התובעת עותרת להכיר בה כמי שנפגעה - לפי תורת המיקרוטראומה או מחלת מקצוע - בתאונת עבודה כמשמעה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשמ"ה - 1995 (להלן - החוק) אשר גרמה נזק לכפות ידיה. בדיון מיום 9.2.11 הוסכמה התשתית העובדתית להלן: "א. התובעת ילידת שנת 1959. ב. התובעת החלה לעבוד בשנת 1983 בבית החולים מאיר כטכנאית רנטגן במכון הרנטגן. ג. בשנה-שנתיים הראשונות, התובעת עבדה במקביל גם במכון האולטרסאונד וביצעה שם כ-2 משמרות בשבוע. ד. לאחר מכן, עבודתה העיקרית של התובעת היתה במכון האולטרסאונד. כאשר פעם בשבוע לערך ביצעה תורנויות במכון הרנטגן. ה. החל משנת 1994 - התובעת הושמה כאחראית על מכון האולטרסאונד וביצעה אחת לשבועיים לערך תורנות במכון הרנטגן. ו. במסגרת העבודה באולטרסאונד התובעת, שידה הדומיננטית היא יד ימין, מחזיקה במטמר ביד ימין ומבצעת את הבדיקות, וביד שמאל לוחץ על שפופרות הג'ל, ומקלידה על מקלדת המכשיר את הנתונים. מעת לעת, התובעת גם מכניסה נבדקים על כסאות גלגלים ועל מיטות ולשם כך היא נעזרת בשתי ידיה. ז. התובעת עבדה 5 ימים בשבוע, כל משמרת כ-8 שעות, ובנוסף ביצעה תורניות של 24 שעות בחלק מהתקופות 3 פעמים בחודש ובשנים האחרונות פעמיים בחודש. ח. בינואר 2008 החלה התובעת לחוש כאבים ביד שמאל ובהמשך הכאבים היו בשתי הידיים." בהחלטה מיום 16.2.11 מונה ד"ר דוד אנג'ל כיועץ רפואי לבית הדין (להלן - המומחה). חוות דעתו של המומחה ניתנה ביום 2.3.11. להלן השאלות שהופנו למומחה ותשובותיו: 1. מה הפגימה הרפואית ממנה סבלה התובעת בידיה (להלן - הפגימה הרפואית)? "המחלה שאובחנה בשתי כפות הידיים הינה מחלת "דה קרוין" (כאב ושינויים דלקתיים במעטפת הגידים המיישרים של האגודלים)." 2. האם ניתן לומר כי הפגימה הרפואית נובעת מסידרה של פגיעות זעירות כאשר כל אחת מהפגיעות ניתנת לאיתור בזמן מסויים וכאשר התוצאה של כל פגיעה זעירה הינה בלתי הפיכה, כך שבצירופן הופיעה אצל התובעת הפגימה הרפואית (מיקרוטראומה) או שמא מדובר בהליך תחלואתי מתמשך? "להערכתי תרומת עבודתה כפי שתוארה הינה פחות בהרבה מהשפעת גורמים תחלואיים טבעיים. החזקת המטמר אינה מאמצת את הגידים המיישרים ואינה גורמת נזקים בלתי הפיכים לאיזור הגידים. גם הפעולות המתוארות האחרות (כולל הכנסת כסאות גלגלים ומיטות, לחץ על שפורפרת הג'ל או הזזת קסטות הרנטגן), אינן גורמות נזקים בלתי הפיכים במידה שתצדיק הכרה בתרומתם." 3. אם התשובה לשאלה ב' היא כי המדובר בסדרת פגיעות (מיקרוטראומה), האם קיים קשר סיבתי בין הפגימה הרפואית לבין תנאי עבודתה של התובעת במכון האולטרסאונד המפורטים בסעיף 3 דלעיל? " 4. אם התשובה לשאלה ג' היא שקיים קשר סיבתי, אנא נסה להעריך את מידת ההשפעה (באחוזים) של תנאי העבודה במכון האולטרסאונד על גרימת הפגימה הרפואית לעומת גורמים אחרים שפעלו, אם פעלו. "לא ניתן לכמת באחוזים. אבל ניתן בהחלט להגיד שהשפעת העבודה פחותה בהרבה מהשפעת הליך תחלואי טבעי ושכיח למדי. ביום 19.7.11 הועברו למומחה שאלות הבהרה, עליהן השיב המומחה ביום 31.7.11. להלן שאלת ההבהרה והתשובות: 1. האחיזה במטמר נעשית בדרך של אחיזת "צביטה" תוך הפעלת לחץ על המטמר לשם קבלת תמונה אופטימלית. כל בדיקה נמשכת כ- 20 דקות והבדיקות נמשכות במשך יום עבודה שלם. בנוסף, הפתיחה והסגירה של קסטות הצילום נעשית עם שני האגודלים.האם יש בעובדות אלה כדי לשנות מחוות דעתך מיום 2.3.11? "מחלת "דה קרוין" מערבת את הגידים המיישרים של האגודל. החזקת המטמר והפעלת לחץ עליו מאמצת את הגידים המכופפים של האצבעות. גם בפתיחת וסגירת קסטות הצילום אין גרימת נזקים באזור תעלות הגידים המיישרים". 2. האם מחלתה של התובעת תואמת את פריט 26 בחלק א' של התוספת השניה לחוק? "כמו במיקרוטראומה גם כאן השאלה היא מידתית וכמותית. סעיף 26 מדבר על תנועות חוזרות ונשנות וכתוצאה מהן דלקת במעטפת גידים. במחלת "דה קרוין" יש דלקת במעטפה הגידים אולם בעבודה המתוארת כאן אין נזקים במידה שתצדיק הכרה בתרומתה או הכרה כמחלת מקצוע". 3. האם פעולה מאומצת של האגודל, במיוחד כשהיא משולבת עם תנועה צידית של שורש כף היד, יכולה להמשיך ולגרום לדלקת ולהנציח את המחלה? "פעולה של ישור מאומץ וחוזר של האגודל יכול לתרום להתפתחות מחלת "דה קרוין" והמלצתי על הכרה כזו בחוות דעת שונות. העבודה כאן לא תרמה תרומה ממשית להיפתחות המחלה". 4. האם מחלת דה קרווין מופיעה כתוצאה מגירוי יתר של הגידים? "כן. המחלה יכולה להיגרם ממאמץ יתר של הגידים המיישרים של האגודל". 5. האם התסמינים של מחלת דה קרווין מחמירים בתנועות שדורשות אחיזה עם אגרוף קמוץ ו/או אחיזת "צביטה"? "החזקת אגרוף קמוץ ואחיזת צביטה מערבים ומאמצים את הגידים המכופפים של האצבעות ואלה לא הגידים המעורבים במחלה הנידונה כאן." לבקשת התובעת הועברה למומחה, בהחלטה מיום 24.10.11, שאלת הבהרה נוספת (סבב שני של שאלות הבהרה). להלן שאלת ההבהרה הנוספת ותשובת המומחה מיום 8.11.11: 1. בתשובה ב' לחוות דעתך מיום 31.7.11 התייחסת לכך שהעבודה המתוארת אין בה נזקים במידה שתצדיק הכרה בתרומתה או הכרה כמחלת מקצוע. בתשובה ג' לחוות הדעת הנ"ל התייחסת להעדר 'תרומה ממשית'. אנא הסבר מהי המידה שכן מצדיקה הכרה כאמור או למה תחשב 'תרומה ממשית', וכן נסה להעריך באחוזים את מידת ההשפעה של תנאי העבודה של התובעת על מחלתה. "הניסוח המקובל בשאלות ובפסיקה בחוות דעת שדנות במיקרוטראומה הוא "האם השפעת העבודה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים". השפעת העבודה כאן הינה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים. כתבתי כי לא ניתן לכמת אחוזים. השפעת העבודה זניחה. אם אני נדרש לציין מספר הייתי מעריך שהשפעת העבודה היא בתחום שבין 0 ל 1%. " בקשת התובעת למינוי מומחה רפואי אחר, נדחתה בהחלטה מיום 19.1.12, כמפורט להלן: "לאחר עיון בבקשת התובעת למינוי מומחה אחר, בתגובת הנתבע ובחוות הדעת, אני סבור כי דין הבקשה להידחות ואלה טעמיי בתמצית: ביסוד הבקשה עומדת הטענה לפיה המומחה דוגל באסכולה רפואית המנוגדת לאסכולה הרפואית הרווחת ביחס למחלתה של התובעת. אלא, שבכל הכבוד, לא מצאתי כיצד ניתן לבסס טענה שכזו. שכן, עיון בחוות הדעת מעלה כי המומחה אינו שוללת אפשרות לקשר סיבתי בין "אחיזת צביטה" ו/או אגרוף קמוץ לבין מחלתה של התובעת, שהרי המומחה קבע כי השפעת תנאי העבודה פחותה בהרבה אלא שלטעמו, הכל ענין של מידה, ובמקרה זה הפעולות המתוארות אינן מבססות לפי דעתו קשר סיבתי של מיקרוטראומה. ..." בקשת רשות ערעור שהגישה התובעת לבית הדין הארצי על ההחלטה מיום 19.1.12 נדחתה ביום 27.2.12 (בר"ע 58500-01-12; השופטת ורדה וירט-ליבנה). אחר כל זאת, שבה התובעת וביקשה להעביר למומחה שאלות הבהרה נוספות - שניות במספר (סבב שלישי). בהעדר התנגדות של הנתבע לחלק מהשאלות הועברו למומחה, בהחלטה מיום 14.6.12, שאלות הבהרה נוספות. המומחה השיב על שאלות אלה ביום 3.7.12. להלן שאלות ההבהרה הנוספות 2 ותשובות המומחה: 1. האם הנך מסכים עם הקביעה של האיגוד הישראלי לכירורגית כף היד לעניין המחלה "ש דה קרווין:"... הכאב מחמיר בתנעות שדורשות אחיזה עם אגרוף קמוץ""הכאב יכול להופיע ... ומחמיר במיוחד בזמן אחיזה חזקה או בתנועות סיבוביות של שורש כף היד." "אני מסכים לאמירה המצוטטת בשאלה. עם זאת אין באמירה זו שום סתירה לתשובותי בחוות הדעת. האמירה המצוטטת מתייחסת לסימפטומים של מחלת דה-קרוין לאחר שהיא כבר קרתה. כאשר כבר יש מחלת דה-קרוין יש כאב באחיזה עם סגירת אגרוף או בתנועות סיבוביות של שורש היד. בהחלט אפשרי שהמחלה לאחר שקרתה הכאיבה לתובעת בזמן עבודתה. אין כאן אבל שום אמירה שאחיזה כזו גרמה למחלה. בהמשך אותו פרסום (בקטע שלא צוטט בשאלה) נכתב כי גירוי מקומי של הגידים גורם למחלה. מדובר כאמור בגיד מיישר ומפסק של האגודל ואלה לא גידים שמאומצים בעבודתה של התובעת. 2. האם הנך מסכים עם הקביעה של האיגוד האמריקאי לכירורגית כף היד (ASSH) לעניין המחלה ע"ש דה קרווין: The inflammation causes the compartment (a tunnel or a sheath) around the tendon to swell and enlarge making thumb and wrist movement painful. Making a fist, grasping or holding objects - often infants - are common painful movements with deQuervain's tendonitis""The cause of deQuervain's tendonitis is an irritation of the tendons at the base of the thumb, usually caused by taking op a new, repetitive activity" "גם הציטוט ממסמך של האיגוד האורתופדי אינו בסתירה לתשובותי. הגידים בבסיס האגודל עליהם מדובר אינם גידים שנמצאים במאמץ בעבודתה של התובעת, ולא נגרמים לגידים אלה נזקים זעירים. לא כל עבודה עם תנועות חוזרות תגרום "כבמטה קסם" להכרה בכל מחלה באזור. לשם כך נחוץ שבתנועות החוזרות יגרמו נזקים בלתי הפיכים שגורמים בהדרגה למחלה." 3. האם עבודתה של התובעת הכרוכה בתפיסת חפצים ואבדוקציה מרובה גורמת לגירויקבוצה מיישרת ראשונה דו צדדית? המומחה לא השיב על שאלה 3 בשאלות ההבהרה בסבב השלישי, ולפיכך ניתנה החלטה המפנה שאלה זו בשנית למומחה ומוסיפה שאלת הבהרה נוספת. להלן השאלות (סבב רביעי) בהחלטה מיום 24.9.12 ותשובות המומחה מיום 30.10.12: 1. האם עבודתה של התובעת הכרוכה בתפיסת חפצים ואבדוקציה מרובה גורמת לגירוי קבוצה מיישרת ראשונה דו צדדית? "עבודתה הכרוכה בתפיסת חפצים אינה גורמת לנזקים בלתי הפיכים שיגרמו למחלת דה-קרוין. הגידים בקבוצה המיישרת הראשונה אינם גידים שנמצאים במאמץ בעבודתה של התובעת כולל בתפיסת חפצים והמטמר ובאבדוקציה." 2. כתשובה לשאלה א' כתב המומחה: "כאשר יש מחלה דה קרוין יש כאב באחיזה עם סגירת אגרוף קמוץ או תנועות סיבוביות של שורש היד. בהחלט אפשרי שהמחלה לאחר שקרתה הכאיבה לתובעת בזמן עבודתה...". האם לאור קביעתך לעיל ולאור תנאי עבודתה של התובעת אשר פורטו בהחלטת בית הדין מיום 16.2.2011 ניתן לומר כי העובדה שהמחלה מכאיבה לתובעת בזמן עבודתה מלמדת על כך שמצבה הרפואי של התובעת הוחמר עקב תנאי עבודתה? "בהחלט שלא. העובדה שלאחר שמחלה התפתחה הורגשו כאבים בזמן העבודה אינה קושרת קשר סיבתי של גרימה בין העבודה למחלה. מצבה של התובעת לא נגרם מעבודתה ואף לא הוחמר בה. לשם דוגמא: רופא, עו"ד או פקיד בנק שסובל מכאב גב תחתון ירגיש כאב בזמן הזזת הגב או הפעלתו גם בזמן עבודה שלא כרוכה בתנועות קיצוניות או הרמת משאות כבדים. הרגשת כאב בזמן העבודה אינה אומרת שעבודה גרמה למחלה". בקשה נוספת של התובעת למינוי מומחה רפואי אחר נדחתה בהחלטה מיום 5.1.13, כמפורט להלן: "לאחר עיון בבקשת התובעת למינוי מומחה אחר ובתשובת הנתבע, אני סבור כי דין הבקשה להידחות. לא מצאתי בבקשה כל נימוק המצדיק מינוי מומחה אחר. לא מצאתי כי המומחה דוגל באסכולה שונה, או כי הוא דוגל בדיעה שלא מכירה בהחמרה. מצאתי כי המומחה השיב במנומק לכל שאלות ההבהרה שהועברו לעיונו ובהן הסביר את עמדתו באשר להשלכות עבודתה של התובעת על קרות המחלה. ...." בקשה נוספת של התובעת להעביר למומחה שאלות הבהרה נוספות נדחתה בהחלטה מיום 20.2.13, כמפורט להלן: "לאחר עיון בבקשת התובעת ובתגובת הנתבע אני סבור כי דין הבקשה להידחות. למומחה הועברו 4 סבבים של שאלות. שתי בקשות למינוי מומחה אשר נדחו, וכך גם בר"ע על אחת ההחלטות. ככל שהתובעת סברה כי נפלה טעות בהחלטה מיום 18/07/11 היה עליה לפעול בהתאם. ...." לאחר ששקלנו את האמור בחוות הדעת ואת סיכומי הצדדים, הגענו לכלל מסקנה כי דין התביעה להדחות, ואלה טעמינו בתמצית: המומחה קבע כי תנאי עבודתה של התובעת השפיעו השפעה זניחה על קרות מחלתה, זאת משתנאי העבודה אימצו את הגידים המכופפים של האגודל, בשונה מאימוץ הגידים המיישרים שהוא זה אשר יגרום למחלתה של התובעת. המומחה לא שלל כל קשר סיבתי בין העבודה לבין המחלה, אך הסביר כי התרומה זניחה עד כדי אחוז בודד. בנסיבות אלה, משלא הוכח כי העבודה תרמה השפעה משמעותית לקרות המחלה, הרי שלא ניתן להכיר במחלת התובעת כבמחלת מקצוע וגם לא כבפגיעה בעבודה לפי חלופת המיקרו טראומה. לא מצאנו כל הצדקה או טעם שלא לקבל את חוות הדעת של המומחה. שלא כנטען על ידי התובעת בסיכומיה, המומחה אינו נדרש לתמוך את מסקנותיו בהפניות למאמרים או לספרות מקצועית. והמומחה גם אינו צריך להצביע על הרקע להתפתחות המחלה. ודאי משהתובעת מטעמה לא המציאה כל חוות דעת רפואית שממנה עולה כי קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודתה לבין מחלתה. שלא כנטען על ידי התובעת, לא מצאנו כי המומחה דוגל באסכולה מסויימת. למעשה, כל לא הוכחו קיומן של אסכולות. המומחה הופנה לקביעות של האיגוד הישראלי לכירורגיית כף יד ולמקבילו האמריקאי. המומחה התייחס לקביעות אלה והסביר מדוע אין בהן כדי לסתור את מסקנותיו. סוף דבר - התביעה נדחית. בנסיבות הענין אין צו להוצאות. על פסק הדין ניתן לערער בזכות בפני בית הדין הארצי לעבודה בירושלים. הודעת ערעור יש להגיש לבית הדין הארצי תוך 30 ימים ממועד קבלת פסק הדין.מחלת מקצוערפואה