חברת הביטוח טענה כי לא נגרמה נכות מוחלטת

חברת הביטוח טענה כי לא נגרמה לתובע נכות מוחלטת המדברת על כאיבוד גמור ומוחלט של הרגל, ועל כן זכאי התובע בהתאם לסעיף 1.6 לפוליסה לפיצוי בהתאם לאחוז נכות מתואם שהוא "שווה לאחוז הנכות מהתאונה כשהוא מוכפל בשיעור הנכות המוחלטת שברשימה הנוגע לאותו איבר. בפני תביעה כספית עפ"י חוזה ביטוח ע"ס 29,606 ₪, שהוגשה בסדר דין מהיר. בישיבה שהתקיימה בפני ביום 1.5.13 הסכימו הצדדים כי התובענה תוכרע ללא שמיעת הוכחות אלא לאחר הגשת סיכומים ופסה"ד יהיה מנומק בקצרה. כמו כן, ממילא עפ"י תק' 214טז (ב) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984, על פסה"ד להיות מנומק באופן תמציתי. הצדדים הגישו סיכומיהם. בכתב התביעה טוען התובע בין היתר כדלקמן: כי היה מבוטח בזמנים הרלוונטיים לתובענה ע"י הנתבעת בפוליסת ביטוח הכוללת פיצוי בגין נכות עקב תאונה. כי ביום 13.12.09 נהג ברכב המכונה טאג ותוך כדי ירידה מהרכב, החליקה רגלו והתובע נפל על הקרקע ונחבל. כי בעקבות פגיעותיו קבעה ועדה רפואית של המל"ל כי נותרה לתובע נכות כתוצאה מהתאונה בשיעור של 10% לצמיתות בגין נזק למיניסקוס בצורה קלה. כי פנה אל הנתבעת בדרישה לפיצוי אך הנתבעת הכירה אך ורק בנכות בשיעור של 5%. כי בהתאם להוראות הפוליסה מגיע לו לקבל מהנתבעת 250,000 ₪ העומד היום ע"ס 296,062 ₪ ועל כן הוא זכאי לקבל הסך של 29,606 ₪. כי הנתבעת דחתה תביעתו בחוסר תום לב ועל כן יש לחייב הנתבעת בריבית מיוחדת לפי סע' 28א' לחוק חוזה ביטוח. הנתבעת הגישה כתב הגנה בו היא טוענת בין היתר כדלקמן: כי התביעה אינה מתאימה לסדר דין מהיר. כי בהיעדר חוו"ד רפואית דין התביעה להידחות והתובע מנוע מלטעון כל טענה שברפואה. כי לא נגרמה לתובע נכות מוחלטת המדברת על כאיבוד גמור ומוחלט של הרגל, ועל כן זכאי התובע בהתאם לסעיף 1.6 לפוליסה לפיצוי בהתאם לאחוז נכות מתואם שהוא "שווה לאחוז הנכות מהתאונה כשהוא מוכפל בשיעור הנכות המוחלטת שברשימה הנוגע לאותו איבר". כי עפ"י הנכות שאושרה ע"י מומחה הנתבעת הסכימה לשלם לתובע שווי של 5% אך התובע סירב. כי לא דחתה את התביעה אלא עמדה על זכאותה לשלם סכום אחר מהנדרש. כפי שצוין לעיל, הצדדים הסכימו שלא לנהל הוכחות בתיק אלא סיכמו טענותיהם. התובע בסיכומיו חזר על טיעוניו ומוסיף: כי ועדה רפואית של המל"ל קבעה נכות לצמיתות של 10% ואילו הנתבעת אישרה פיצוי לפי 5% בלבד. כי ביום 10.3.13 ולאחר הגשת התביעה הועברה אליו המחאה ע"ס 14,000 ₪ בגין הסכום שאינו שנוי במחלוקת. כי הנכות אינה מוחלטת וכי מאחר שהברך אינה מוזכרת בסע' 1.4 הרי שסע' 1.5 חל וכי יש להעדיף פרשנות הנוטה לטובתו של המבוטח - התובע. הנתבעת הגישה גם היא את סיכומיה בהם חזרה על טענותיה והוסיפה: כי הכירה ב- 10% הנכות אך לפי הפוליסה הסכימה לשלם עבור שיעור נכות של 5% שהיא שיעור הנכות המתואמת. כי אין מחלוקת שאין המדובר בנכות מוחלטת. כי ברך מהווה חלק בלתי נפרד מהרגל ועל כן זכאי התובע לפיצוי מותאם בהתאם לסע' 1.7 לפוליסה בהתאם לאחוז הנכות המותאם. כי יש להכפיל את אחוז הנכות - 10% - באחוז הנכות שבטבלה - 40% - ועל כן הנכות המתואמת הינה 4% וחרף זאת שילמה לתובע בגין שיעור של 5%. כי על התובע להשיב לנתבעת את ההפרש. הכרעה הצדדים חלוקים על פרשנות הפוליסה כאשר השאלה האם חל סע' 1.5 לפיו יש לקבוע פיצוי על בסיס הנכות כאשר האיבר הנפגע אינו מצוי ברשימה שבסע' 1.4 או לפי נכות מתואמת לפי סע' 1.7. לאחר שעיינתי בכל המסמכים שהוגשו בפני ושקלתי מלוא טענות הצדדים אני סבור כי הדין עם הנתבעת. מקובלת עלי הפרשנות כי הרגל כולה כוללת את הברך שכן מגבלת תנועה בברך מהווה למעשה מגבלת תנועה בכל הרגל ולא ניתן להפריד את הברך כאיבר נפרד. אשר על כן, דין התביעה להתקבל חלקית שכן התובע זכאי לקבלת פיצוי בגין הנכות המתואמת. סכום זה הועבר לידי התובע זה מכבר, אמנם לאחר הגשת התביעה. אמנם הנתבעת הציעה לשלם לתובע את הסכום לפני הגשת התביעה ושלחה לתובע שטרי סילוק, אשר התובע סירב לקבל. מכיוון ששאלת הפרשנות של הפוליסה היתה ראויה והתובע היה זכאי לסרב לחישוב שערכה הנתבעת ולפרשנותה, היה על הנתבעת לשלוח לתובע את סכום הפיצוי שאינו שנוי במחלוקת ולו בדואר רשום וזאת על מנת למנוע מצב בו ייטען כנגדה שביצעה את התשלום לאחר הגשת התביעה. מכל מקום, התביעה מתקבלת בכך שלאחר שהתשלום בשיעור של 5% בוצע, התביעה סולקה בתשלום זה. הנתבעת תשלם לתובע הוצאות מופחתות בנסיבות העניין של 2,500 ₪. אני דוחה טענת הנתבעת לקבלת החזר. על הנתבעת היה להגיש תביעה שכנגד לצורך כך. פוליסהנכותחברת ביטוח