאת ועוד, מעיון בהוראות המפורשות של נספחי הפוליסה ובפרט נספח שכותרתו "ביטוח נוסף במקרה של נכות עקב תאונה", אנו למדים כי ההגדרה ההולמת למונח "מקרה ביטוח" הוא המועד שבו הפך המבוטח לנכה מוחלט תמידי, או נכה חלקי ותמידי עקב התאונה. אין בידי לקבל טענה זו, שכן:


ראשית, פסק הדין בעניין אמיתי הושתת על ניתוח רחב של הרציונאליים העומדים בבסיס סוגיית המועד הקובע לחישוב תקופת ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח עת נקבעה הלכה עקרונית בסוגיה ולא הכרעה פרטנית בנסיבות הקונקרטיות של המקרה שנדון בפניו או עפ"י תנאי פוליסה ספציפית (עמ' 17 לפסה"ד ס"ק 4 תחת הכותרת "התוצאה":

"(4) איתור המועד הנכון להתגבשותה של עילת התביעה לצורך בחינת תחילת מועד ההתיישנות, נגזרת מהמגמות שמוסד ההתיישנות ביקש להשיג, תוך ניסיון לאזן בין הגינות בין המבטח למבוטח...עילת התובענה נולדה עם התרחשות התאונה... נוכח כל אלה נראה כי התשובה במישור הנורמטיבי היא ראשיתו של מרוץ ההתיישנות ביום מקרה הביטוח, הוא מועד קרות התאונה או פרוץ המחלה באופן הידוע למבוטח...".

שנית, אין יסוד לטענת התובע כי הטעם לאבחנה בין המקרים הינו שההכרעה בפרשת אמיתי בנוגע לסוגיה שבפנינו התבססה על הוראותיה הברורות והמפורשות של הפוליסה שנדונה שם ולהגדרה קונקרטית של המונח "מקרה ביטוח" שהינו מועד הפגיעה הגופנית אשר הביאה עימה את הנכות הצמיתה, שהרי על אף הגדרה זו נותרה השאלה מהו מועד "מקרה הביטוח", שהחל ממנו יחל מרוץ ההתיישנות בעינה, והדברים בבחינת קל וחומר במקרה דנן, שאין בפוליסה כלל הגדרה לדיבור "מקרה ביטוח". ראו, בעניין זה דברי השופט א. רובינשטיין בעמ' 19 -20 ס"ק 4-5 לפסה"ד תחת הכותרת "על הפוליסה":

"(4) ראשית, הערה כללית באשר לפוליסה דנא. הפוליסה היא לביטוח תאונות אישיות. נושא מחלה, שהוא הרלבנטי לענייננו, הוסף אליה בסיפא, בגדרי "הרחבת כיסוי –תוספות". התוצאה הינה אי בהירות, שכן סעיף 53 לחוק חוזה ביטוח מדבר בשלושה מושגים שונים, ולכל אחד מהם הגדרה שונה ל"מקרה הביטוח"; ....המקרה שלפנינו הוא עצמו ראיה לאי בהירות, שהרי המנוח בוטח בביטוח תאונות אלא שנוסף אליו ביטוח מחלה, וזו האחרונה גרמה נכות, ואם כן להלכה לפחות ייתכנו שניים או שלושה מועדים שונים שכל צד ייאחז בהם לפי נוחותו. אכן במקרה דנא מועד "התאונה" הוא המועד שבו חלה המנוח, כפי שהכרענו, אך משבנכות "בטהרתה" עסקינן, מאימתי ייחשב מועדה של זו....כל הדברים הללו מכוונים לכך, שראוי כי הפוליסות ינוסחו, ואף המפקח על הביטוח ייתן לכך את הדעת, באופן שיתגבר מראש ככל הניתן על אי בהירויות אלה..

(5) בעניינו שלנו, אין הפוליסה פותרת את כל אלה, שכן נדרשת היא (בסעיף 12) אך לתקופת ההתיישנות, ונאמר בה "תקופת התיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח", והדרא קושיה דוכתא (שמשמעה בארמית "הבעיה חזרה למדוכה"- ג'.נ), מהו מקרה הביטוח ולכך השבנו למעלה..".

שלישית, גם לא מצאתי ממש בטענת התובע כי ניתן ללמוד, מן ההיבט הפרשני, מכותרת הנספח "ביטוח נוסף במקרה של נכות עקב תאונה" או מהוראות אחרות בפוליסה כי בהעדר מינוח קונקרטי של המושג "מקרה ביטוח" בתנאים הכלליים, ובזיקה לכותרת הנספח הנ"ל, כי ניתן להסיק שהפרשנות ההולמת שיש ליחס למונח "מקרה ביטוח" לצורך חישוב תקופת ההתיישנות הוא מועד התגבשות הנכות ולא מועד האירוע. עניין זה כאמור נדון והוכרע בפרשת אמיתי וביהמ"ש העליון הגיע למסקנה, כי על אף אי הבהירות בתנאי הפוליסה שם לעניין מועד קרות מקרה הביטוח, עדיין, לאור הרציונל והתכלית של דיני ההתיישנות, בהקשר של תביעות לתגמולי ביטוח, ראשית מרוץ ההתיישנות יחל ממועד התרחשות האירוע.

רביעית, אין רלבנטיות לטעמי לטענת התובע לפיה לא בכדי נוקבת הפוליסה במונח "הודעה" ולא במונח "תביעה" ולהסיק מכך כי הגשת התביעה אינה מוגבלת ל- 3 שנים מיום קרות אירוע התאונה וכי די בהגשת הודעה (ושוב, אין חולק כי בעניינו לא הוגשה ע"י התובע). סע' 2 ז' לפוליסה דנן שכותרתו "תביעה", כולל הוראה לפיה על המבוטח למסור למבטח הודעה על קרות מקרה התאונה חודש ימים ממועד קרות התאונה (סע' 2 ז' 1). כן נקבע כי אם לא תועבר הודעה תוך חודש ימים, לא תהיה המבקשת חייבת בתשלום כלשהו, אלא אם יתברר כי לא התאפשר למבוטח לעשות כן מסיבה סבירה. מבלי להתעלם מכך, שההוראות הנ"ל אינן מגדירות כלל את המונח "מקרה ביטוח" ומהי תקופת ההתיישנות הרלבנטית לגביו אלא מתייחסות לחובת מסירת הודעה ע"י המבוטח, הרי שמנוסח הסעיף' הנ"ל ניתן ללמוד לכאורה כי מועד קרות מקרה הביטוח הוא מועד התאונה, שאלמלא כן, מדוע נדרש המבוטח למסור הודעה למבטח במועד האירוע ולא במועד התגבשות הנכות. כמו כן, דווקא הגבלת תקופת מסירת ההודעה לפרק זמן שלא יאוחר מ- 3 שנים ממועד התאונה, שהינו פרק זמן הקורלטיבי לתקופת ההתיישנות לפי חוק חוזה ביטוח, מלמד, על פניו, שבחלוף תקופה זו, תתיישן התביעה.

חמישית, מבלי להיכנס לדקויות ולאבחנות השונות בין פרשת אמיתי לפסק הדין של בית המשפט השלום בעניין יעקובוב, אציין כי הלכת אמיתי היא המחייבת.

שישית, ער אני לדברי ביהמ"ש העליון בפרשת אמיתי, בבחינת מבט הצופה אל העתיד, בדבר הצורך בשיפור ניסוח תנאי הפוליסה, באופן שתנאיה יהיו נהירים הן למבטח והן למבוטח, לרבות ציון באופן ברור ומפורש של תנאי תחולתה, ובכלל זה המועד המדויק שנקבע כקרות האירוע הביטוחי ממנו נגזר מועד ההתיישנות. ער אני גם לקושי הנובע מפרשנות דעת הרוב בפרשת אמיתי לעניין חישוב תקופת ההתיישנות בתביעת לתגמולי ביטוח עקב תאונה זאת משום שעילת התביעה עלולה להתיישן עוד בטרם התגבש הנזק. בהקשר לקושי זה אפנה להצעת חוק חוזה הביטוח (תיקון- התיישנות ממועד גיבוש הנכות), התשע"ג, ולפיה סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח יתוקן ובסופו יבוא:"ואולם, כשעילת תביעה היא בשל נכות שנגרמה כתוצאה ממקרה ביטוח – תחל תקופת ההתיישנות ממועד גיבוש הנכות". ואולם הדין המצוי הוא אשר יכתיב את ההכרעה.

שביעית, למעלה מן הדרוש אציין כי גם אם היינו מניחים לטובת התובע כי מועד התגבשות נכותו הצמיתה עקב התאונה הוא מועד קרות "מקרה הביטוח" שממנו יש לחשב את תקופת ההתיישנות הסטטוטורית בתביעה לתגמולי ביטוח בהתאם לחוק חוזה ביטוח, הרי שעיון בנספח לכתב התביעה מיום 21.2.12 שכותרתו "הודעה על החלטת ועדה רפואית" מלמד כי ועדה רפואית של המל"ל קבעה ביום 20.2.12 את דרגת הנכות הצמיתה של התובע עקב התאונה נשוא התביעה בשיעור של 10% וזאת רטרואקטיבית החל מיום 21.1.09 (דהיינו, אף בהתעלם מהלכת אמיתי, תביעת התובע הוגשה בחלוף 3 שנים גם מהמועד שבו התגבשה נכותו הצמיתה עקב התאונה, ועל כן התיישנה).



סיכום

מכל הטעמים לעיל נחה דעתי לקבל את טענת ההתיישנות והתאם לכך להורות על דחיית התביעה, וכך אני מורה.
אינני עושה צו להוצאות.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. נכות מוסבת

  2. קטיעת בוהן

  3. קשיון לא נוח

  4. מהו אניזמוס ?

  5. כוויצה כיפופית

  6. נכות צמיתה במוח

  7. עצב אולנרי נכות

  8. נכות חלקית מותאמת

  9. רדיקולופטיה נכות

  10. שינוי תקנות נכות

  11. פרשנות מבחני נכות

  12. אבנים בכליות נכות

  13. ערעור על נכות זמנית

  14. התיישנות ביטוח נכות

  15. נכות מוסבת - ערעור

  16. ארטריטיס רבמטואידית

  17. נכות לפי תקנות חדשות

  18. שחיקה של מפרק סובטלרי

  19. קולונוסקופיה סיכונים

  20. ירידה בתדירות הדיבור

  21. וריקוצלה (דליות האשך)

  22. הרדמה ספינלית סיכונים

  23. נכות בגין שינויים באף

  24. נכות בגין פיברומיאלגיה

  25. ציסטה ארכנואידלית במוח

  26. רדיקולופטיה כרונית C5-C6

  27. ערעור על מועד תחילת נכות

  28. נכות על פי דין - סעיף 6ב

  29. עיוורון עקב היפרדות רשתית

  30. מכה בעין - היפרדות רשתית

  31. 10% נכות בגין כריתת טחול

  32. נכות זעזוע מוח אגף השיקום

  33. נכות עקב ירי כוחות הביטחון

  34. התיישנות תביעת ביטוח נכות

  35. הגבלה ביישור המרפק - בדיקה

  36. נכות אסתטית - השלכה תפקודית

  37. נכות על פי דין או נכות מוסכמת

  38. גובה הפיצוי בגין נכות 5% לצמיתות

  39. התיישנות ממועד קביעת נכות במל''ל

  40. השפעת נכות קוסמטית על כושר ההשתכרות

  41. סדק ללא תזוזה בראש עצם הרדיוס במרפק

  42. ערר לוועדה המחוזית - נכות אורטופדית

  43. פער בין נכות רפואית לבין נכות תפקודית

  44. הפרדות רשתית העין ללא פתולוגיה קודמת

  45. הפחתת מענק נכות בגלל איחור בהגשת תביעה

  46. הקשר בין נכות לבין פגיעה בכושר ההשתכרות

  47. האם אין אונות משפיעה על כושר ההשתכרות ?

  48. נכות רטרואקטיבית מיום ההכרה בנכות זמנית

  49. המל"ל קבע נכות גבוה מהמומחה מטעם בית משפט

  50. תביעה כנגד החלטת פקיד תביעות לדון מחדש בדרגת נכות

  51. מהו "המועד הקובע" בחישוב תחילת מרוץ ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה ?

  52. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון