תביעה כנגד החלטת פקיד תביעות לדון מחדש בדרגת נכות

תביעה כנגד החלטת פקיד תביעות לדון מחדש בדרגת נכותו הצמיתה של התובע, לפי סעיף 37 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגע עבודה) תשט"ז-1956. 2. בתצהיר התובע פירט את העובדות הרלבנטיות: א. התובע נפגע ביום 7.7.09 בתאונת עבודה כתוצאה מהרמת משא כבד. ב. ועדה רפואית קבעה לתובע נכות צמיתה בשיעור 20% עבור הגבלה בינונית בתנועות עמוד שדרה מותני. לאחר הפעלת תקנה 15 במלואה, עמד שיעור הנכות על 30%. ג. לאחר כשנה, קיבל התובע הודעה לפיה הוחלט להעמידו לבדיקה מחדש. הזימון מבוסס על מכתבו של רופא המוסד ד"ר אלון מיכאל, בו נאמר: "לתובע נקבעו אחוזי נכות צמיתיים בגין כאבי גב תחתון - 20.6.10 וזאת בגין ת"ע בתאריך 7.7.09. עיינתי בתלונות התובע ובדיקתו הגופנית מה 2.5.10. ב- 25.1.11 - התבקשה פרופ' שוכינה רופאת המוסד ומומחית בתחום השיקום לדון במצבו הרפואי הנוכחי. בהתרשמותה ... הגיעה למסקנה שיתכן וחל שיפור במצבו והמליצה לפתוח לדיון לפי תק' 37. אני מצטרף לדעתה של פרופ' שוכינה שיש לבדוק אותו מחדש בשאלה של הטבה, מצב יציב, או כל ממצא שועדה אורטופדית תמצא בבדיקה". ד. לטענת התובע, רופא המוסד הפעיל את שיקול דעתו באופן שרירותי ובחוסר שיויון ותוך אפליה כלפי מבוטחים אחרים, ללא נימוק ענייני. ה. עוד טען התובע כי מצבו הרפואי לא השתפר וכי עד היום הוא סובל מכאבים עזים בגב, מגבלה בתנועות עמוד השדרה ומכאבים והפחתה בתחושה ברגליים. 3. בישיבת 7.9.13 ביקש ב"כ התובע לקבל את מכתבה של פרופ' שוכינה, שעליה מתבסס ד"ר אלון מיכאל בהחלטתו. ב"כ הנתבע טענה שמדובר במסמך פנימי של המל"ל וכי אין לתובע זכות לעיין במסמך. עוד התברר בדיון כי התובע הגיש בחודש אוגוסט בקשה להיוון הקצבה. 4. בהסכמת הצדדים, התובע לא נחקר והצדדים הגישו סיכומים בכתב. 5. בסיכומי הנתבע, שהוגשו ראשונים, נטען: א. דרך המלך היא מתן קצבאות שיספקו למבוטח מקור מחיה. שעה שהמבוטח מבקש להוון את הקצבה, הנתבע בוחן מספר קריטריונים לרבות הכנסה קבועה ובחינה רפואית. ב. במקרה הנדון אין מדובר בפתיחת תיק על פי תקנה 37 אלא בהתייעצות רפואית במסגרת בקשה להיוון קצבה על פי סעיף 113 לחוק. ג. לנתבע קמה חובה על פי חוק ומבחינה ציבורית, לערוך בדיקה רפואית בטרם קבלת החלטה על היוון קצבה. הבדיקה נעשית הן במישור הכלכלי והן במישור הרפואי, קרי התייצבות מצבו הרפואי של המבוטח באופן שאינו צפוי להשתנות במשך השנים. ד. התובע מסרב לשתף פעולה ומסרב להיבדק שעה שהוא עצמו הגיש בקשה להיוון הקצבה. ה. החלטת מחלקת השיקום בדבר הצורך בהתייעצות רפואית לשם קיום דיון בבקשת התובע להיוון קצבה, היתה סבירה. ו. למל"ל יש חובה לערוך בדיקה בטרם תשלום היוון קצבה שיכול להגיע למיליוני שקלים. ז. מדובר בשיקול דעת של רשות מנהלית ואין בית הדין מתערב בה אלא אם חרגה ממתחם הסבירות, מה שאין כן במקרה הנדון. ח. הלכת בית הדין האזורי בעניין עב"ל 231/99 המל"ל - אברהם הרמן, תומכת בעמדת המל"ל. כך גם פסקי דין נוספים. ט. במסגרת בדיקת בקשת היוון, אין צורך ליישם את הכללים שנקבעו לצורך בדיקה מחדש לפי תקנה 36 ו- 37, דהיינו - אין חובה להציג מסמך בדבר שינוי במצב הרפואי של המבוטח. י. לעניין בקשת התובע לקבל את מכתבה של פרופ' שוכינה, נטען כי מדובר במסמך פנימי שנערך על ידי רופאת המל"ל במסגרת התייעצות רפואית פנימית בין רופאי המל"ל, בבקשת התובע להיוון קצבה. נטען כי בהתאם לסעיף 9(ב)(4) לחוק חופש המידע, אין חובה למסור את המסמך לעיון התובע. 6. אלה טענות התובע בסיכומיו. א. התובע אינו חולק על שיקול הדעת המוקנה למל"ל במסגרת קבלת החלטה על היוון קצבה. ב. סעיף 113 לחוק אינו מאפשר למל"ל להעמיד את התובע לבדיקה מחדש. בדיקה מחדש ניתן לערוך רק לפי תקנה 37 והדרישות המופיעות בה. ג. גם במכתבו של ד"ר אלון מיכאל נכתב שמבוקש להעמיד לבדיקה מחדש מכח תקנה 37. ד. העמדת התובע לבדיקה מחדש לאחר שהגיש בקשה להיוון קצבה, מעמידה מבוטחים במצב שבו יעדיפו שלא להגיש בקשה ובכך ייצאו זכויותיהם מקופחות. ה. במכתבו של ד"ר אלון מיכאל צויין שפרופ' שוכינה סבורה שיתכן וחל שיפור במצבו של המבוטח. המסמך מפרופ' שוכינה לא נמסר לתובע ולכן לא ברור על מה ביססה את קביעתה וממה בדיוק התרשמה. ו. בהיעדר הוכחה להפעלת שיקול דעת לגבי בדיקה מחדש, ובהיעדר המסמך מפרופ' שוכינה, יש לבטל את ההחלטה להעמיד לבדיקה מחדש. ז. ד"ר אלון מיכאל לא הפעיל שיקול דעת עצמאי אלא ציטט מסמך שלא הוגש לתיק ולא נמסר לעיון התובע. במכתבו של ד"ר אלון נמחקו מספר מילים ומחיקתם מעידה על כך שלא עמדו בפניו מסמכים כלשהם המצדיקים העמד התובע לבחינה מחדש. ח. ב"כ התובע מפנה לפסקי דין השוללים את עמדת המל"ל וכן קובעים שמסמך רפואי בדבר העמדה לבדיקה מחדש, אינו בגדר מסמך פנימי ויש חובה לגלותו. 7. לאחר עיון בטענות הצדדים, להלן פסק הדין. 8. התובע הגיש בחודש אוגוסט 2010 בקשה להיוון קצבה לאחר שנקבעו לו 20% לצמיתות ובעקבות הפעלת תקנה 15 - 30% נכות לצמיתות. 9. על פי סעיף 113 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) תשנ"ה-1995, רשאי המוסד להוון את הגמלה, לבקשת המבוטח. תקנה 11 לתקנות הביטוח הלאומי (היוון) תשל"ח, 1978 קובעת כי ההיוון יכול להיות לגבי הקצבה כולה או חלק ממנה וכן כל אורך החיים או תקופה מוגבלת. 10. לצורך בחינת שאלת ההיוון, על המל"ל לבחון האם יש למבוטח הכנסה קבועה המספיקה לפרנסתו או סיכוי מבוסס להכנסה כאמור. ההיוון נתון לשיקול דעתו של המל"ל. 11. לפני קבלת החלטה על היוון גמלה, המל"ל מקיים התייעצות רפואית על מנת לוודא שלא צפוי שינוי בדרגת נכותו של התובע, לטוב או לרע. בעניין זה, בהחלט לגיטימי לבחון את התיק הרפואי של המבוטח ואף לערוך למבוטח בדיקה רפואית. התובע אינו חולק על כך. התובע מאשר כי למל"ל זכות לבדוק אותו מבחינה רפואית וכי עליו להתייצב לבדיקה שכזו. 13. הדברים נקבעו להלכה בפסיקת בית הדין הארצי בעניין עב"ל (ארצי) 231/99 המוסד לביטוח לאומי - אברהם הרמן (מיום 3.7.03), שם נקבע כי במסגרת בקשה להיוון גמלה, המל"ל רשאי להעמיד את המבוטח לבדיקה מחדש לפי סעיף 37 לחוק ועל המבוטח לעמוד לבדיקה זו. 12. אלא מאי, במקרה הנדון, זימון התובע לבדיקה מחדש נעשה במנותק מבקשתו להיוון. עיון במסמך מיום 1.5.11 של ד"ר אלון מיכאל מעלה כי מדובר במסמך "בקשה לדיון מחדש" המתבסס - כך לדברי ד"ר אלון מיכאל, על תקנה 37. במסמך אין ולו אזכור אחד של בקשת התובע להיוון גמלה ושל בדיקה במסגרת בקשה שכזו. הבקשה להיוון גימלה הוגשה בחודש אוגוסט 2010 והמסמך נשלח כמעט שנה לאחר מכן, בחודש מאי 2011. יתר על כן. תקנה 113 מחייבת בדיקת המבוטח על מנת לבחון האם צפוי שינוי בדרגת הנכות לטוב או לרע. דהיינו בחינה מתוך נקודת מצב אובייקטיבית, של נכות קבועה וצמיתה ושל בקשה להיוון הגמלה. במקרה הנדון, העילה לבדיקה מחדש של התובע היתה "שיתכן וחל שיפור במצבו". דהיינו - הבקשה מבוססת על תקנה 37 - בדיקת המבוטח מחדש עקב שינוי לטובה במצבו הרפואי, במנותק מבקשתו להיוון. 14. מכתב הפניה לתובע נוסח כבקשה לבדיקה מחדש מכח סעיף 37, תוך ציון הנחה כי חל שיפור במצבו של המבוטח. כאשר קיימת הנחה שכזו, בהתאם להלכות בית הדין הארצי, על הנתבע להציג תיעוד רפואי התומך בסברה זו. ראו לעניין זה דב"ע מג/0-98 שליבו עובדיה - המל"ל. 15. באשר למכתבה של פרופ' שוכינה, בשים לב לקביעתנו בפסק דין זה, הרי שמסמך זה הוא מסמך מהותי שכן הוא המסמך היחיד (ככל הנראה) המפרט את הנימוקים מדוע, לדעת רופאי המל"ל, חל שיפור במצבו הרפואי של התובע. בהיעדר מסמך זה, יש לקבוע כבר עתה כי אין די בדברים שכתב ד"ר אלון מיכאל כדי להצדיק בדיקה מחדש של התובע בכח תקנה 37. 16. נוכח כל האמור, מסקנתנו היא כי יש להורות על ביטול המכתב מיום 11.5.11, שכן מסמך זה הינו בקשה לבדיקה מחדש מחמת סברה שחל שיפור במצב המבוטח, בהתאם לתקנה 37, ללא תימוכין רפואיים כלשהם. 17. על מנת להמשיך את הבדיקה בעניין בקשתו של התובע להיוון, רשאי המל"ל להזמינו לבדיקה מחדש לפי סעיף 37. ככל שהבדיקה תעשה על יסוד הנחה מקדמית כי חל שיפור במצבו של התובע, על המל"ל לפעול בהתאם להלכה הפסוקה ולתמוך את פנייתו בתימוכין רפואיים. ככל שהבדיקה תעשה מנקודת מבט אובייקטיבית - בדיקה של מצבו הרפואי העדכני של התובע, ללא הנחות מקדמיות, הרי שעל התובע לעמוד לבדיקה כתנאי לדיון בבקשתו להיוון. 18. סוף דבר, התביעה מתקבלת כמפורט לעיל. הנתבע ישלם לתובע הוצאות שכ"ט עו"ד בסך 2,000 ₪. נכות